Virus viêm gan B (HBV) không thể được loại bỏ hoàn toàn khỏi tế bào gan bị nhiễm bệnh do sự hiện diện của cccDNA. Bài này cung cấp một cái nhìn tổng quan về các dấu ấn sinh học HBV mới được sử dụng để quản lý sự phát triển của virus trong cơ thể, tiến trình xơ hóa gan và dự đoán HCC.
NHỮNG DẤU ẤN SINH HỌC MỚI TRONG QUẢN LÝ VIÊM GAN B MẠN Takako Inoue Yasuhito Tanaka Khoa Y học lâm sàng, Bệnh viện Đại học Thành phố Nagoya Khoa Tiêu hóa Gan mật Đại học Kumamoto, TP Kumamoto, Nhật Bản Clinical and Molecular Hepatology – V 26- N 3- July-2020 Virus viêm gan B (HBV) loại bỏ hoàn toàn khỏi tế bào gan bị nhiễm bệnh diện cccDNA Vì viêm gan B mạn tính (CHB) tiến triển thành xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), điều quan trọng phải quản lý CHB để ngăn ngừa phát triển HCC bệnh nhân có nguy cao như: lượng virus tăng nhanh xơ hóa tiến triển Dấu ấn sinh học huyết phương pháp khơng xâm lấn có giá trị để quản lý CHB Kháng nguyên core viêm gan B (HBcrAg) tương quan với HBV DNA huyết cccDNA tế bào gan Ở bệnh nhân CHB có HBV DNA huyết khơng phát HBsAg, HBcrAg phát giảm nồng độ HBcrAg có hy vọng hết bệnh cho bệnh nhân Do đó, HBcrAg dự đốn xuất tái phát HCC Việc đo đồng phân glycosyl hóa protein liên kết Mac-2 (M2BPGi) giới thiệu để đánh giá xơ hóa gan Bởi M2BPGi tăng cao CHB có liên quan đến xơ hóa gan dự đốn phát triển HCC, việc theo dõi tiến triển cần thiết Do alpha fetoprotein (AFP) không đủ độ nhạy độ đặc hiệu cho HCC giai đoạn đầu, nên kết hợp AFP PIVKAII , AFP L-3 - cải thiện chẩn đốn HCC Ngồi ra, Dickkopf-1 kháng thể immunoglobulin G lưu hành dấu ấn để chẩn đoán HCC đánh giá tiên lượng HCC Bài cung cấp nhìn tổng quan dấu ấn sinh học HBV sử dụng để quản lý phát triển virus thể, tiến trình xơ hóa gan dự đoán HCC I.GIỚI THIỆU Virus viêm gan B (HBV) nguyên nhân phổ biến bệnh gan cấp tính mãn tính Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm 2015, có 257 triệu người mắc bệnh viêm gan B mãn tính (CHB), định nghĩa kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) Phần lớn trường hợp nhiễm HBV xảy khu vực lưu hành cao Trung Quốc, Đông Nam Bộ Châu Á châu Phi cận Sahara HBV nguyên nhân phổ biến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), chiếm 50% trường hợp toàn ung thư toàn giới So với bệnh Page of 18 nhân không bị nhiễm HBV, nguy phát triển HCC tương đối tăng 15 lần so với bệnh nhân khơng nhiễm HBV Trong đó, theo báo cáo phát triển HCC thay đổi đáng kể 12 năm qua Trong báo cáo họ, HCC liên quan đến virus viêm gan B C trở nên phổ biến hơn, nhiều bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn ung thư sớm Thật không may, chất tương tự nucleos (t) ide (NA) interferon (IFN) ngăn chặn hiệu chép HBV, phương pháp điều trị hết bệnh Những thuốc không nhắm trực tiếp vào cccDNA, phần tử chủ chốt chịu trách nhiệm tồn virus cccDNA mẫu phiên mã ổn định, mẫu chép nhiễm sắc thể cho tất mRNA HBV pRNA tiền gen Số lượng hoạt động phiên mã cccDNA tế bào gan quan trọng tiến triển CHB kết lâm sàng Mục đích điều trị chống HBV chủ yếu để ngăn chặn biến chứng liên quan đến viêm tiến triển xơ hóa, nghĩa suy gan xơ gan bù Chẩn đoán theo dõi HCC chủ yếu dựa việc phát dấu ấn ung thư kỹ thuật hình ảnh Tuy nhiên có u cầu dấu ấn sinh học, khơng xâm lấn, đáng tin cậy chi phí dễ chấp nhận để quản lý CHB Đặc biệt, số lượng đáng kể bệnh nhân CHB, không xơ gan phát triển HCC Hướng dẫn khuyên nên siêu âm bụng tháng bệnh nhân nghi ngờ HCC bệnh nhân CHB xơ hóa xơ gan tiến triển bệnh nhân không bị xơ gan chủng tộc độ tuổi nguy cao Các dấu ấn sinh học để tiên đoán chẩn đoán tốt HCC ưu tiên lâm sàng nghiên cứu quan trọng Trong đánh giá này, giới thiệu dấu ấn sinh học có tiềm lớn để quản lý CHB đánh giá tiên lượng Đầu tiên dấu ấn phản ánh chép HBV , kháng nguyên HBcrAg, cho thấy mối tương quan tốt với cccDNA Chất đồng phân glycosyl hóa protein gắn kết Mac-2 (M2BPGi), chất đánh giá xơ hóa gan dự đốn phát triển HCC Cuối cùng, thứ ba dấu ấn u gan, alpha-fetoprotein (AFP), PIVKA-II ( DCP), AFPL3, Dickkopf-1 (DKK-1) kháng thể immunoglobulin G (IgG) Chúng tập trung vào giá trị lâm sàng dấu hiệu yếu tố dự báo phát triển HCC liên quan đến HBV (Hình 1) Page of 18 Hình Mối liên quan nhiễm HBV diễn tiến bệnh gan- Các dấu ấn quan trọng theo dõi diễn tiến bệnh dự đoán ung thư theo dõi ung thư tái phát II NHỮNG DẤU ẤN SINH HÓA THEO DÕI BỆNH NHÂN NHIỄM HBV Với phát triển nghiên cứu phân tử, số dấu ấn sinh học liên quan đến lịch sử tự nhiên CHB hiệu liệu pháp kháng vi-rút xác định Dấu ấn sinh học huyết thông thường bao gồm nồng độ HBV DNA huyết HBsAg định lượng, hai dự đoán nguy xơ gan HCC Định lượng HBsAg sử dụng dấu ấn dự đoán bệnh gan, HBsAg tự phát, xơ gan phát triển HCC, bổ sung cho phép đo HBV DNA Tuy nhiên, xơ gan HCC xảy bệnh nhân có huyết HBV DNA HBsAg khơng phát Ngồi ra, dấu ấn sinh học dự đoán hiệu điều trị, chuyển đổi huyết HBeAg, đáp ứng trước sau ngừng điều trị NA III DẤU ẤN HBcrAg Dấu ấn sinh học hiệu mới, có nhiều tính độc đáo: tiên đoán đáp ứng điều trị, khả dự đoán HCC nhiều ứng dụng quản lý viêm gan B mạn 1.Các thành phần HBcrAg (Hình 2) Page of 18 Hình Vịng đời virus viêm gan B HBcrAg Nguồn gốc phân tử HBV ứng dụng lâm sàng dùng chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng bệnh HBcrAg chứa ba