Chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa

Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0563-2 Chẩn đốn quản lý nhiễm toan chuyển hóa: hướng dẫn từ hội đồng chuyên gia Pháp quốc Boris Jung1,2*, Mikaël Martinez3,4, Yann‑ Erick Claessens5, Michaël Darmon6,7,8, Kada Klouche2,9, Alexandre Lautrette10,11, Jacques Levraut12,13, Eric Maury14,15,16, Mathieu Oberlin17, Nicolas Terzi18,19, Damien Viglino20,21, Youri Yordanov22,23,24, Pierre‑ Géraud Claret25, Naïke Bigé14 , for the Sociộtộ de Rộanimation de Langue Franỗaise (SRLF) and the Sociộtộ Franỗaise de Mộdecine dUrgence (SFMU) Túm tt Nhim toan chuyn hóa rối loạn thường gặp cấp cứu hồi sức tích cực Do có tài liệu nghiên cứu với liệu liên quan đến việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa, Hiệp hội Hồi sức tích cực Pháp (Société de Réanimation de Langue Franỗaise [SRLF]) v Hip hi Cp cu Phỏp (SociộtộFranỗaise de Médecine d hèUrgence [SFMU]) phát triển khuyến cáo thức từ chun gia thơng qua phương pháp GRADE Các lĩnh vực chiến lược chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân, quản lý điều trị điều trị đưa 29 khuyến cáo đưa ra: khuyến cáo mạnh (Lớp 1), 10 khuyến cáo yếu (Lớp 2) 15 khuyến cáo ý kiến chuyên gia Một đồng thuận mạnh mẽ từ người tham gia bỏ phiếu cho tất khuyến nghị Việc áp dụng phương pháp Henderson-Hasselbalch Stewart để chẩn đốn chế nhiễm toan chuyển hóa thảo luận lượt đồ chẩn đoán đề xuất Việc sử dụng ketosis lactate máu từ tĩnh mạch mao mạch đề cập Giá trị pH, lactatemia động học bệnh nhân tình cấp cứu trước nhập viện bệnh viện xem xét Cuối cùng, phương thức điều trị insulin điều trị nhiễm toan đái tháo đường, định truyền natri bicarbonate lọc máu thận thay phương thức thở máy q trình nhiễm toan chuyển hóa nặng đề cập quản lý điều trị Từ khóa: Nhiễm toan chuyển hóa, Phân tích khí máu, Khoảng trống anion, Tăng huyết áp, Ketoacidosis, Natri bicarbonate,Liệu pháp thay thận Giới thiệu Phương pháp Henderson-Hasselbalch định nghĩa nhiễm toan chuyển hóa diện cân axit liên quan đến nồng độ bicarbonate huyết tương 20 mmol/L Mối liên quan cân với pH giảm gọi "toan máu", thường mô tả nghiêm trọng độ pH 7,20 Nhiễm toan chuyển hóa biến cố thường gặp bệnh nhân điều trị khẩn cấp chăm sóc tích cực Các bác sĩ sử dụng nhiều xét nghiệm huyết tương nước tiểu xác định đặc tính nhiễm toan chuyển hóa, xác định nguyên nhân điều trị DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page of 24 bệnh nhân Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính kèm với bệnh khác có liên quan đến suy nội tạng, đặc biệt hô hấp (tăng nhu cầu thông khí) tim mạch (shock dãn mạch, giảm sức co bóp cung lượng tim, rối loạn nhịp thất) [1, 3] Vai trị nhiễm toan chuyển hóa cấp tính tình suy nội tạng hầu hết đề xuất nghiên cứu thực nghiệm động vật phịng thí nghiệm, nghiên cứu lâm sàng người có sẵn [1] Hội nghị đồng thuận cuối việc điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa chăm sóc đặc biệt, xuất năm 1999 Société de Réanimation de Langue Franỗaise (SRLF), vi s tham gia ca Sociộtộ Franỗaise de Dinh dưỡng Entérale et Parentérale Sociéte de Néphrologie Kể từ đó, xét nghiệm chăm sóc giường phát triển cho phép bác sĩ lâm sàng thực phép đo khí máu nhanh, kể