Đặc điểm lao phổi- màng phổi ở trẻ em

Đặc điểm lao phổi- màng phổi ở trẻ em

ĐẶC ĐIỂM LAO PHỔI - MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng các trẻ bệnh lao

phổi - màng phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Gồm 69 trường hợp trẻ với chẩn

đoán lao phổi hay màng phổi có BK(+) hoặc PCR lao (+) hoặc dựa vào giải phẫu bệnh

Kết quả: Lao phổi- màng phổi hay gặp ở nhóm tuổi từ 11-15 tuổi Không có sự khác

biệt về giới Trẻ có tiền căn tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, trẻ có tiêm ngừa lao là 77,6% Trẻ nhiễm HIV là 23,9%, tuổi bị nhiều từ 5-10 tuổi Suy dinh dưỡng là 40,3% Thời gian ho trung bình là 37 ngày, thời gian sốt trung bình là 28 ngày Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8% Khám lâm sàng không nghe ran phổi là 55,7%, nghe ran ẩm, nổ là 41,8% Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%, trẻ bị lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%) BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4% Soi trực tiếp 84,7% và cấy là 15,3% Trẻ nhiễm HIV phản ứng IDR âm tính 62,5% và thiếu máu là 43,3% Hình ảnh X quang phổi chủ yếu là thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9% Tổn thương thường gặp ở cả hai phổi 44,8% Có hai trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh

Kết luận: Bệnh lao phổi và màng phổi ở trẻ em chủ yếu gặp ở trẻ lớn 11-15 tuổi

Ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp Trẻ nhiễm HIV bị lao thì xét nghiệm IDR thường âm tính và thường bị thiếu máu Hình ảnh X quang phổi thường tổn thương dạng thâm nhiễm BK dương tính trong đàm ở trẻ lớn, trong dịch dạ dày ở trẻ nhỏ PCR lao dương tính giúp ích cho chẩn đoán lao trong những trường hợp tìm BK âm tính

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF PULMONARY – PLEURAL TUBERCULOSIS IN CHILDREN

AT CHILDREN’S HOSPITAL No1 AND PHAM NGOC THACH HOSPITAL

Tran Thi Lan Khanh, Phan Huu Nguyet Diem

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 69 - 73

Objective: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations,

laboratory findings in children with pulmonary-pleural tuberculosis at Children’s Hospital N0 1 and Pham Ngoc Thach Hospital from 8.2006 to 5.2008

Methods: Descriptive series cases study Sixty-nine children with diagnosis of

pulmonary-pleural tuberculosis had bacteriological positive or tubercular polymerase chain reaction positive or histopathological examination

Results: Pulmonary tuberculosis in children often happened in from 11 to 15 years

old No difference at sex Children who contacted closely with tubercular cases were 37.3%, BCG vaccinated children were 77.6% HIV-infected children were 23.9%, almost from 5 to 10 years old Malnutrition children were 40.3% Mean cough time was 37 days, mean fever time was 28 days Symptoms of persistent cough were 94%, persistent fever were 83.6%, weight loss were 32.8% Clinical examination without rales: 55.7%, damp, crackle rales: 41.8% Bloody cough was 10.5%, pulmonary tuberculosis is more than pleural tuberculosis (94% and 6%) Positive AFB smear in sputum was 74.6%, in gastric aspirate samples was 25.4% Positive AFB stain was 84.7%, culture was 15.3% The negative tuberculin skin test in HIV-infected children was 62.5% and anemia was 43.3% Chest X ray features were often infiltrates 44.7%, cavities in lung 20.9% Lesions were often seen on both lung fields 44.8% There were two pulmonary tuberculosis cases diagnosed by histopathological examination

Conclusions: Pulmonary - pleural tuberculosis often happened in children from 11 to

15 years old The prevalent symtomps were persistent cough, persisten fever, weight loss HIV- infected children with tuberculosis were often negative with tuberculin test and anemia Chest X ray lesions were often lung infiltrates Positive AFB smear or culture in sputum samples were often in elder chidren, in gastric aspiration samples at infants Positive polymerase chain reaction was useful in tuberculosis diagnosis in negative AFB cases

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán lao ở trẻ em rất khó trong một số trường hợp, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao là xét nghiệm tìm được vi khuẩn lao Ở người lớn tỉ lệ soi tìm ra vi khuẩn lao là 75% trong khi ở trẻ em là 10%, cấy tìm ra vi khuẩn lao trong lao phổi ở trẻ em ít hơn 40%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chẩn đoán lao ở trẻ em chủ yếu dựa vào các yếu tố khác như nguồn lây, triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, sụt cân kéo dài , phản ứng lao tố dương tính, X quang phổi có tổn thương nghi lao(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.)

Ở trẻ em có nhiều bệnh cảnh không điển hình nên rất khó chẩn đoán Để tìm hiểu thêm về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp lao phổi, màng phổi có vi khuẩn lao như thế nào chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để có cơ sở giúp cho chẩn đoán kịp thời các trẻ bị lao phổi, màng phổi nhưng không tìm ra vi khuẩn lao

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi nhập viện khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 được chẩn đoán xác định lao phổi hay màng phổi và được điều trị lao

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Trẻ ≤15 tuổi được chẩn đoán xác định lao phổi hoặc màng phổi dựa vào:

- Tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm hoặc dịch dạ dày hoặc dịch màng phổi hay giải phẫu bệnh có nang lao và:

- Có từ 2 tiêu chuẩn trở lên: Trẻ có tiếp xúc với người bị lao

Trẻ có sốt kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, ho ra máu, đau ngực, khó thở X quang phổi hoặc CT scan ngực có hình ảnh nghi lao

Phản ứng lao tố (IDR) dương tính

Dịch màng phổi là dịch tiết: đạm tăng, có nhiều tế bào lympho

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp lao cũ tái phát

Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều nhất là dưới 10 tuổi

Đặc điểm lâm sàng

Thời gian khởi bệnh trung bình là từ 30 ngày trở lên (59,7%)

Bảng 2: Triệu chứng ban đầu

Triệu chứng khởi phát

Bảng 4: Các hình ảnh bất thường trên X quang

Các hình ảnh bất thường trên X quang

Tổng số

Tỉ lệ %

Reference source not found.)

Nữ là 55,2%, nam là 44,8% Tỉ lệ nữ: nam = 1,2 Theo Nguyễn Thị Thu Ba thì nam là 46%, nữ là 54% (Error! Reference source not found.) Theo Tara M Catanzano không có sự khác biệt về giới trong lao phổi - màng phổi (Error! Reference source

not found.)

Có 34,3% trường hợp ở các tỉnh, 65,7% ở Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh

nhi có tiếp xúc nguồn lây là 37,3% Nguồn lây chủ yếu là từ các người thân trong gia đình, đa số là từ cha mẹ chiếm tỉ lệ 80% Có 77,6% trường hợp lao phổi, màng phổi có tiêm ngừa BCG, cho thấy số trẻ được tiêm chủng khá cao tuy cũng có thể bị mắc bệnh lao nhưng sẽ mắc bệnh nhẹ hơn Tiêm ngừa BCG sẽ tránh được các thể lao nặng như màng não, lao kê, lao nguyên phát ở trẻ nhỏ Theo Nguyễn Thị Thu Ba số trường hợp có sẹo BCG là 85,7% (Error! Reference source not found.) Theo Clemax Conto Sant Anna trong 164 trường hợp lao phổi ở trẻ em có 71,7% có tiêm BCG (Error! Reference source not

Có 23,9% trường hợp nhiễm HIV bị lao phổi - màng phổi Nhóm tuổi bị nhiễm HIV trong nghiên cứu này dưới 10 tuổi 100% chủ yếu từ cha mẹ lây sang Theo Schaaf H.S., Gie R.F.(Error! Reference source not found.), và cộng sự trẻ lao phổi có nhiễm HIV là 22,3% Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều nhất là dưới 10 tuổi Trẻ suy dinh dưỡng nặng khi làm IDR cũng cho kết quả âm tính giả Thời gian khởi bệnh trung bình là 29 ngày trong đó thời gian khởi bệnh từ 1 đến 6 tháng chiếm tỉ lệ 56,7%, dưới 1 tháng là 40,3%, trên 6 tháng là 3% Theo một nghiên cứu ở Nam Phi thời gian khởi bệnh ở lao phổi ở trẻ em trung bình là 4,3 tuần Triệu chứng ban đầu của trẻ đa số là ho kéo dài chiếm tỉ lệ 94%, sốt kéo dài là 83,6% Theo Ashok Shah and Anil K (Error! Reference source not found.) nghiên cứu ở Nam Phi triệu chứng ho chiếm tỉ lệ là 72%, triệu chứng sốt là 36%, sụt cân là 17%, khò khè là 12% Thời gian sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,35 ± 19,71 ngày, thời gian ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 120 ngày Sốt dưới 30 ngày là 42,9%, sốt trên 30 ngày là 57,1% Theo Clemax Conto Sant Anna triệu chứng sốt, ho thường gặp là 88%

(Error! Reference source not found.)

