Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI – 2021 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM DƯƠNG CHÂU Phản biện 1: PGS.TS Trương Uyên Thái Phản biện 2: PGS.TS Ngơ Duy Thìn Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Tài Sơn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN Tạ Anh Tuấn, Phạm Dương Châu (2020) Đặc điểm lâm sàng X-quang bệnh nhân khe hở cung hàm có định ghép xương ổ tự thân Tạp chí Y học Việt Nam, tập 495, Tháng 10, số 2, tr 1-3 Tạ Anh Tuấn, Phạm Dương Châu (2021) Đánh giá kết điều trị ghép xương hai nhóm có khơng sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Tạp chí Y học Việt Nam, tập 498, Tháng 1, số 1, tr 47-51 A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vịm miệng (KHM-VM) dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp Việt Nam giới Ở Việt Nam, tỷ lệ vào khoảng 1/1000 - 2/1000 KHM – VM cần điều trị toàn diện, tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình kéo dài suốt 20 năm đầu đời Khi mắc phải di tật bẩm sinh KHM-VM, người bệnh có biến đổi giải phẫu môi, mũi, cung hàm vòm miệng Những thay đổi ảnh hưởng tới việc hình thành mọc hàm vùng khe hở, dẫn đến thiếu lạc chỗ nằm vị trí khe hở Ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm, làm xương hàm liền thành khối thống phía trước, đóng đường rị mũi miệng Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng chế phẩm tách từ tiểu cầu kỹ thuật quay li tâm từ máu tồn phần lấy từ người bệnh Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Chính tơi thực nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân khe hở cung hàm có định ghép xương ổ tự thân Bệnh viện RHM TW HN Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019 Đánh giá kết điều trị hai nhóm có không sử dụng huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng ứng dụng ghép xương cung hàm cho thấy mức độ tiêu xương ghép trình lành thương giảm, khối lượng xương đạt đáp ứng kỳ vọng nhà phẫu thuật có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI 1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân khe hở cung hàm nhằm mục đích có nhìn tồn cảnh tình trạng bệnh đưa định ghép xương ổ cho bệnh nhân Nghiên cứu can thiệp có đối chứng kết điều trị hai nhóm có khơng sử dụng huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng Đây nghiên cứu Việt Nam có sử dụng phối hợp yếu tố tăng trưởng điều trị ghép xương ổ cho bệnh nhân CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương I: Tổng quan vấn đề nghiên cứu, 33 trang; Chương II: Đối tượng phương pháp nghiên cứu, 28 trang; Chương III: Kết nghiên cứu, 29 trang; Chương IV: Bàn luận, 31 trang Luận án có 45 bảng, 08 biểu đồ, 37 hình ảnh, 123 tài liệu tham khảo (09 tiếng Việt, 114 tiếng Anh) B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng 1.1.1 Vòm miệng Vòm miệng (VM) gồm hai phần: vòm miệng cứng vòm miệng mềm 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu cần ý xương ổ hàm 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu Xương ổ hàm tạo thành bờ xương hàm trên, tạo nên cung hàm 1.1.2.2 Cấu trúc giải phẫu khe hở cung hàm Khi xuất khe hở cung hàm có gián đoạn cấu trúc xương biểu mô lợi che phủ Từ dẫn tới thay đổi cách xếp cung hàm gây nên bất thường vị trí số lượng mầm vĩnh viễn vùng khe hở 1.2 Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM 1.2.1 Các sai lệch hình thái Trong sai lệch hình thái trên, thường gặp sai lệch hình thái xương hàm Ngun nhân phẫu thuật đóng khe hở mơi – vòm miệng tiến hành giai đoạn đầu đời thường ảnh hưởng đến phát triển xương hàm 1.2.2 Rối loạn răng, mọc khớp cắn 1.2.2.1 Rối loạn răng, mọc Các bất thường răng: Khơng có răng, răng, núm phu răng, mọc kẹt, thân kéo dài, tật nhỏ, tuỷ hoá đá, gập khúc, thiểu sản men răng, chân ngắn, thừa răng, mọc sai vị trí 1.2.2.2 Rối loạn khớp cắn Sự phát triển