sở ngoại viện Ngoài ra, liệu cơng cụ chẩn đốn tiên lượng điều trị nhiễm toan chuyển hóa làm phong phú nguồn tài liệu y văn Đây lý ti SRLF v Sociộtộ Franỗaise de Mộdecine d hốUrgence (SFMU) đề xuất hướng dẫn thức chẩn đốn quản lý nhiễm toan chuyển hóa Thơng qua phân tích mức độ chứng y văn, mục đích hướng dẫn định chiến lược chẩn đoán, điều trị bệnh nhân quản lý trị liệu sở ngoại viện, phịng cấp cứu chăm sóc đặc biệt Phương pháp Các hướng dẫn soạn thảo nhóm mười hai chuyên gia triệu tập SRLF SFMU Chương trình nghị nhóm xác định trước Ban tổ chức trước tiên xác định câu hỏi giải với điều phối viên sau định chuyên gia phụ trách câu hỏi Các câu hỏi xây dựng theo định dạng kết so sánh can thiệp bệnh nhân (PICO) sau họp nhóm chuyên gia Tài liệu phân tích hướng dẫn xây dựng phương pháp Đánh giá, Phát triển Lượng giá (GRADE) Một mức độ chứng xác định cho tài liệu tham khảo thư mục trích dẫn chức loại nghiên cứu đánh giá lại chất lượng phương pháp luận nghiên cứu Một mức độ chứng tổng thể xác định cho biến cố nghiên cứu, có tính đến mức độ chứng tài liệu y văn tham chiếu, tính quán nghiên cứu kết quả, tính chất trực tiếp gián tiếp kết phân tích chi phí Ba cấp độ chứng minh sử dụng (Bảng 1): • Mức độ chứng tổng thể cao cho phép xây dựng khuyến cáo "Mạnh" (nên thực LỚP 1+, không nên thực LỚP 1−) • Mức độ chứng tổng thể vừa phải, thấp thấp dẫn đến việc đưa khuyến cáo "tùy ý" (có lẽ nên thực GRADE 2+, có lẽ khơng nên thực GRADE 2−) • Tài liệu y văn khơng có khơng đủ, câu hỏi chủ đề khuyến cáo dạng ý kiến chuyên gia (các chuyên gia đề xuất ) Các khuyến cáo đề xuất trình bày thảo luận Mục đích khơng cần thiết để đạt ý kiến hội tụ chuyên gia tất đề xuất, để xác định điểm thỏa thuận điểm bất đồng không chắn Sau đó, chuyên gia xem xét đánh giá đề xuất cách sử dụng thang điểm từ (hồn tồn khơng đồng ý) đến (hoàn toàn đồng ý) Xếp hạng tập thể thực cách sử dụng GRADE Để phê duyệt khuyến nghị liên quan đến tiêu chí, 50% chuyên gia phải đồng ý 20% bất đồng Để thỏa thuận trở nên mạnh mẽ, 70% chuyên gia phải đồng ý Trong trường DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page of 24 hợp khơng có thỏa thuận mạnh mẽ, khuyến nghị điều chỉnh đánh giá lại, nhằm đạt đồng thuận Chỉ có ý kiến chuyên gia đạt thỏa thuận mạnh mẽ giữ Các khuyến cáo Ba lĩnh vực xác định: chiến lược chẩn đoán, giới thiệu bệnh nhân quản lý trị liệu Một tìm kiếm thư mục thực sở liệu MEDLINE thông qua PubMed sở liệu Cochrane Để đưa vào phân tích, ấn phẩm phải viết tiếng Anh tiếng Pháp Phân tích tập trung vào tất liệu tài liệu mà không áp đặt giới hạn ngày, theo thứ tự thẩm định, từ phân tích tổng hợp đến thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát Quy mô quần thể nghiên cứu mức độ phù hợp nghiên cứu xem xét cho nghiên cứu Bảng Khuyến cáo theo phương pháp GRADE Khuyến nghị theo phương pháp GRADE Mức độ chứng cao Mức độ chứng trung bình Mức chứng cớ yếu Mức độ chứng có trung bình Mức độ chứng cao Mức khuyến cáo mạnh “… nên làm…” Khuyến cáo tùy chọn “… nên làm…” Khuyến cáo dựa ý kiến chuyên gia “Các chuyên gia đề nghị…” Khuyến cáo tùy chọn “… nên làm…” Mức khuyến cáo mạnh “… nên làm…” Grade 1+ Grade 2+ Ý kiến chuyên gia Grade 2− Grade 1− Tóm tắt kết Tóm tắt kết chuyên