Hạ natri máu Đặng Quốc Tuấn Khoa Hồi sức tích cực Đại cương: Hạ natri máu rối loạn nước-điện giải hay gặp hồi sức cấp cứu Nồng độ natri máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu tế bào, dẫn tới thừa nước tế bào nước di chuyển từ ngồi vào tế bào Hạ natri máu mạn tính thường khơng có triệu chứng Triệu chứng thực thể, triệu chứng phù não, thường xuất bệnh nhân hạ natri máu nặng, xuất nhanh (trong vòng 36 - 48 giờ) Chẩn đốn 2.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào xét nghiệm natri máu Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý nói lên mức độ nặng hạ natri máu Triệu chứng lâm sàng - Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn - Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể mê), co giật - Các triệu chứng tăng thể tích nước ngồi tế bào (phù, cổ chướng) nước ngồi tế bào (giảm cân; da khơ, nhăn nheo, ) kèm theo có giá trị để chẩn đốn nguyên nhân Triệu chứng cận lâm sàng: - Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng Natri máu < 120 mmol/lít - Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân: Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngồi tế bào) Natri niệu (xác định natri qua thận hay thận) Áp lực thẩm thấu máu, niệu 2.2 Chẩn đoán phân biệt Hạ natri máu "giả": - Trong trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol - Khi cần tính "natri hiệu chỉnh" theo công thức: Na hiệu chỉnh = Na đo + [0,16 x ∆(protit + lipit)(g/l)] Na hiệu chỉnh = Na đo + {[đường máu (mmol/l) - 5,6]/5,6} x 1,6 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: tăng đường máu, truyền mannitol Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 - 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipit máu) Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275 mOsmol/l: - Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsmol/l: uống nhiều nước - Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngồi tế bào 2.3.1 Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngồi tế bào Hạ natri máu + phù + protit máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối ứ nước toàn thể - Suy tim - Suy gan, xơ gan cổ chướng - Hội chứng thận hư 2.3.2 Hạ natri máu với thể tích ngồi tế bào bình thường Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protit hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu pha loãng - Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết mức): Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5 Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não ), thuốc (phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin, ) - Suy giáp, suy vỏ thượng thận - Dùng lợi tiểu thiazit 2.3.3 Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngồi tế bào Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng nước tế bào + protit máu tăng, hematocrit tăng: nước natri với natri nhiều nước + Mất qua thận: Na niệu > 20 mmol/l - Do dùng lợi tiểu - Suy thượng thận - Suy thận thể nước tiểu, giai đoạn đái nhiều hoại tử ống thận cấp, sau giải tắc nghẽn đường tiết niệu - Bệnh thận kẽ + Mất thận: Na niệu < 20 mmol/l - Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nơn, dò tiêu hóa, vào khoang thứ - Mất qua da: mồ hôi, bỏng - Chấn thương Điều trị Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu 3.1 Hạ natri máu kèm theo ứ muối ứ nước toàn thể - Hạn chế nước (< 300 ml/ngày) - Hạn chế muối (chế độ ăn ngày cho - g natri chlorua) - Dùng lợi tiểu để thải nước natri: furosemid 40 - 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng bệnh nhân), ý bù kali dùng lợi tiểu 3.2 Hạ natri máu với thể tích ngồi tế bào bình thường - Chủ yếu hạn chế nước (500 ml nước/ngày) - Do SIADH: cho thêm lợi tiểu quai, demeclocycline - Do dùng thiazid: ngừng thuốc, suy giáp, suy thượng thận: điều trị hocmon - Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri chlorua ưu trương (cách truyền xem phần 3.3.) Có thể cho furosemid (40 60 ml tiêm tĩnh mạch) truyền natri chlorua 3.3 Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích tế bào Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu Nếu bệnh nhân hạ natri máu khơng có triệu chứng: cung cấp natri chlorua theo đường tiêu hóa Nếu hạ natri máu nặng có rối loạn tiêu hóa: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch Nguyên tắc điều chỉnh natri máu: - Trong hạ natri máu xuất dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không 0,5 mmol/l 10 mmol/l 24 - Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chỉnh natri máu tăng lên - mmol/l đầu, sau điều chỉnh tăng lên khơng q 0,5 mmol/l 10 mmol/l 24 Cách tính lượng natri chlorua cần bù: Na cần bù = 0,6 x cân nặng x (Na cần đạt - Na bệnh nhân) đó: Na cần bù: lượng natri cần bù thời gian định Cân nặng: tính theo kg Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt sau thời gian bù natri Na bệnh nhân: natri máu bệnh nhân trước bù natri Loại dung dịch natri chlorua lựa chọn: - Truyền dung dịch Natri chlorua 0,9% để bù nước natri - Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri chlorua ưu trương (dung dịch 3% 10%) Chú ý: g NaCl = 17 mmol Na+ mmol Na+ = 0,06 g NaCl 1000 ml natri chlorua đẳng trương = 153 mmol Na+ Theo dõi phòng bệnh - Theo dõi để phát biến chứng: Biến chứng hạ natri máu: tiêu vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương phù não Biến chứng điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá) - Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra, cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu - giờ/lần - Ngừng thuốc gây hạ natri máu - Tìm nguyên nhân để xử trí Tài liệu tham khảo Craig S (2010): Hyponatremia URL: http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview Service des Urgences-Smur, Ch de Fontainebleau: Hyponatremie URL: http://samurgefontainebleau.free.fr/Files/hyponatremie.pdf Sambandam K.K (2008): Hyponatremia In: The Washington Manual of Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins: 153-157 ... thương Điều trị Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu 3.1 Hạ natri máu kèm theo ứ muối ứ nước toàn thể - Hạn chế nước (< 300 ml/ngày) - Hạn chế muối (chế độ ăn ngày cho - g natri chlorua)... truyền natri chlorua 3.3 Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngồi tế bào Điều trị ngun nhân song song với điều chỉnh natri máu Nếu bệnh nhân hạ natri máu khơng có triệu chứng: cung cấp natri. .. tiêu hóa Nếu hạ natri máu nặng có rối loạn tiêu hóa: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch Nguyên tắc điều chỉnh natri máu: - Trong hạ natri máu xuất dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên