PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỘNG KINH

NỘI THẦN KINH PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH I Định nghĩa Gọi trạng thái động kinh giật kéo dài > 30 phút giật người bệnh không phục hồi ý thức đầy đủ Tuy nhiên, giật kéo dài ≥5 phút bắt đầu điều trị tích cực Đây cấp cứu thần kinh thường gặp với tỷ lệ tử vong chung 20% Các câu hỏi cần trả lời gặp trường hợp trạng thái động kinh: Có phải thật trạng thái động kinh không? Đây thuộc loại trạng thái động kinh gì? Có ngun nhân gây khơng? Điều trị tiên lượng nào? - Phân loại trạng thái động kinh (TTĐK) dựa vào biểu lâm sàng, gồm loại sau: (1) co cứng-co giật toàn thể; (2) co giật toàn thể; (3) co cứng toàn thể; (4) cục phức tạp; (5) cục tồn thể hóa thứ phát; (6) cục đơn giản (7) vắng ý thức; (8) giật Trạng thái động kinh co cứng-co giật thể thường gặp đe dọa sống nên cần xác định xử trí tích cực - Cận lâm sàng cần làm sau chẩn đốn: Cơng thức máu; Đường huyết; BUN-creatinin máu; ion đồ (gồm magnesium, calcium, phospho); SGOT-SGPT; khí máu động mạch; ceton máu; chức đơng máu Nếu có dùng phenytoin đo nồng độ phenytoin Điện não đồ CT scan não XQ phổi; ECG - Cận lâm sàng khác tùy theo gợi ý nguyên nhân: Dịch não tủy: gồm sinh hóa; tế bào; nấm; PCR lao; PCR herpes; vi trùng MRI não - Nguyên nhân TTĐK: (1) ngưng thuốc chống động kinh dùng; (2) nguyên nhân thần kinh xa; (3) nguyên nhân thần kinh cấp tính; (4) tình trạng nội khoa nặng; (5) ngưng tim phổi; (6) ngộ độc hay thuốc; (7) không rõ nguyên nhân II Điều trị trạng thái động kinh - Xử trí loại TTĐK từ loại (1) đến (5): Phút 0: Đánh giá xử trí vấn đề cấp cứu hơ hấp, tuần hồn, đặt đường truyền tĩnh mạch Truyền tĩnh mạch Glucose 20% 250ml có hạ đường huyết Vitamin B1 100ng (TM) trước truyền glucose nghi ngờ bệnh nhân thiếu vitamin B1 (như dinh dưỡng kém, nghiện rượu) Diazepam 10mg (0,15mg/kg) ống (TM) phút Phút 10: động kinh, lập lại diazepam lần hai với liều Thuốc trì đồng thời: chưa dùng thuốc chống động kinh trước dùng phenytoin uống viên 100mg cách ngày đầu, sau 1,5 viên hai lần từ ngày thứ hai trở Nếu có dùng thuốc chống động kinh trước cho lại với liều đầy đủ Phút 20: động kinh Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% Glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phút Đặt nội khí quản thơng khí hỗ trợ Phút 40: cịn thêm phenobarbital 5mg/kg Phút 60: cịn động kinh Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ Nếu điện não đạt burst-suppression đẳng điện trì 12 - Đo lại điện não trước định ngưng midazolam - Theo dõi huyết áp, mạch, hô hấp, tri giác (điểm GCS), động kinh phút 20 phút sau chích diazepam phenobarbital, sau 10 phút 40 phút bolus Nếu không dùng midazolam dùng: Thiopental 100-250mg IV 20 giây, bolus 50mg phút kiểm soát động kinh Theo dõi EEG xuất suppression-burst trì liều 3-5mg/kg/giờ 12 giảm liều dần 12 Hoặc propofol liều tải 2mg/kg, lập lại cần Theo dõi EEG xuất suppression-burst trì liều 5-10mg/kg/giờ giảm 1-3mg/kg/giờ 12 giảm liều dần 12 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Cơn động kinh kéo dài phút hay hai động kinh bn không hồi phục I Định nghĩa Động kinh triệu chứng biểu bất thường chức não Cơn động kinh biểu Phân loại trạng thái động kinh lâm sàng củathể;sự(2)phóng điệnthể; bất(3)thường, kịchthể;phát quábộmức (5) đồng nhóm (1)hiện co cứng-co giật tồn co giật tồn co cứng toàn (4) cục phức tạp; cục thời toàn thể hóa thứ phát; tế (6) bào cục thần kinh não Cơn động kinh thường xảy cấp tính, đột ngột, thời, đa dạng có liên quan đến vùng não phóng điện bất thường với nhiều biểu lâm sàng khác vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan.Phút Bệnh động kinh tình Đánh giá hơ hấp, tuần hồn, đặt đường truyền tĩnh mạch Làm XN cấp cứu Chích có vitamin B1 trước truyền glucose 20%là250ml nếubiểu nghi ngờ thiếu vitamin trạng nhiều động kinh cơn, bệnhB1 não mạn tính Có thể tiến triển khơng, thường có tính định hình xu hướng có chu kỳ 10 II Phân loại động kinh theo hiệp hội chống động kinh quốc Phút tế năm Động kinh cục Diazepam 10mg TMC phút lập lại lần động kinh Nếu dùng thuốc chống ĐK cho lại liều đầy đủ Động kinh cục đơn triệu vận100mg động, cảm giác, tri giác Nếugiản: chưa dùngchứng phenytoin 3viên uống mỗigiác giờ,quan sau đóhay dùngtâm 1,5vthần lần ngày sau khơng bị ảnh hưởng Động kinh cục phức tạp: tri giác bị ảnh hưởng, khởi đầu Phút 20là động kinh cục đơn giản sau ý thức hay ý thức Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% Glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phú nộigiản khí quản thơng hỗ trợ có suy hơ hấp Động kinh cục bộĐặt đơn hay phức tạpkhí tồn thểnếu hóa Nếu cịn thêm liều phonobarbital 5mg/kg Động kinh toàn thể Cơn vắng ý thức, vắng khơng điển hình, giật cơ, cơnPhút co giật, 60 co cứng, trương lực, co cứng – co giật.Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ Nếu điện não đạt burst-suppression đẳng điện trì 12 Hoặc thiopental, propofol Động kinh không phân loại Gồm mà liệu lâm sàng không cho phép phân loại vào loại hội chứng West, hội chứng Lennox –Gastaut III Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng Dựa vào phân loại động kinh Hiệp hội chống động kinh Quốc tế kết hợp với hỏi bệnh sử cẩn thận tần số cơn, hoàn cảnh khởi phát cơn, triệu chứng trước cơn, thời gian cơn, mô tả triệu chứng gián tiếp sẹo chấn thương, vết cắn lưỡi, khai thác tiền sức khỏe bệnh nhân gia đình Chẩn đốn cận lâm sàng a) Điện não đồ (EEG): Điện não đồ phương pháp ghi lại hoạt động não nhờ điện cực đặt da đầu theo quy ước điện cực nối với theo sơ đồ định để tạo giai đoạn điện não theo sơ đồ vỏ não Vai trò điện não động kinh: - Xác định chẩn đoán động kinh - Phân loại động kinh: toàn thể cục bộ, ổ động kinh cục - Phân loại hội chứng dự đoán tiên lượng - Giúp chọn lựa thuốc chống động kinh thích hợp theo dõi hiệu điều trị Lưu ý: - Khi động kinh khơng điển hình EEG sau khơng có biến đổi loại trừ chẩn đoán động kinh - Khoảng 20% trường hợp biểu động kinh rõ lâm sàng EEG thời kỳ lại không biến đổi - Lâm sàng