gia theo phương pháp GRADE dẫn đến việc đưa 29 hướng dẫn Trong số hướng dẫn này, có mức độ chứng cao (GRADE ±) 10 mức độ chứng thấp (GRADE ±) Phương pháp GRADE áp dụng theo 15 hướng dẫn, dẫn đến ý kiến chuyên gia Sau hai vòng đánh giá, thỏa thuận mạnh mẽ đạt cho tất hướng dẫn Bảng cung cấp tóm tắt khuyến cáo Phần đầu: Chiến lược chẩn đoán Có nên thực phép đo khí máu động mạch bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương chẩn đoán cân acid acid? R1.1- Các chuyên gia khuyên phép đo khí máu động mạch nên thực bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương để loại trừ nhiễm kiềm hơ hấp, xác nhận chẩn đốn nhiễm toan chuyển hóa xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợp (EXPERT OPINION) Cơ sở lý luận: Nhiễm toan axit q trình sinh lý bệnh giải thích cho việc giảm pH máu gọi nhiễm toan máu Hai chế chịu trách nhiệm: giảm bicarbonate huyết tương, xác định nhiễm toan chuyển hóa tăng PaCO2, xác định nhiễm toan hô hấp DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page of 24 Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa, việc giảm bicarbonate huyết tương phản ánh can thiệp hệ thống đệm liên quan đến tích tụ axit không hô hấp, nhiều bicarbonate Độ pH giữ bình thường thơng qua việc giảm PaCO2 đạt cách bù thơng khí Toan máu xảy bù hô hấp không đủ Giá trị PaCO2 trì pH bình thường, gọi PaCO2 dự kiến, tính cơng thức: PaCO2 dự kiến = 1,5 × [HCO3−] + ± mmHg [4, 5] Các phép đo khí máu sử dụng để đánh giá bù hơ hấp phát nhiễm toan máu hỗn hợp: pH 7,42 PaCO2 2,5 g / L) Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan đái tháo đường thay đổi từ nghiên cứu sang nghiên cứu khác, khiến cho việc so sánh trở nên khó khăn Dù chất lượng chúng gì, tất nghiên cứu tìm thấy độ đặc hiệu cao kết chẩn đoán nhanh với ketone máu mao mạch, cho độ nhạy tương đương Ngồi ra, ketone nước tiểu tồn trường hợp khơng có ketone máu đáng kể Cuối cùng, đo ketone nước tiểu xác định acetoacetate, đo ketone máu xác định betahydroxybutyrate, thể ketone chiếm ưu trường hợp nhiễm toan ketone tiểu đường Tùy thuộc vào mức cắt khác báo cáo, ketone máu mmol/L liên quan đến tăng đường huyết tiêu chuẩn chẩn đoán tốt nhiễm toan đái tháo đường [59,63] PHẦN 2: Đánh giá bệnh nhân Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa, giá trị pH có hữu ích để xác định bệnh nhân bị bệnh nặng không? R2.1 Giá trị pH có lẽ khơng nên sử dụng để xác định bệnh nhân bị bệnh nặng (LỚP 2−, ĐỒNG Ý MẠNH) Cơ sở lý luận: Độ pH máu thông số cận lâm sàng Giá trị khơng phụ thuộc vào biến đổi trao đổi chất hô hấp, mà cịn phụ thuộc vào vị trí lấy mẫu máu động mạch, tĩnh mạch mao mạch Các nghiên cứu lâm sàng hiệu tiên lượng pH máu cấp cứu sử dụng phân tích máu tĩnh mạch động mạch Sự xuất công cụ để đo pH giường mang lại nghiên cứu công bố gần giá trị tiên lượng trước nhập viện Những nghiên cứu quan sát chủ yếu ngừng tim không chấn thương hầu hết công dụng tiên lượng mức pH đơn độc[64, 65] Tuy nhiên, cần phải đánh giá pH kết hợp với thơng số lâm sàng sinh hóa khác Hầu hết nghiên cứu bệnh viện quan sát, bị giới hạn số lượng nhỏ bệnh nhân đánh giá bệnh khác (ngừng tim, chấn thương, viêm phổi, nhiễm toan đái tháo đường) Hầu hết số họ giá trị tiên lượng mức pH [8, 