Chẩn đoán và quản lý thai ngoài tử cung

Ch ẩn đo án qu ản lý thai t ửcung T quan Thai t ửcung x ảy m ột bu ồng tr ứ ng th ụtinh bên khoang - t ửcung bình th ườ n g , , Đó m ột nguyên nhân ph ổbi ến gây b ệnh th ỉnh tho ảng t ửvong ph ụn ữđộ tu ổi sinh đẻ C ăn nguyên c thai ngồi t ửcung v ẫn ch a ch ắc ch ắn m ặc dù xác định m ột s ốy ếu t ốnguy c ch ẩn đo án c có th ểkhó kh ăn Trong th ực ti ễn hi ện nay, n ướ c phát tri ển, ch ẩn đo án d ựa k ết h ợp c siêu âm quét huy ết huy ết betang ườ i chorionic gonadotrophin huy ết ( β- hCG) Thai t ửcung m ột s ốít ều ki ện y t ếcó th ểđược qu ản lý tr ễ, y khoa ho ặc ph ẫu thu ật T ỷl ệ Ở n ước phát tri ển, kho ảng 1% đến 2% t ất c ảcác tr ườn g h ợp mang thai báo cáo thai t ửcung (t ươn g đươn g v ới t ỷl ệsinh đô i t ựphát) T ỷ l ệnày cho cao h ơn n ướ c đa ng phát tri ển, nh ng s ốc ụth ể v ẫn ch ưa bi ết M ặc dù t ỷl ệm ắc n ướ c phát tri ển v ẫn t ươ n g đối ổn định nh ữ ng n ăm g ần đâ y, gi ữ a n ăm 1972 n ăm 1992, t ỷl ệt ửcung t ửcung t ăng g ấp l ần S ựgia t ăng cho ba y ếu t ố: t ăng y ếu t ốnguy c ơnh ưb ệnh viêm khung ch ậu hút thu ốc ph ụn ữđộ tu ổi sinh đẻ, s d ụng công ngh ệsinh s ản h ỗtr ợ(ART) t ăng nh ận th ứ c v ềđi ều ki ện, t ạo ều ki ện cho s ựphát tri ển c các đơn v ị mang thai s ớm (EPUs) T ỷ l ệm ắc b ệnh t ửvong Ở Anh, thai t ửcung v ẫn nguyên nhân hàng đầu gây t ửvong tam cá nguy ệt thai k ỳ (0.35 / 1000 thai t ửcung) Tuy nhiên, th ếgi ới đa ng phát tri ển ước tính r ằng 10% ph ụn ữnh ập vi ện v ới ch ẩn đo án thai ngồi t ửcung cu ối ch ết b ệnh 10 Thai t ửcung nguyên nhân đá ng k ểgây b ệnh su ất c m ẹ, gây tri ệu ch ứ ng c ấp tính nh ưđa u vùng ch ậu ch ảy máu âm đạo v ấn đề dài h ạn nh ưvô sinh Các h ậu qu ảng ắn h ạn dài h ạn c thai k ỳngoài t ửcung v ềch ất l ượ n g cu ộc s ống v ấn đề v ềm ất mát có th ểlà đá ng k ểnh ưng ch ưa định l ượ ng th ứ c Đi ểm thơng ệp • ▶ Bác sỹ lâm sàng nên nghi ngờ có thai ngồi tử cung phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ có biểu đau bụng vùng chậu • ▶ Chẩn đốn thai ngồi tử cung khó khăn kéo dài • ▶ Chẩn đốn 'mang thai vị trí khơng rõ' nên tạo phương pháp chẩn đoán khác theo dõi kết cục cuối thai kỳ biết đến • ▶ Quản lý y tế với methotrexate thành công thai tử cung nhỏ, ổn định Các y ếu t ố r ủi ro Mặc dù phụ nữ có thai ngồi tử cung thường khơng có yếu tố nguy nhận diện, nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên cho thấy tăng nhận thức thai tử cung hiểu biết yếu tố nguy liên quan giúp xác định phụ nữ có nguy cao để dễ dàng chẩn đốn sớm xác 11 Hầu hết yếu tố nguy có liên quan với nguy thiệt hại trước vào ống dẫn trứng ( Hộp ) Những yếu tố bao gồm phẫu thuật vùng chậu ổ bụng trước đó, nhiễm trùng vùng chậu 11 Chlamydia trachomatis có liên quan đến 30-50% tất lần mang thai ngồi tử cung 12Cơ chế xác kết hợp khơng biết đề xuất biến dạng kiến trúc ống, ảnh hưởng đến mơi trường vi ống 13 Hộp Các yếu tố nguy cho thai ngồi tử cung • ▶ Hư hỏng ống dẫn trứng • Phẫu thuật ống hậu mơn trước (bao gồm khử trùng nữ) phẫu thuật vùng chậu bao gồm mổ lấy