khơng có mà EEG có sóng động kinh cần theo dõi làm lại EEG nhiều lần Bản thân EEG không cho phép công nhận hay bác bỏ chẩn đốn động kinh b) Hình ảnh học: Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) cho thơng tin chi tiết cấu trúc bình thường não, bất thường cấu trúc máu tụ, nang, u, mô sẹo… mà liên quan đến động kinh Chụp cộng hưởng từ (MRI) ngồi thơng tin nhận chụp CT scan, MRI não phát dị dạng bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương Chẩn đoán nguyên nhân Khoảng 60 – 75% trường hợp không rõ nguyên nhân động kinh Các nguyên nhân sau phát hiện: tổn thương não bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxygen), ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch máu não… Chẩn đoán phân biệt Co giật nguyên nhân tâm lý: ngất, migraine, hạ đường huyết, bệnh não biến dưỡng, thiếu máu não thống qua, rối loạn tiền đình, rối loạn giấc ngủ, quên toàn tạm thời, rối loạn vận động, co thắt nửa mặt, hoảng loạn, tác dụng phụ thuốc độc chất IV Điều trị - Điều trị nguyên nhân (nếu có) - Điều trị chống động kinh Điều trị động kinh thuốc: điều trị chủ yếu động kinh 1.1 Mục tiêu điều trị Cải thiện chất lượng sống tốt cách kiểm soát tối đa với tác dụng phụ tối thiểu thuốc 1.2 Nguyên tắc điều trị * Khởi đầu : - Đơn trị liệu - Liều thấp tăng dần đến liều có hiệu (50 – 70%)  sau tháng với liều tối ưu khơng kiểm sốt động kinh  không hiệu (30 – 50%) * Không hiệu : - Đổi sang thuốc thứ có chế tác dụng khác thuốc thứ - Phối hợp thuốc thứ * Theo dõi tái khám : - Mỗi tuần tháng đầu, ổn định theo dõi – tháng * Giảm liều ngưng thuốc : - Giảm liều từ từ thuốc sau thuốc thứ đạt hiệu điều trị - Ngưng thuốc : + Hết động kinh điện não khơng có sóng động kinh người lớn  năm, trẻ em  năm + Ngưng chậm loại thuốc 1.3 Lựa chọn thuốc - Loại cơn, bệnh động kinh, hội chứng động kinh - Cơ chế tác dụng thuốc, phổ tác dụng thuốc, tương tác thuốc - Cơ địa bệnh nhân : tuổi, giới, phụ nữ có thai, bệnh kèm theo - Tác dụng phụ - Chi phí điều trị - Dạng thuốc : uống, hậu môn, tĩnh mạch 1.4 Hiệu thuốc chống động kinh theo thể lâm sàng a) Hiệu thuốc chống động kinh cổ điển : Thuốc Carbamazepine (Tegretol) Ethosuximide (Zarontin) Phenobarbital Primidone (Mysoline) Phenytoin (Dihydan) Valproate(Depakin) Vắng ý thức Xấu Tốt Không hiệu Không hiệu Không hiệu Tốt Cơn động kinh Giật Co cứng/Co giật Xấu Tốt Ít hiệu Không hiệu Không hiệu Tốt Ít hiệu Tốt Không hiệu Tốt Tốt Tốt Cục Tốt Không hiệu Trung bình Trung bình Tốt Trung bình b) Hiệu thuốc chống động kinh thế hệ mới : Thuốc Felbamate (Felbatol) Gabapentin (Neurontin) Lamotrigine (Lamictal) Levetiracetam (Keppra) Vắng ý thức Trung bình Khơng hiệu Trung bình Khơng hiệu Cơn động kinh Giật Co cứng/Co giật Trung bình Trung bình Khơng hiệu Trung bình Trung bình Trung bình Khơng hiệu Trung bình Cục Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Oxcarbazepine (Trileptal) Tiagabine (Gabatril) Không hiệu Không hiệu Không hiệu Khơng hiệu Topiramate (Topamax) Trung bình Trung bình Zonisamide (Zonegran) Khơng hiệu Trung bình 1.5 Tốt Trung bình Trung bình Tốt Trung bình Trung bình Tốt Trung bình Tốt Trung bình Cách dùng: - Đa số thuốc chống động kinh uống khuyến cáo chia làm lần ngày - Phenobarbital dùng lần ngày thải trừ chậm - Gabapentin tiagabine dùng lần ngày thải trừ nhanh 1.6 Tác dụng phụ : - Tác dụng phụ AED thường liên quan đến liều dùng sau điều chỉnh liều - Tác dụng phụ : tiếp tục dùng - Tác dụng phụ nhiều : ngưng thuốc khởi động lại với liều thấp, đổi thuốc khác 1.7 Cơ địa bệnh nhân : a) Trẻ em : điều trị động kinh người lớn - Nên sử dụng thuốc chống động kinh phổ rộng : valproate, topiramate, lamotrigine - Tránh sử dụng thuốc ảnh hưởng khả học tập, nhận thức, hành vi: phenobarbital liều cao, zonisamid b) Người cao tuổi : - Người cao tuổi nhạy cảm với thuốc chống động kinh - Tránh dùng thuốc có tác dụng phụ nặng người cao tuổi hạ natri máu (carbamazepin, oxcarbazepine), thất điều (phenytoin, carbamazepine), loãng xương c) Phụ nữ : ý - Thẩm mỹ - Nội tiết tố - Thai kỳ - Hội chứng buồng trứng đa nang * Thẩm mỹ : + Tăng cân : valproate, gabapentine, carbamazepine + Sụt cân : topiramate, felbamate + Mọc râu : phenytoin, zonisamide + Rụng tóc : valproate * Nội tiết tố : + Progesteron làm giảm động kinh + Estrogen làm tăng động kinh + Khoảng 10 – 70% bệnh nhân động kinh phụ nữ có tình trạng tăng động kinh liên quan chu kỳ kinh nguyệt + Tăng 30% liều thuốc chống động kinh ngày dự đốn có chu kỳ kinh nguyệt + Acetazolamid 500mg/ngày bắt đầu ngày trước có chu kỳ kinh nguyệt suốt thời gian chu kỳ kinh nguyệt + Clobazam 20mg/ngày trước có chu kỳ kinh nguyệt – ngày sử dụng 10 ngày + Tránh dùng carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, oxcarbazepine, topiramate, felbamate sử dụng thuốc ngừa thai thuốc làm giảm tác dụng chúng * Thai kỳ : + Thuốc chống động kinh làm giảm acid folic dễ gây dị tật thai  bổ sung acid folic 5mg/ngày trước suốt thời gian mang thai để giảm nguy dị tật thai + Đa số thuốc chống động kinh cổ điển gây dị tật thai nhi gấp lần so với bình thường + Các thuốc chống động kinh hệ chưa ghi nhận dị tật thai + Lamotrigin thuốc lựa chọn bệnh nhân có thai * Hội chứng buồng trứng đa nang: + Gặp 20% bệnh nhân sử dụng thuốc chống động kinh + Gặp 20 – 25% phụ nữ tuổi sinh đẻ - Lâm sàng : thiểu kinh vô kinh, rậm lông, mụn trứng cá, tăng cân, vô sinh  tránh dùng thuốc tăng cân valproate, rậm lông phenytoin d) Bệnh kèm theo : - Đau đầu migrain: dùng valproate - Rối loạn tâm thần + Gabapentin, lamotrigine, topiramate, valproate có lợi cho bệnh nhân động kinh có rối loạn lưỡng cực + Tránh dùng chống trầm cảm vịng làm tăng động kinh - Suy gan : dùng gabapentin, levetiracetam, vigabatrin - Suy thận : dùng valproate, phenytoin, oxcarbazepin, zonisamide 1.8 Khuyến cáo điều trị thuốc chống động kinh LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH THEO LOẠI CƠN Cơn co cứng – co giật toàn thể nguyên phát Cơn cục Valproic acid Lamotrigine Topiramate Carbamazepine Phenytoin Lamotrigine