PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT CÚM A Đại cương - Định nghĩa: tổn thương phổi mức độ nặng, tiến triển nhanh, nguyên nhân virut cúm A Nguyên nhân thường gặp vi rút cúm A (H5N1), cúm A (H1N1), cúm A (H3N2)… o Vi rút cúm A (H5N1) Cúm A (H5N1) gọi cúm gia cầm gây bệnh cho gia cầm tryền bệnh sang người Hay gây bệnh cho lứa tuổi độ tuổi lao động bệnh nhân có suy giảm suy giảm miễn dịch nghiện rượu, có thai Là vi rút có độc lực cao, xâm nhập thể người gây tổn thương theo chế; trực tiếp nhân lên tế bào phế bào II phế nang phá hủy trực tiếp phế nang cách lan tỏa, chế gián tiếp kích thích hệ thống bảo vệ thể gây phản ứng viêm mức gây tổn thương suy đa tạng Tử vong cao 60 -80% đặc biệt vùng Đông Nam Á o Vi rút cúm A (H1N1) Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan cộng đồng nhanh độc lực virut yếu virut cúm A (H5N1) Các nguy diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì… Tỉ lệ tử vong thay đổi theo quốc gia; 0,048% Mỹ Anh 0,026% Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào - Yếu tố dịch tễ: bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm chết cúm - A(H5N1) tiếp xúc với người từ vùng dịch trở Lâm sàng: biểu hội chứng cúm hội chứng suy hô hấp cấp Có dấu hiệu suy hơ hấp bệnh nhân có biểu hội chứng cúm, nhiên diễn biến bệnh khác xuất thêm số triệu chứng ngồi đường hơ hấp vi rút cúm A (H5N1) o Thời gian ủ bệnh: tùy theo loại vi rút; cúm A (H5N1) thời gian ủ bệnh khoảng tuần sau tiếp xúc với gia cầm chết, ốm bị bệnh, virut cúm A (H1N1) thường từ 1,5 đến ngày lâu o Thời gian toàn phát: Biểu nhiễm cúm chung như; đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mẩy, ho khan, chảy mũi … , cúm A (H5N1) Có thể xuất thêm triệu chứng hệ thần kinh (lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn tròn hội chứng màng não…) Các triệu chứng tiêu hóa viêm dày ruột với biểu ỉa chảy … Hô hấp: tiến triển suy hơ hấp nhanh (khó thở, thở nhanh, mạch nhanh, SpO2 - giảm, tím mơi đầu chi) Có thể tiến triển suy đa tạng: suy hô hấp, tuần hồn, gan, thận, máu … Cận lâm sàng o Cơng thức máu: Bạch cầu tiểu cầu bình thường giảm o X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú bên phổi lan tỏa hai phổi o Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 o Kết tét chẩn đoán nhanh cúm A (+) với dịch tỵ hầu dịch phế quản, với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản dịch đờm sau khí dung nước muối ưu trương 10%) Tét nhanh cho kết 15-30 phút o PCR chẩn đoán cúm A (H5N1) cúm A (H1N1) … xác chậm o Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng theo dõi diến biến 2.2 Chẩn đoán phân biệt - Với viêm phổi vi khuẩn phế cầu … thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng, làm tét phát giản tiếp kháng nguyên phế qua nước tiểu 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Do cúm A (H5N1) cúm A (H1N1), A (H3N2) … Điều trị 3.1 Các biện pháp cách li - Thực quy trình cách li bệnh nhân quy trình xử lí chất thải Thực quy trình khử khuẩn dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đốn, điều trị chăm sóc bệnh nhân tránh lây nhiễm 3.2 Các biện pháp hỗ trợ 3.2.1 Hô hấp o Nằm đầu cao 30 độ, trường hợp bệnh nhân có sốc cho bệnh nhân nằm đầu thẳng o Liệu pháp oxy: Mục tiêu trì SpO2 > 92% PaO2 > 60 mmHg biện pháp: - Thở oxy qua gọng