XHT theo chiều trước – sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III bệnh nhân KHM - VM toàn chiếm tỷ lệ cao 1.2.2.3 Lỗ thông mũi miệng (Oro-nasal fisula) Lỗ thông mũi miệng (ONF) biến chứng hay gặp phối hợp với phẫu thuật đóng khe hở mơi vịm miệng Tỷ lệ lỗ thông mũi miệng khoảng 4-35% chí cịn Hai triệu chứng chủ yếu lỗ thông mũi miệng viêm mũi phát âm, chủ yếu giọng mũi 1.3 Cơ chế tái tạo xương lành thương 1.3.1 Cơ chế tái tạo xương Sự tái tạo xương diễn thơng qua q trình riêng biệt: tạo xương, biệt hố tế bào sinh xương, tạo xương có hướng dẫn 1.3.2 Sinh lý lành thương mảnh ghép Qua nhiều năm nghiên cứu thấy phản ứng viêm xuất sau có tác động gây tổn thương đóng vai trị sống cịn với q trình lành thương mảnh ghép 1.3.3 Sinh lý tạo xương mảnh ghép Q trình diễn tiến mơ ghép xương tự thân chia làm bốn giai đoạn: giai đoạn sớm mô ghép, giai đoạn tăng sinh, giai đoạn lành thương, giai đoạn muộn mô ghép 1.4 Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng 1.4.1 Khái niệm Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng chế phẩm chiết xuất từ máu toàn phần Chế phẩm bao gồm lượng huyết tương nhỏ có độ tập trung nhiều yếu tố tăng trưởng giải phóng từ tiểu cầu Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng viết tắt PRP (Platelet – Rich Plasma) 1.4.2 Độ tập trung tiểu cầu huyết tương Số lượng tiểu cầu bình thường 150.000-400.000 tiểu cầu/mm³ máu Theo nghiên cứu Robert E Marx cộng (1998): máu toàn phần lượng tiểu cầu trung bình là: 232.000/mm3, cịn huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng là: 785.000/mm3 1.4.3 Các yếu tố sinh học huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng Giuseppe Intini nghiên cứu đưa bảng phân loại yếu tố tăng trưởng giải phóng từ tiểu cầu vào năm 2009 1.5 Vật liệu ghép Các dạng vật liệu ghép: - Xương tự thân - Xương ghép đồng loại - Xương ghép dị loại - Ceramics (Hydroxyapatite, TCP, Calcium sulphate) - Có yếu tố tăng trưởng (DBM, PRP, BMP’s) 1.6 Sự tiêu xương SPT ghép xương KHCH Vào năm 1997, Kindelan cộng đưa cách đánh giá mức độ tiêu xương kết thành công sau phẫu thuật, phương pháp ông hầu hết nghiên cứu sau áp dụng Dựa vào phần trăm thay đổi chiều cao xương vùng ghép theo thời gian, đưa thang điểm gồm mức độ sau: - Độ I: Tiêu xương từ - 25% -Độ II: Tiêu xương từ 25 - 50% -Độ III: Tiêu xương từ 50 - 75% -Độ IV: Tiêu xương từ 75 - 100% 1.7 Thời điểm ghép xương Với lý lẽ, phát triển xương hàm theo chiều đứng dọc chiều ngang phần lớn hoàn thành trẻ tuổi, cịn sau XHT phát triển theo chiều đứng nhờ thêm vào xương ổ Cùng với lý tuổi mọc răng cửa bên thường vào lúc trẻ đến tuổi, thời điểm trẻ đến 11 tuổi chân nanh vĩnh viễn hình thành dài khoảng 1/4 đến 1/2 so với lúc hồn thiện, tuổi mọc nanh vào lúc trẻ 11 đến 12 tuổi nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xương ổ sau thời kỳ hỗn hợp trẻ lớn từ đến 12 tuổi Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân phẫu thuật tạo hình khe hở mơi vịm miệng tồn bên, đến khám Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Răng Hàm Mặt - Trung ương Hà Nội, có định phẫu thuật ghép xương khe hở cung hàm Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Có khe hở cung hàm bên chưa phẫu thuật, phẫu thuật thiếu xương - Với bệnh nhân 18 tuổi: thân bệnh nhân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu Trường hợp bệnh nhân 18 tuổi: Cha mẹ người giám hộ bệnh nhân đồng ý cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có viêm nhiễm chỗ khe hở cung hàm - Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật - Những bệnh nhân có bệnh tồn thân chưa đủ điều kiện phẫu thuật 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng năm 2014, đến tháng 09 năm 2019 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà nội Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội 2.3 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu  Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân có khe hở hịm miệng tồn bên đến khám, chẩn đốn có định ghép xương tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà nội Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu  Mẫu nghiên cứu: Chọn toàn bệnh nhân có khe hở hịm miệng tồn bên tác giả nghiên cứu trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán tiến hành phẫu thuật ghép xương tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà nội Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình 10 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Một số đặc điểm chung Tỉ lệ nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu Ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 8-12 chiếm 48,72%; độ tuổi 12 chiếm 51,28% Ở nhóm đối chứng tỉ lệ độ tuổi từ 8-12 12 54,29% 45,71% 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn Khớp cắn Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%) Tổng n (%) Loại I 12 (30,77) 10 (28,57) 22 (29,73) Loại II (17,95) (25,71) 16 (21,62) Loại III 20 (51,28) 16 (45,72) 36 (48,65) Tổng 39 (100) 35 (100) 74 (100) P 0,72* Dễ nhận thấy nhóm đối tượng khớp cắn hạng III chiếm phần lớn 51,28% nhóm can thiệp 48,65% nhóm đối chứng Khớp cắn hạng I hai nhóm can thiệp đối chứng chiếm tỉ lệ là: 30,7% 28,57% Khớp cắn hạng II chiếm tỉ lệ nhóm với tỉ lệ 17,95% 25,71% 11 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm Khe hở cung hàm Trái Phải Tổng Nhóm can Nhóm đối thiệp chứng n n (%) (%) 16 16 32 (41,03) (45,71) (43,24) 23 19 42 (58,97) (54,29) (56,76) 39 35 74 (100) (100) (100) Tổng n P (%) 0,68* Ở nhóm, khe hở bên phải chiếm phần lớn với tỉ lệ 58,97% 54,29% Khe hở bên trái chiếm tỉ lệ 41,03% 45,71% 12 Bảng 3.3.: Đặc điểm lâm sàng lỗ thơng mũi miệng Lỗ thơng mũi miệng Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%) Tổng n (%) Có (12,82) (14,29) 10 (13,51) Khơng 34 (87,18) 30 (85,71) 64 (86,49) Tổng 39 (100) 35 (100) 74 (100) P 0,56* Tỉ lệ khe hở cung hàm có lỗ thơng mũi miệng nhóm can thiệp 12,82% nhóm đối chứng 14,29% Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng nanh trước phẫu thuật Lâm sàng nanh Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%) Tổng n (%) Đủ R3 19 (48,72) 20 (57,14) 39 (52,7) Khơng có R3 (23,07) (20) 16 (21,62) Mầm R3 11 (28,21) (22,86) 19 (25,68) Tổng 39 (100) 35 (100) 74 (100) P 0,75* 13 Ở nhóm can thiệp tỉ lệ khơng có R3 chiếm 23,07%, có mầm R3 chiếm 28,21% mọc đủ chiếm 48,72% Các tỉ lệ tương ứng nhóm đối chứng là: 20%, 22,86% 52,7% 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 15 10 12,59 12,39 8,61 8,46 Nhóm can thiệp Chiều dài Nhóm đối chứng Chiều rộng Biểu đồ 3.1: So sánh kích thước khe hở cung hàm nhóm nghiên cứu Trung bình chiều dài khe hở cung hàm nhóm can thiệp 12,59mm nhóm đối chứng 12,39mm Trung bình chiều rộng khe hở cung hàm nhóm can thiệp 8,61mm nhóm đối chứng 8,46mm 14 3.2 Đánh giá kết điều trị SPT 3.2.1 Đánh giá kết lâm sàng SPT Bảng 3.5: Lâm sàng mọc nanh sau phẫu thuật Đặc điểm chung Nhóm can thiệp n (%) Đã mọc n p-value (%) 1(12,5) 10(90,9) 7(87,5) Tổng 11(100) 8(100) Đã mọc 6(54,55) 4(50) 5(45,45) 4(50) Tổng 11(100) 8(100) Đã mọc 7(63,64) 5(62,5) Chưa mọc 4(36,36) 3(37,5) Tổng 11(100) 8(100) Sau tháng Chưa mọc tháng chứng 1(9,1) Sau tháng Chưa mọc Sau 12 Nhóm đối 0,68* 0,61* 0,66* Tại thời điểm tháng nhóm can thiệp nhóm đối chứng có bệnh nhân mọc ngầm chiếm tỉ lệ 9,1% 12,5% Ở tháng thứ tháng 12, tỉ lệ mọc ngầm nhóm can thiệp lớn nhóm đối chứng 54,55%, 63,64% so với 50%, 62,5% 15 3.2.2 Đánh giá kết cận lâm sàng Bảng 3.6: So sánh chiều dài xương ghép SPT NCT NĐC Chiều dài xương ghép Độ dài khe hở Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm CT M ± sd (mm) p-value Nhóm ĐC M ± sd (mm) p-value 12,59 ± 1,25 - 12,39 ± 1,29 - 14,54 ± 1,28 P0-3