Oxcarbazepine Valproic acid Zonisamide Phenytoin Carbamazepine Oxcarbazepine Phenobarbital Primidone Felbamate Levetiracetam Topiramate Tiagabine Zonisamide Gabapentin Phenobarbital Primidone Felbamate 1.9 Cơn vắng ý thức First-Line Valproic acid Ethosuximide Chọn lựa khác Lamotrigine Clonazepam Cơn vắng khơng điển hình, giật cơ, trương lực Valproic acid Lamotrigine Topiramate Clonazepam Felbamate Phối hợp thuốc chống động kinh - Có chế tác dụng khác nhau, VD : phenytoin với topiramate, phenytoin carbamazepin: loại - Khơng có tương tác tương tác ít, có tương tác phải theo chiều hướng làm tăng hiệu thuốc 121 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ I Nhập đề Tĩnh mạch não chứa khoảng 70% tổng thể tích máu não huyết khối tĩnh mạch nội sọ (HKTMNS) dạng đột quỵ gặp (0.5-1%), thường xảy người trẻ (78% 50 tuổi), chiếm 5% xuất huyết não (khác với đột quị động mạch) Tĩnh mạch não chia thành nhóm nhìn chung dẫn lưu xoang tĩnh mạch gần nhất, hai nhóm hệ thống tĩnh mạch nông sâu Cơ chế sinh huyết khối tĩnh mạch giải thích theo tam chứng Virchow bao gồm: thay đổi thành mạch, thành phần máu, lưu thơng dịng chảy Khi thành phần bất thường tăng nguy tạo huyết khối Chẩn đốn điều trị khó khăn yếu tố nguy bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, lại khơng có điều trị chuẩn mực Xuất độ năm 1,23/100.000 dân II Nguyên nhân sinh bệnh học Tình trạng tăng đông: 34% Các rối loạn khác máu: 12% Bệnh hệ thống: 7.2% Ung thư: 7.4% 122 Thuốc ngừa thai: 54.3% Thai kỳ, chu sinh: 21% Thuốc: Androgen, Danazol, Lithium, Vitamin A, IV immunoglobulin, Ecstasy Nhiễm trùng lân cận màng não Phẫu thuật, chấn thương Cơ học: (4.5%) biến chứng miếng vá màng cứng máu, giảm áp lực nội sọ tự phát, chọc dò dịch não tủy III Chẩn đoán Dựa vào nghi ngờ lâm sàng xác định lại hình ảnh học Các dấu hiệu lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng thường thuộc bốn nhóm chính, phụ thuộc vào vị trí tĩnh mạch tắc nghẽn Các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ đơn Là dạng nhẹ tiên lượng tốt nhất, tỉ lệ gặp khoảng 23 – 28% Hầu hết có đau đầu, số có nhìn đơi liệt dây VI thứ phát tăng áp lực nội sọ; có phù gai thị (hiếm gặp), bệnh nhân có thị trường ngoại vi Các bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú Có thể có triệu chứng âm tính (khiếm khuyết thần kinh, gặp 40% trường hợp) tổn thương vỏ não khu trú đột quỵ tĩnh mạch 123 (nhồi máu và/hoặc xuất huyết), triệu chứng dương tính biểu hoạt động động kinh khu trú (gặp 40% trường hợp) Tỉ lệ co giật cao nhiều so với đột quỵ động mạch, cần nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân có sang thương thiếu máu não khởi phát có co giật Bệnh nhân co giật có sang thương nhu mơ có nguy tái phát cao người khơng có sang thương nhu mơ Các bệnh nhân có dấu định vị hai bên bên nhanh chóng xuất thêm bên gợi ý tắc xoang tĩnh mạch dọc trên, dù (3% bệnh nhân theo nghiên cứu) Các bệnh nhân có mê thay đổi hành vi Chiếm 14% trường hợp Gồm hôn mê, sảng, trí nhớ câm lặng; thường