sản phẩm mã hóa gen preore / core HBeAg peptide tuần hồn có nguồn gốc từ protein trước phân giải protein tiết từ tế bào gan HBcAg thành phần virion tạo thành nucleocapsid bao quanh DNA virus p22cr tiền protein 22 kDa có hạt tử Dane rỗng âm tính với HBV DNA Tất ba protein có chung chuỗi 149 axit amin HBcAg, p22cr HBeAg đo HBcrAg xét nghiệm huyết học 2.Phát triển xét nghiệm HBcrAg Báo cáo HBcrAg năm 2002 liên quan đến phát triển xét nghiệm miễn dịch enzyme nhạy cảm đặc hiệu với HBcAg HBeAg Kimura Page of 18 cộng tiết kế sản phẩm gen core , precore bao gồm HBcAg HBeAg, HBcrAg Xét nghiệm phát HBcAg HBeAg, mẫu dương tính chống HBc chống HBe Do mức độ HBcrAg phản ánh mức độ HBV DNA huyết thanh, xét nghiệm sử dụng bổ sung cho HBV DNA để theo dõi bệnh nhân CHB Tiến đạt với phát triển xét nghiệm miễn dịch men hóa phát quang để phát HBcrAg Thực lâm sàng xét nghiệm đánh giá hiệu bệnh nhân CHB Nồng độ HBcrAg tương quan với nồng độ HBV DNA Độ xác phép đo tải lượng HBV DNA có từ xét nghiệm HBcrAg khơng bị ảnh hưởng vắng mặt HBeAg huyết diện đột biến trước gen HBV Thơng tin chi tiết ứng dụng HBcrAg xem xét gần Các xét nghiệm HBcrAg định lượng có giới hạn phát thấp 100 U / mL, điểm giới hạn 1.000 (3 log) U / mL So với test HBcrAg trước đây, đo HBc, hệ thống phát triển gần sử dụng p22cr (hạt rỗng) HBeAg tự động, nhạy nhanh cách khử kích hoạt chống HBc chống HBe mẫu thử Nhật Bản đề xuất HBcrAg hướng dẫn lâm sàng quản lý CHB, sau khu vực châu Á đến châu Âu 3.Đánh giá lâm sàng gần HBcrAg Công cụ sinh học mới, HBcrAg, sử dụng để hỗ trợ theo dõi CHB dự đoán kết lâm sàng Các ứng dụng lâm sàng báo cáo gần HBcrAg (Bảng 1) -Nồng độ HBcrAg huyết có liên quan chặt chẽ với nồng độ cccDNA nhân tế bào gan, HBV DNA huyết RiveiroBarciela cộng báo cáo nồng độ HBsAg 3,4 log thời điểm HBV DNA âm tính Khả ung thư xảy sau năm 0%, năm 2,4 % HBcrAg 3,9log tiên đoán nguy HCC với tỉ số chênh 5,95 Để tìm hiểu hiệu lâu dài điều trị NA, người ta so sánh bệnh nhân CHB có điều trị NA khơng điều trị, người ta thấy HBcrAg ban đầu cao đôt biến BCP dễ tiến triển ung thư dù có điều trị hay không Nghiên cứu cho thấy kết hợp HBsAg định lượng HBcrAg dấu ấn hiệu đánh giá HCC xảy bệnh nhân CHB Người ta thấy bệnh nhân HbeAg âm Page of 18 tính , HCC hay xảy bệnh nhân HBsAg thấp HBcrAg cao điều trị NA Mức độ HBcrAg trước phẫu thuật dấu ấn có giá trị để theo dõi tái phát HCC, nhiền nghiên cứu xác nhận điều Trong nghiên cứu 55 bệnh nhân HBcrAg> 4,8log lúc chẩn đoán HCC tỉ số rủi ro 8,89 tiên đoán tái HCC sau năm Cuối tỉ lệ sống cịn nhóm HBcrAg cao lại thấp nhóm HBcrAg thấp Bảng Ứng dụng HBcrAg bệnh nhân viêm gan B