Thời gian ho trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là

37,69 ± 50,02 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 1 năm Ho trên 30 ngày là 60,9%, ho dưới 30 ngày là 39,1% Theo OMS ho trên 3 tuần nên tầm soát bệnh lao Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có làm IDR 39 trường hợp trong đó 25,4% IDR (+), IDR (-) là 32,8% Có 16 trường hợp lao phổi kèm nhiễm HIV làm IDR đa số âm tính Như vậy trẻ nhiễm HIV thì phản ứng lao tố có thể âm tính, do đó khó chẩn đoán lao ở trẻ nhiễm HIV Xét nghiệm BK (+) là 88% trường hợp, âm tính là 12% và khi làm PCR lao dương tính BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4% trường hợp Nhóm tuổi BK (+) trong đàm là 11-15 tuổi tỉ lệ là 52,5% điều này phù hợp vì trẻ lớn có thể khạc đàm được Xét nghiệm tìm BK bằng phương pháp soi trực tiếp là 84,7%, bằng phương pháp nuôi cấy là 15,3% Xét nghiệm PCR lao (Polymerase Chain Reaction = PCR) được áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985 Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn lao khi có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm (có thể phát hiện cả khi trong bệnh phẩm có dưới 10 vi khuẩn) và chỉ sau 2 ngày là cho kết quả Tuy cũng còn một số ý kiến chưa thống nhất, nhưng PCR đang là một niềm hy vọng của các nhà chuyên khoa trong chẩn đoán bệnh lao, trong đó có cả lao trẻ em

(Error! Reference source not found.)

Theo S.K.Kabra thì độ nhạy PCR từ 4-80%, độ đặc hiệu từ 80-100% Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và cộng sự nhận xét PCR là một phương pháp ưu việt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao và đặc biệt có giá trị với chẩn đoán nhanh các trường hợp lao phổi, các trường hợp soi trực tiếp âm tính thì phương pháp PCR cho kết quả dương tính cao và thời gian xác định M tuberculosis ngắn hơn so với phương pháp nuôi cấy (Error! Reference source not found.) X quang phổi hình ảnh thâm nhiễm chiếm 44,8% trong đó thâm nhiễm mô kẻ 12%, dạng hang là 20,8% Tổn

thương phổi cả hai phổi có 44,8% trường hợp Hình ảnh hạch rốn phổi hoặc trung thất là 3%, tràn dịch màng phổi là 6% Có 2 trường hợp được chụp CT scan ngực nghi ngờ u phổi, không thấy được tổn thương lao đặc hiệu trên CT scan Theo Ann N, Leung, M.D hình ảnh X quang mờ không đồng nhất thường gặp nhất(Error! Reference

source not found.)

Hình ảnh hang gặp trong 40-50% trường hợp lao phổi, hạch rốn phổi hay hạch trung thất ít gặp hơn khoảng 5% trường hợp Có 2 trường hợp chẩn đoán lao phổi dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau khi phẫu thuật do chẩn đoán nhầm u phổi Trong tổn thương lao khi làm vi thể giải phẫu bệnh thấy tổn thương đặc hiệu sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó là nang lao

KẾT LUẬN

Lao phổi - màng phổi ở trẻ em có bệnh cảnh thường không điển hình dễ bỏ sót Triệu chứng ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp trong lao do đó cần nghĩ đến và làm các xét nghiệm cận lâm sàng tầm soát lao một cách tích cực Những trường hợp xét nghiệm BK đàm hay dịch dạ dày âm tính khi làm xét nghiệm PCR lao có thể dương tính Trước các trường hợp nghi u phổi hay u trung thất nên làm các xét nghiệm về lao để loại trừ, có thể nội soi làm giải phẫu bệnh tránh chẩn đoán nhầm phải phẫu thuật cho bệnh nhi