có kết cục xấu, thường hậu tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch sâu, tuần hoàn sau, tắc nhiều xoang Biểu gặp bệnh nhân có sang thương nhồi máu xuất huyết lớn lều biến chứng tụt não Các bệnh nhân có đau đầu, nhìn đơi liệt dây sọ, phù mi mắt phù sung huyết kết mạc Chiếm khoảng 1,3% số trường hợp Hội chứng đặc trưng tắc xoang tĩnh mạch hang Kiểu khởi phát thay đổi, cấp (37,2%), bán cấp (55%) hay mạn tính (7,2%) Đặc điểm đau đầu huyết khối tĩnh mạch nội sọ: 124 Đau đầu thường gặp 20% trường hợp có đau đầu đơn Đau đầu khơng có đặc tính chun biệt, cấp, bán cấp mạn tính, khu trú lan tỏa, mức độ nặng nào, kèm buồn nơn nơn, dạng liên tục nảy mạch (đôi nhầm lẫn với migraine) Các yếu tố lâm sàng gợi ý HKTMNS: Đau đầu: cần nghĩ đến HKTMNS với o Mọi đau đầu cấp tính bán cấp mức độ nặng o Mọi trường hợp đau đầu không lý giải nguyên bệnh nhân nguy cao, người biết có tình trạng tăng đơng, phụ nữ có thai chu sinh, người dùng thuốc ngừa thai uống 125 Cơn động kinh cục toàn thể khởi phát, đặc biệt bệnh nhân có bệnh cảnh giống đột quỵ Triệu chứng hai bán cầu não: rối loạn ý thức hành vi, khiếm khuyết thần kinh hai bên (có thể khơng đồng thời xuất hiện) Bệnh cảnh giống đột quỵ triệu chứng diễn tiến chậm Thăm dò cận lâm sàng a Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, lắng máu, đông máu (PT, aPTT), XN khác b Chọc dò dịch não tủy: Khơng giúp ích chẩn đốn bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú xác định chẩn đốn hình ảnh học, trừ trường hợp có nghi ngờ viêm màng não DNT thường khơng có biến đổi đặc hiệu: 80% có tăng áp lực mở DNT, >50% có tăng bạch cầu, >35% có tăng protein DNT bình thường khơng loại trừ chẩn đốn c D-Dimer: Định lượng D-Dimer nên xem yếu tố gợi ý; Các nghiên cứu trước ghi nhận D-Dimer >500 µg/L có độ nhạy cao đặc hiệu khơng cao, thường dùng để loại trừ HKTM bệnh nhân nguy thấp Tuy nhiên, nghiên cứu năm 2005 (Crassard I et al; Stroke 2005;36:1716.) ghi nhận 4% bệnh nhân HKTMNS 16% bệnh nhân HKTMNS với đau đầu đơn có D-Dimer 37, giới nam Triệu chứng lâm sàng: hôn mê, thiếu hụt thần kinh thang điểm NIHSS nặng, bệnh não, rối loạn ý thức nặng dần (GCS < điểm), liệt nửa người, động kinh Hình ảnh học: xuất huyết nội sọ, liên quan huyết khối xoang thẳng, huyết khối tĩnh mạch sâu kèm theo, nhồi máu tĩnh mạch Yếu tố nguy cơ: ung thư, nhiễm trung hệ thần kinh trung ương, liên quan tình trạng tăng đông di truyền ... sàng a) Điện não đồ (EEG): Điện não đồ phương pháp ghi lại hoạt động não nhờ điện cực đặt da đầu theo quy ước điện cực nối với theo sơ đồ định để tạo giai đoạn điện não theo sơ đồ vỏ não Vai trò... EEG xuất suppression-burst trì liều 5-10mg/kg/giờ giảm cịn 1-3mg/kg/giờ 12 giảm liều dần 12 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Cơn động kinh kéo dài phút hay hai động kinh bn không hồi... the treatment of epilepsy in women”, Arch Intern Med, 164, pp 137-145 2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT - Đau đầu mạn tính hàng ngày – Chronic Daily Headache