mạn Phâ loại Diễn tiến tự nhiên Hoạt động cccDNA Điều trị kháng virus Tình hình bệnh Nồng độ HBcrAg (log U/mL) Chuyển đổi huyết HBeAg 4,5 log tiếp tục PegIFN 20 tuần Không kháng Lamivudine 3,7 log lúc ngưng NA dừng Tái phát HBV DNA âm 3,2—3,7 log ngừng tính tháng NA Nguy cao HBV DNA ≥ 4log trung bình ( 2.000- 19.900 U/mL) Tích lũy HCC điều tri ≥3,4 log thời điểm NA HBV DNA âm tính Phát triển HCC điều Phát HBcrAg tri NA Hiệu lâu dài NA HBcrAg cao đột HCC biến BCP liên quan HCC, độc lập với NA Đánh giá tái phát HCC HBcrAg>3log HBsAg>3log Tỉ lệ HCC BN điều >4,67log trước điều trị trị > 3,89 log sau điều trị Phát triển HCC BN chưa điều >2,9log trị HCC tái phát vịng năm >4,8 log lúc chẩn đốn Tái phát HBV dùng ức chế Phát HBcrAg lúc miễn dịch năm ban đầu cccDNA cao sau ghép gan >4 log trước ghép gan IV.DẤU ẤN ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN: M2BPGi Dựa thay đổi cấu trúc M2BP tiến trình xơ hóa gan, M2BPGi phát triển glycobiomarker đánh giá giai đoạn xơ hóa gan M2BPGi dùng viêm gan B mạn, đánh giá xơ hóa gan tiên đốn HCC 1.M2BPGi đặc tính: Page of 18 Năm 2013 M2BPGi giới thiệu dấu ấn sinh hóa đánh giá xơ hóa gan Gan xơ hóa làm thay đổi chuỗi đường M2BP, sau gắn kết glycosylation tạo thành M2BPGi, mức độ M2BPGi tương quan đáng kể với tiến triển xơ hóa gan Các xét nghiệm định lượng M2BP huyết với cấu trúc chuỗi đường biến đổi đặc hiệu xơ hóa, nghĩa M2BPGi, phát triển, đánh giá phê duyệt cho sử dụng lâm sàng Nhật Bản M2BPGi phát cách sử dụng mối liên kết lectin gọi WFA (Hình 3) Một xét nghiệm tự động đo nồng độ M2BPGi huyết thanh, dùng 10 µL huyết , thời gian 17 phút cho kết quản (Hình 3B) Thử nghiệm M2BPGi (Sysmex Corp, Hyogo, Nhật Bản) với cut-off nhỏ âm tính Hình Phát WFA-M2BP A: Cấu trúc WFA-M2BP, B: Q trình định lượng M2BPGi vịng 17 phút M2BPGi cho dự đoán HCC CHB M2BPGi chủ yếu sử dụng để đánh giá xơ gan bệnh nhân CHC Tuy nhiên, giá trị chẩn đốn M2BPGi để đánh giá xơ hóa gan chứng minh bệnh nhân viêm gan virus, CHB, bệnh gan nhiễm mỡ không rượu, bệnh đường mật, CHC Ngồi ra, nồng độ M2BPGi tiên lượng nguy phát triển HCC CHB, CHC bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Hơn nữa, bệnh nhân CHC có đáp ứng virus kéo dài sau điều trị DAA, M2BPGi yếu tố tiên lượng cho phát triển HCC bệnh nhân khơng có tiền sử HCC trước Trong phần này, chúng tơi tóm tắt nghiên cứu cho thấy M2BPGi có hiệu tốt việc đánh giá xơ hóa gan dự đoán HCC CHB Mức M2BPGi dự đoán phát triển HCC bệnh nhân CHB Kim cộng Page 10 of 18 báo cáo mức M2BPGi yếu tố dự báo độc lập phát triển HCC ( HR, 1.143; 95% CI, 1.139, 1.829), với giới tính nam bệnh tiểu đường (tất P