kính với lưu lượng tối đa lit/phút mà khơng kết - Thở oxy mặt nạ đơn giản với lưu lượng oxy tối đa lít/phút khơng kết chuyển o Thở máy khơng xâm nhập với mức BiPAP: EPAP 5-8 cmH2O, đặt IPAP PS dựa vào Vte (8-10 ml/kg) đảm bảo thơng khí phút Khơng nên tăng IPAP 20 cmH2O Nếu không kết o Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản theo chiến lược thơng khí bảo vệ phổi, với Vt = 5-8ml/kg bệnh nhân có tổn thương phổi cấp (ALI) ARDS (xem phần thở máy cho bệnh nhân ARDS) o Nếu thất bại (PaO2/FiO2 < 100) với phương thức thơng khí nhân tạo thơng thường, áp dụng biện pháp khác như; thơng khí nhân tạo tần số cao (HFO) trao đổi oxy ngồi thể (ECMO) có điều kiện 3.2.2 Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng khác - Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch trì CVP 7-10 cmH2O, sử dụng - thuốc vận mạch cần thiết Lọc máu liên tục CVVH: thể tích dịch thay lớn (> 45 ml/kg/kg) Tiêu chuẩn ngừng lọc máu tiến hành cai thở máy số oxy hóa máu > 300 bệnh nhân có suy thận vơ niệu có nước tiểu > 3000ml/ngày - Sau ngừng CVVH lọc máu ngắt quãng có định - Truyền chế phẩm máu, hồng cầu, tiểu cầu cần thiết - Điều trị hỗ trợ suy gan có 3.2.3 Các điều trị khác - Kháng sinh bệnh nhân có nhiễm khuẩn, ý nhiễm khuẩn bệnh viện - Điều trị biến chứng: dẫn lưu khí dịch màng phổi có tràn khí, dịch màng phổi - Corticoid: dùng hydrocortisone 200 mg/ngày chia lần tiêm tĩnh mạch - Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu - Dự phòng loét tiêu hóa stress - Chăm sóc, ni dưỡng, chống lt phòng nhiễm khuẩn bệnh viện - Kiểm sốt đường máu 3.3 Điều trị đặc hiệu Dùng thuốc kháng virut: dùng sớm có chẩn đốn trường hợp nghi ngờ Oseltamivir 300mg/ngày chia lần cúm A (H5N1) dùng đến xét nghiệm dịch phế quản âm tính, liều 150mg/ngày cúm A (H1N1) dùng ngày Phòng bệnh - Khơng tiếp xúc với gia cầm sống có dịch - Khi có biểu gia cầm ốm chết phải báo quan chức xử lí - Khi có biểu triệu chứng nhiễm cúm phải đến khám sở y tế Tài liệu tham khảo Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspectsof Pandemic (H1N1) 2009 Influenza (2009), “Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection” , N.Engl J Med 2010;362:1708-19 Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5 (2009), “Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans”, N Engl J Med 2005;353:1374-85 Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society Nhóm phối hợp nghiên cứu trung tâm y tế quốc tế Nhật Bản IMCJ Bệnh viện Bạch Mai “Nghiên cứu thí điểm chiến lược điều trị tồn diện bệnh nhân viêm phổi cúm A (H5N1)”, Chương trình hợp tác nghiên cứu trung tâm y tế quốc tế Nhật Bản (IMCJ) Bệnh Viện Bạch Mai (2008-2011) ... kết 15-30 phút o PCR chẩn đoán cúm A (H5N1) cúm A (H1N1) … xác chậm o Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng theo dõi diến biến 2.2 Chẩn đoán phân biệt - Với viêm phổi vi khuẩn phế cầu... thường giảm o X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú bên phổi lan tỏa hai phổi o Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 o Kết tét chẩn đoán nhanh cúm A (+) với... nguyên phế qua nước tiểu 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Do cúm A (H5N1) cúm A (H1N1), A (H3N2) … Điều trị 3.1 Các biện pháp cách li - Thực quy trình cách li bệnh nhân quy trình xử lí chất thải Thực quy