66, 67] Chỉ nghiên cứu viêm phổi mắc phải cộng đồng DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page 13 of 24 cấp tính nhấn mạnh tiện ích việc đo pH máu, bối cảnh điểm số nghiêm trọng kết hợp với thơng số khác [68, 69] Đo lactate máu có hữu ích để xác định bệnh nhân nguy kịch khơng? R2.2 Tăng lactate máu, giá trị nó, nên coi dấu hiệu mức độ nghiêm trọng điều trị ban đầu Quản lý chẩn đốn điều trị nên nhanh chóng đa mơ thức cần (LỚP 1+, ĐỒNG Ý MẠNH) R2.3 Có thể theo dõi gia tăng lactate máu quản lý để đánh giá đáp ứng với điều trị (LỚP 2+, ĐỒNG Ý MẠNH) Cơ sở lý luận: Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan lactate máu ban đầu tiên lượng sốc nhiễm trùng chấn thương Họ chủ yếu nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nghiên cứu quan sát tương lai Phương pháp họ thường nghi vấn mức độ chứng hạn chế họ Tuy nhiên, tất nghiên cứu đồng ý công dụng đo sớm lactate động mạch tĩnh mạch việc đánh giá mức độ nghiêm trọng sốc nhiễm trùng cần thiết phải hồi sức tích cực [70] Tăng lactate máu số độc lập mức độ nghiêm trọng bệnh mức độ lactate ban đầu mmol / L sốc nhiễm trùng [71] mmol / L bệnh nhân chấn thương [72, 74] ln có liên quan đến tiên lượng xấu [71, 75] Một số nghiên cứu báo cáo tính hiệu tiên lượng bổ sung mức giảm huyết tương (độ thải) Điểm cắt tốt dường thải 30% lactate vào thứ sáu điều trị sốc nhiễm trùng [76] Tương tự vậy, không giảm giảm 20% đến có liên quan đến tiên lượng xấu bệnh nhân chấn thương [77] Tăng lactate ban đầu liên quan đến gánh nặng điều trị lớn Đo lường trước nhập viện lactate giúp cải thiện việc nhận bệnh nhân cần chăm sóc tích cực [43] Theo dõi chun sâu bệnh nhân nhiễm toan ketone đái tháo đường có cải thiện tiên lượng không? R2.4 Các chuyên gia đề nghị theo dõi chặt chẽ bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường, lý tưởng khoa chăm sóc đặc biệt(Ý KIẾN CHUYÊN GIA) Cơ sở lý luận: Chỉ định nhập viện chăm sóc tích cực rõ ràng trường hợp suy tạng liên quan đến nhiễm toan keton Tuy nhiên, vài thập kỷ, số nghiên cứu cho bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường không biến chứng quản lý cách chăm sóc bệnh viện thơng thường [78-80] Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 15.000 bệnh nhân 159 bệnh viện Mỹ cho thấy việc sử dụng chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường không liên quan đến khác biệt tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện [81] Tuy nhiên, kết khó để giải thích khái quát nghiên cứu hồi cứu dựa liệu mã hóa khơng có kết lâm sàng cận lâm sàng liên quan đến mức độ nghiêm trọng nhiễm toan keton Hơn nữa, tiêu chí nhập viện để chăm sóc tích cực khơng định Vì liệu pháp insulin tiêm tĩnh mạch liên tục thường cần thiết xuất biến chứng nghiêm trọng trình điều trị (hạ kali máu, hạ đường huyết, phù phổi, phù não), thiếu theo dõi lâm sàng cận lâm sàng Vì việc theo dõi bị giảm cấp chăm sóc bệnh viện thơng thường khó khăn tổ chức, bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường nên nhận vào chăm sóc tích cực để điều chỉnh theo dõi tác dụng phụ tiềm ẩn DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page 14 of 24 PHẦN BA: Quản lý điều trị Trong trình nhiễm toan ketone đái tháo đường, nên ưu tiên sử