thai cắt buồng trứng • Phẫu thuật vùng bụng trước bao gồm phẫu thuật ruột thừa phẫu thuật ruột • Xác định nhiễm trùng phận sinh dục bệnh viêm khung chậu, thường nhiễm chlamydia • ▶ Vơ sinh • Bệnh hạch liệu • Cơng nghệ sinh sản hỗ trợ • Nội mạc tử cung • Vơ sinh khơng rõ ngun nhân • ▶ Thất bại thai nghén • Thuốc ngừa thai có progestogen • Dụng cụ tránh thai nội soi • ▶ Hút thuốc - kể phơi nhiễm khứ • ▶ Tuổi> 35 tuổi • ▶ Mang thai ngồi tử cung trước • ▶ phá thai tự phát trước phá thai Thai tử cung phổ biến phụ nữ tham gia phòng khám vơ sinh 14 khơng có bệnh van Thêm vào đó, việc sử dụng ART làm tăng tỷ lệ mang thai tử cung In vitro (IVF) có liên quan đến nguy thai ngồi tử cung 2-5% cao này, nơi có bệnh ống dẫn trứng Thật vậy, IVF có thai, trước sinh IVF đầu tiên, thai tử cung 15 Một số loại ngừa thai, thuốc ngừa thai có progestogen dụng cụ tránh thai tránh thai, có liên quan đến tỷ lệ mang thai tử cung tăng lên có thụ thai thất bại, mà khơng thiết làm tăng nguy tuyệt đối thai tử cung 16 Một phần ba số trường hợp mang thai ngồi tử cung cho có liên quan đến hút thuốc 17 Có mối quan hệ liều hiệu dụng, với tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh cao (OR) (3,9) hút 20 điếu thuốc ngày 18 Một số chế hiệp hội đề xuất, có nhiều điều sau đây: trì hỗn rụng trứng, thay đổi ống dẫn trứng tử cung nhu động vi môi trường, hệ miễn dịch bị thay đổi 19 20 Nguy thai tử cung tăng lên tuổi mẹ tăng lên, với độ tuổi 35 tuổi yếu tố nguy đáng kể Các giả thuyết cho kết hợp bao gồm khả tiếp xúc với hầu hết yếu tố nguy khác với tuổi thọ, gia tăng bất thường nhiễm sắc thể mô trophoblastic thay đổi liên quan đến tuổi tác chức ống thận trì hỗn việc vận chuyển trứng, kết cấy ghép ống 18 Phụ nữ có tiền sử thai ngồi tử cung trước có nguy gia tăng, tăng thêm theo tỷ lệ mang thai tử cung trước Trong nghiên cứu, OR có thai tử cung 12,5 sau lần mang thai tử cung trước 76,6 sau hai 18 Sinh học Ngun nhân xác thai ngồi tử cung khơng rõ Đáng ý cho người, có lẽ khỉ cao hơn, khơng có mơ hình động vật tốt sử dụng để hiểu thêm 21 Tuy nhiên, người ta cho cấy ống dẫn trứng xảy kết kết hợp bắt giữ phôi ống dẫn trứng thay đổi vi môi trường ống dẫn trứng cho phép cấy sớm để xảy 4Viêm ống dẫn đến nhiễm trùng hút thuốc ảnh hưởng đến vận chuyển ống dẫn trứng cách phá vỡ co bóp trơn hoạt động đánh nhịp tim cung cấp tín hiệu cấy ghép Nghiên cứu phân tử nói chung bao gồm việc nghiên cứu sinh thiết ống dẫn trứng lấy từ phụ nữ mang thai tử cung Giải thích giới hạn mẫu phụ nữ có thai tử cung (IUP) trước giai đoạn mang thai ngồi tử cung khơng thể so sánh Vì vậy, khó để xác định xem thay đổi phân tử quan sát nguyên nhân hậu cấy ghép ectopic Các nghiên cứu tập trung vào hệ chức việc hút thuốc nhiễm trùng sinh lý học sinh lý học ống dẫn trứng Su trinh bay lam sang Bệnh nhân có thai ngồi tử cung thường bị đau chảy máu âm đạo khoảng thời gian từ đến 10 tuần Tuy nhiên, triệu chứng thông thường giai đoạn đầu thai kỳ, với 1/3 phụ nữ bị đau / chảy máu 22 , - , 24Đau kéo dài nghiêm trọng thường đơn phương Tuy nhiên, đau đơn phương lúc