Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị tiên lượng của MR‐proANP (mid‐regional pro‐atrial natriuretic peptide) và MR‐proADM (mid‐regional pro‐adrenomedullin) trên bệnh nhân suy tim nặng. Nghiên cứu tiến hành trên 38 bệnh nhân suy tim nặng, được định nghĩa có phân độ NYHA III/IV và phân suất tống máu thất T (EF). Mời các bạn tham khảo bài viết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học DẤU ẤN SINH HỌC VÙNG GIỮA TIỀN HORMON TRONG TIÊN LƯỢNG CỦA SUY TIM NẶNG Lê Ngọc Hùng*, Nguyễn Chí Thanh** TĨM TẮT Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị tiên lượng của MR‐proANP (mid‐regional pro‐atrial natriuretic peptide) và MR‐proADM (mid‐regional pro‐adrenomedullin) trên bệnh nhân suy tim nặng . Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu kiểu quan sát, tiền cứu thực hiện trên 38 bệnh nhân suy tim nặng, được định nghĩa có phân độ NYHA III/IV và phân suất tống máu thất T (EF) 120 lần/phút), creatinin huyết thanh, phân suất EF, tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại tâm thất trên ĐTĐ(7) (chỉ số Sokolov – Lyon: SV1 + RV5 hoặc RV6 > 35mm, chỉ số Cornell: RaVL + SV3 > 28 mm (nam), RaVL + SV3 > 20 mm ( nữ ), và RaVL > 11 mm), tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ (nhịp nhĩ: > 300 l/p, nhịp tim: không đều, nhịp thất: thay đổi). Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 2/2010 đến tháng 3/2011. Xét nghiệm định lượng nồng độ MR‐ proANP, MR‐proADM trong máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Chợ Rẫy theo quy trình sau: mẫu máu EDTA chống đông được lấy sau khi bệnh nhân nằm nghỉ tại giường 30 phút, mẫu được lấy trong vòng 24 giờ sau nhập viện, thể tích 2 ml. Xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống máy KRYPTOR (BRAHMS AG, Hennigsdorf/Berlin, Đức), định lượng theo công nghệ TRACE (time‐resolved amplified cryptate emission technology). Giới hạn định lượng của MR‐proANP là 4,5 pmol/L, hệ số dao động của chính xác trong ngày là 1,2% và dao động chung là 5,4%. Đối với MR‐proADM, giới hạn định lượng là 0,23 nmol/L, hệ số dao động của chính xác trong ngày là 1,9% và dao động chung là 8,9%. Giá trị bình thường của MR‐ proANP theo nhà sản xuất là 3‐85 pmol/L, và MR‐proADM là 0,1‐0,64 nmol/L. Thống kê và xử lý số liệu: số liệu được nhập lưu giữ với phần mềm Excel 2007 và phân tích Nghiên cứu Y học thống kê sử dụng phần mềm SPSS 18.0. Các biến số định lượng có phân phối bình thường sẽ được mơ tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định lượng khơng có phân phối bình thường được mơ tả bằng trị số trung vị và phạm vi của biến số. Sử dụng ROC‐AUC, (diện tích dưới đường biễu diễn ROC – receiver‐operating characteristic) để xác định điểm cắt nồng độ MR‐proANP, MR‐proADM cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày và 12 tháng. Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác xuất sống còn tích lũy Kaplan Meier để so sánh sự khác biệt tử vong của 2 nhóm suy tim có giá trị MR‐proANP và MR‐proADM trê và dưới điểm cắt, bằng phép kiểm Logrank test. Tỉ số chênh (odd ratio, OR) và 95% khoảng tin cậy tương ứng được khảo sát đơn biến cho các biến số có liên quan đến tử vong, và khảo sát đa biến với Cox regression để tính hệ số may‐rủi tỉ lệ Cox đa biến (multivariable Cox proportional hazard ratio) trong thời gian theo dõi. Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng của mức ý nghĩa thống kê 5% (p 0,05, Bảng 1 trình bày đặc điểm lâm sàng, nồng độ MR‐proANP, MR‐proADM và kết quả theo dõi tử vong của bệnh nhân. Bảng 2 trình bày ROC (receiver‐operating characteristic) của diện tích dưới đường biểu diễn (ROC/AUC: ROC of area under the concentration curve) của độ nhạy thay đổi theo (1‐độ đặc hiệu) (1‐specific) của MR‐proANP và MR‐proADM để Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 565 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học xác định điểm cắt (cut‐off point) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất cho tiên đốn khả năng tử vong sớm trong 30 ngày và muộn trong 12 tháng. Tất cả các ROC/AUC đều > 0,65, p 60 tuổi), phái (nữ), chỉ số EF (60 tuổi), phái (nữ), chỉ số EF ( 0,05 MR‐ProANP hoặc MR‐proADM ở 2 phía trên – dưới của điểm cắt tiên lượng tử vong đả nêu ở trên (Bảng 2). Hình 2a. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong 30 ngày với MR‐proANP điểm cắt 452 pmol/L Hình 3a. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong 12 tháng với MR‐proANP điểm cắt 400 pmol/L Hình 2b. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong 30 ngày với MR‐proADM điểm cắt 2 nmol/L Hình 3b. Đường biễu diễn sống Kaplan‐Meier trong 12 tháng với MR‐proADM điểm cắt 1,2 nmol/L Bảng 4, Khảo sát các biến liên hệ tiên đốn tỉ lệ thất bại điều trị (tử vong) sớm trong 30 ngày của 38 bệnh nhân suy tim nặng (n=38, tử vong: 4) 568 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Biến số khảo sát Tỉ lệ tử vong n/N (%) p (χ2) OR (95% CI) p Harzard ratio đơn biến (95%CI) NYHA độ IV 3/21 (14,3) 2/19 (10,5) 0,4 1,0 2,7 (0,2-73,9) 1,0 (0,1–11,6) # # MR-proANP ≥ 452 pmol/L 0/2 (00) 2/20 (10) 4/31 (12,9) 1/11 (9,1) 4/15 (26,7) 1,0 1,0 0,3 0,8 0,009 0,0 (0,0-49,7) 0,9 (0,1-10,3) ! 0,8 (0,07-8,6) ! MR-proADM ≥ nmol/L 3/13 (23,1) 0,07 7,2 (0,7-77,8) # # # # 0,27 125 (∝-0,02) 0,08 7,1 (100-0,75) Tuổi ≥ 60 EF < 20% Giới nữ Dầy thất T Rung nhĩ p Harzard ratio đa biến (95%CI) # # # # # # 0,95 0,75 khơng tính được, # khơng cần thiết do p (χ2) > 0,05 BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy các dấu ấn sinh học ở vùng giữa của các tiền hormone có giá trị quan trọng trong tiên lượng điều trị trên bệnh nhân suy tim nặng. Nghiên cứu này cũng bổ sung thêm cho giá trị chẩn đoán suy tim của MR‐proANP trong báo cáo trước đây trên bệnh nhân Việt Nam (Lê Ngoc Hùng và cs, 2012, đang chờ đăng báo), và kết quả cũng tương tự các kết quả trong các báo cáo của các nghiên cứu khác trên thế giới về MR‐proANP(2). Nghiên cứu cũng cho thấy MR‐proADM có giá trị tương đương hoặc hơn MR‐proANP trong tiên lượng tử vong. Nồng độ MR‐proANP của 38 bệnh nhân là 463,1 ± 208,0 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ 154,9 – 1130 pmol/L và của MR‐proADM là 1,8 ± 1,8 (TB ± độ lệch chuẩn) thay đổi từ 0,05 – 10,95 nmol/L. Cả 2 nhóm nồng độ MR‐ proANP và MR‐proADM đều có phân bố chuẩn với p > 0,05 (Kolmogorov‐Smirnov). Nồng độ MR‐proADM was about 1,2 nmol/Lghi nhận trên 101 bệnh nhân tử vong và 47 bệnh nhân phải tái nhập viện trong vòng 3 tháng sau cơn nhồi máu cơ tim cấp(5). Trong nghiên cứu MR‐proADM của Maisel và cs, 2010(8), có 65 trường hợp tử vong trong 568 bệnh nhân suy tim cấp tính (AHF: acute heart failure) trong vòng 90 ngày, chiếm tỉ lệ 11,4%. Nồng độ MR‐proADM ở bệnh nhân tử vong trong 90 ngày là 2,07 nmol/L (1,2‐3,6) (trung vị, 25% ‐ 75% bách phân vị) và điểm cắt cho tiên lượng tử vong trong 90 ngày là 2 nmol/L. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của 38 bệnh nhân suy tim nặng là 10,5% (2,6‐21,1%), và trong 12 tháng là 47,4% (31,6 ‐ 63,2) (%, 95% khoãng tin cậy). Nồng độ MR‐ proADM ở bệnh nhân tử vong trong 30 ngày và 12 tháng của nghiên cứu chúng tôi là 2,9 nmol/L (1,9 ‐11,0) và 2,0 nmol/L (0,4–11,0). Điểm cắt cho tiên lượng tử vong ở 2 thời điểm 30 ngày (1 tháng) và 12 tháng là 2,0 nmol/L và 1,2 nmol/L. Cả hai thơng số MR‐proANP và MR‐proADM đều có giá trị rất khác biệt giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân sống với p thay đổi từ 0,005 đến 0,032 (Bảng 2). Ngược lại, các thơng số khác như độ suy tim theo NYHA, tuổi cao (≥60 tuổi), phái tính (nữ), phân suất tống máu thất T (