dụng insulin đường nào? R3.1 Insulin có lẽ nên tiêm tĩnh mạch thay tiêm da bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường (GRADE 2+, ĐỒNG Ý MẠNH) Cơ sở lý luận: Hai tổng quan y văn xem xét đường tối ưu để sử dụng insulin nhiễm toan đái tháo đường [82, 83] Bốn thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh insulin da (SC) với insulin tiêm tĩnh mạch (IV) điều trị nhiễm toan đái tháo đường người lớn [83-87] Tất đánh giá tốc độ điều chỉnh nhiễm toan bình thường hóa đường huyết Ba nghiên cứu đánh giá thời gian nằm viện [85-87] Việc thiếu độ xác kết báo cáo có nghĩa nghiên cứu [84] khơng thể đưa vào phân tích tổng hợp tốc độ điều chỉnh nhiễm toan bình thường hóa đường huyết Thử nghiệm mơ tả điều chỉnh ketosis giảm đường huyết nhanh đáng kể vào lúc nhóm IV, kết không đáng kể 4, sau bắt đầu điều trị Một phân tích tổng hợp hai thử nghiệm so sánh loại insulins tương tự [85, 87] cho thấy khơng có khác biệt đáng kể tốc độ điều chỉnh nhiễm toan bình thường hóa glucose máu (chênh lệch = 0,2 h; khoảng tin cậy 95% [- 1,7 - 2.1]; p = 0,81) Thử nghiệm cuối [86] báo cáo kết tương tự (d = - h [- 3.2 -1.2]; p = 0.36) Các phân tích tổng hợp cho thấy khơng có khác biệt đáng kể ảnh hưởng lộ trình điều trị thời gian nằm viện Dữ liệu y văn không cho thấy liệu pháp insulin IV thích hợp so với liệu pháp insulin SC, tỷ lệ điều chỉnh nhiễm toan, bình thường hóa đường huyết thời gian nằm viện Tuy nhiên, bệnh nhân đưa vào họ biểu nhiễm toan không biến chứng Ngoài ra, việc tiêm insulin SC thực thường xuyên tần suất tiêm nguồn gây khó chịu chí đau Vì đường tĩnh mạch thường cần thiết, đường IV liên tục thích hợp để tạo điều kiện phục hồi cân điện giải nước, tránh tiêm SC lặp lại giảm nguy hạ đường huyết, đồng thời đảm bảo kiểm soát tốt liều insulin Trong trình nhiễm toan ketone đái tháo đường, nên bolus insulin trước bắt đầu điều trị insulin tiêm tĩnh mạch liên tục? R3.2 Có thể khơng nên tiêm bolus trước bắt đầu điều trị insulin tiêm tĩnh mạch liên tục bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường (GRADE 2−,ĐỒNG Ý MẠNH) Cơ sở lý luận: Một tổng quan y văn việc sử dụng bolus ban đầu trước bắt đầu điều trị insulin tiêm tĩnh mạch liên tục xác định thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [88] nghiên cứu quan sát [89] Về sau, bình thường hóa đường huyết thời gian nằm viện khơng khác biệt đáng kể nhóm bolus nhóm khơng bolus (thay đổi đường huyết 60,1 ± 38,2 so với 56,0 ± 45,4 mg / dL / h, tương ứng; p = 0,54 ; thời gian nằm viện 5,6 ± 5,3 so với 5,9 ± 6,9 ngày; p = 0,81) Các tác giả ghi nhận nhiều trường hợp hạ đường huyết nhóm bolus, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (6 so với 1%; p = 0,12) Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh ba nhóm: bolus liều thấp sau dùng liều insulin thấp (0,07 IU/kg, sau 0,07 IU/kg/giờ), liều insulin thấp khơng có bolus ban đầu (0,07 IU/kg/giờ) insulin liều gấp đôi (0,14IU/kg/giờ) mà không cần tiêm ban đầu Tỷ lệ điều chỉnh nhiễm toan, bình thường hóa đường huyết thời gian nằm viện không DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page 15 of 24 khác ba nhóm Điều quan trọng cần lưu ý nghiên cứu không đánh giá liều insulin thường sử dụng tiêm tĩnh mạch liên tục, tức 0,1 IU/kg/giờ Trong trình nhiễm toan ketone đái tháo đường, nên dùng liều insulin tiêm tĩnh mạch liên tục cao hay thấp? R3.3 - Liều dùng insulin tiêm tĩnh mạch liên tục thấp có lẽ nên dùng điều trị nhiễm toan đái tháo đường (GRADE 2+, ĐỒNG Ý MẠNH) R3.4 - Các chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng liều khởi đầu 0,1IU / kg / mà không vượt 10IU/giờ gia tăng liều trường hợp không bị hạ kali máu, mục tiêu điều chỉnh ketone máu (0,5 mmol/L/giờ ), tăng bicarbonate (3 mmol/L/h) glucose máu mao mạch (3 mmol/L/h) không đạt sau điều trị (Ý KIẾN CHUYÊN GIA) Cơ sở lý luận: Các liệu tài liệu, từ năm 1970, liều insulin tiêm tĩnh mạch liên tục thấp có hiệu tương đương với liều cao [90, 91] Một nghiên cứu tài liệu cho thấy hai thử nghiệm (khơng có nhóm đối chứng) báo cáo giảm glucose máu tương tự liều insulin thấp cao Nguy hạ kali máu, hạ đường huyết phù não liên quan đến liều cao hiệu liều thấp biện minh cho việc sử dụng chúng thực tế vài thập kỷ Tuy nhiên, không đạt mục tiêu điều chỉnh ketone máu (0,5 mmol/L/h) không đạt bicarbonate (3 mmol/L /h) glucose máu (3 mmol/L/h), dự kiến tăng liều, với điều kiện khơng có hạ kali máu Có nên sử dụng truyền natri bicarbonate nhiễm toan chuyển hóa nặng có tình nào? R3.5 Các chuyên gia khuyên bạn nên dùng sodium bicarbonate để bù cho tình trạng kiềm qua đường tiêu hóa suy thận trường hợp dung nạp lâm sàng (Ý KIẾN CHUYÊN GIA) Cơ sở lý luận: Việc sử dụng sodium bicarbonate hạn chế ảnh hưởng nghiêm trọng đến tim mạch, hô hấp lượng tế bào bicarbonate [2] Natri bicarbonate nên sử dụng cẩn thận có liên quan đến nguy hạ kali máu, tăng natri máu, hạ canxi máu, tượng rebound kiềm máu tải natri [2] R3.6 Natri bicarbonate có lẽ nên dùng cho bệnh nhân chăm sóc đặc biệt bị nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH ≤ 7,20, PaCO2 2,5 mmol / L) Một nghiên cứu đa trung tâm có đối chứng, ngẫu nhiên, tiến cứu 400 bệnh nhân (pH ≤ 7,20, bicarbonate máu 20 mmol / L PaCO2 45 mmHg lactate máu> mmol / L điểm SOFA> DRKIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Jung et al Ann Intensive Care (2019) 9:92 Page 16 of 24 4) hiệu việc sử dụng sodium bicarbonate (4.2% qs pH ≥ 7.30) so với không dùng biến cố kết (tỷ lệ tử vong ngày 28 / có quan bị suy vào ngày 7, theo điểm số SOFA) Các tác giả báo cáo khơng có tác dụng kiềm hóa (71% bệnh nhân nhóm đối chứng 66% bệnh nhân nhánh bicarbonate ; khác biệt tuyệt đối ước tính - 5,5% ([95% CI - 15,2% đến 4,2%] , p = 0,24) Xác suất sống sót ngày 28 46% [95% CI - 40% đến 54%] nhóm đối chứng 55% [95% CI 49% đến 63%]; p = 0,09 bicarbonate nhóm Trong phân tầng xác định trước suy thận cấp tính - AKIN 2-3, 74 (82%) số 90 bệnh nhân nhóm đối chứng 64 (70%) số 92 bệnh nhân nhóm bicarbonate đạt biến cố kết (ước tính chênh lệch tuyệt đối: - 12,3%, KTC 95% - 26,0% đến - 0,1%; p = 0,0462) Xác suất sống sót vào ngày 28 46% [95% CI 35% đến 55%] nhóm đối chứng 63% [95% CI 52% đến 72%] nhóm bicarbonate (p = 0,0283) Những kết xác nhận phân tích đa biến Trong dân số nói chung phân tầng suy thận cấp tính, bệnh nhân phân ngẫu nhiên vào nhóm đối chứng điều trị thay thận (RRT) thường xuyên lâu so với bệnh nhân nhóm bicarbonate (cần 52% RRT nhóm đối chứng 35% nhánh bicarbonate, p