dấu hiệu thai kỳ tử cung, giai đoạn đầu thai kỳ, khối u trứng gây đau đớn rõ rệt phổ biến Đau đầu vai, ngất sốc xảy 20% phụ nữ độ dẻo dày 75% Việc kiểm tra sinh động, thực hiện, nên thực thận trọng nhẹ nhàng Độ mềm dẻo cổ tử cung báo cáo lên đến 67% trường hợp, khối u phụ nhìn thấy khoảng 50% 23 , - , 25 Gần hơn, thơng báo phần ba số phụ nữ có thai ngồi tử cung khơng có dấu hiệu lâm sàng 9% khơng có triệu chứng 26 27 Một trường hợp thai tử cung vỡ nên nghi ngờ phụ nữ có kết thử thai dương tính có chứng ngất dấu hiệu sốc bao gồm nhịp tim nhanh, nhịp tim nhanh sụp đổ Có thể bị căng phồng bụng đau nhức rõ rệt Trong khám nghiệm sinh đơi cho thấy dịu dàng, kích thích cổ tử cung khối u phụ, cần thận trọng điều làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu Khi thai tử cung ảnh hưởng đến tuổi trẻ, phù hợp với phụ nữ, họ thường thực việc bồi thường huyết động đáng ý Nhịp tim nhanh dấu hiệu đặc biệt quan trọng, bù sốc dấu hiệu chảy máu ổ bụng Trong trường hợp khẩn cấp, bệnh nhân sụp đổ có nghi ngờ lâm sàng cao vỡ ống, việc khám lâm sàng rộng rãi không phù hợp định can thiệp phẫu thuật Thật khơng may, trình bày khơng điển hình tương đối phổ biến Mang thai ngồi tử cung bắt chước rối loạn phụ khoa bệnh đường tiêu hóa dày, bao gồm viêm ruột thừa, viêm màng não, vỡ nang lông nang trứng, phá thai tự nhiên bị đe doạ tránh khỏi, xoắn buồng trứng nhiễm trùng đường tiểu Các điều tra bí mật báo cáo Tử vong Mẹ Tháng năm 1997 1999 nhấn mạnh hầu hết phụ nữ chết thai ngồi tử cung bị chẩn đoán sai điều trị ban đầu tai nạn trường hợp khẩn cấp 28 29Do đó, khuyến cáo tất bác sĩ lâm sàng nên thông báo diễn biến lâm sàng khơng điển hình thai ngồi tử cung Mặc dù có suy giảm hoan nghênh tỷ lệ tử vong phụ nữ mang thai tử cung, học quan trọng nhấn mạnh báo cáo dường không học Trong báo cáo Trung tâm Nghiên cứu Phụ nữ Trẻ em 2006-2008 (CMACE), bốn số sáu phụ nữ tử vong thai tử cung sớm than phiền bệnh tiêu chảy, chóng mặt nơn triệu chứng sớm, không cần quan tâm đến việc mang thai tử cung nhân viên y tế họ 30 Tuy nhiên, khó chẩn đốn thai ngồi tử cung từ yếu tố nguy cơ, lịch sử khám nghiệm Các bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ mang thai phụ nữ có biểu đau bụng vùng chậu luôn phải nhớ đến khả có thai ngồi tử cung phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có triệu chứng triệu chứng nêu Ch ẩn đoán Chẩn đốn thai ngồi tử cung cải thiện đáng kể tiến công nghệ siêu âm, xét nghiệm hóc mơn huyết nhanh nhạy cảm, phát triển EPU tăng nhận thức hiểu biết yếu tố nguy liên quan Mặc dù vậy, khoảng nửa số phụ nữ có chẩn đốn thai ngồi tử cung khơng chẩn đốn lần trình bày họ 31 32 Chẩn đoán sớm làm giảm nguy vỡ ống cho phép sử dụng nhiều phương pháp trị liệu bảo thủ 33 Hiện tại, chẩn đốn thai ngồi tử cung không bị đột qu is đạt cách sử dụng kết hợp siêu âm âm đạo đo nồng độ β-hCG huyết Một yếu tố chẩn đốn loại bỏ IUP có khả thi khơng hoạt động Chẩn đốn đơn giản siêu âm qua đường âm đạo (TVS) xác định cách xác định IUP mang thai ngồi tử cung 34 ( Hình ) Tuy nhiên, TVS khơng xác định vị trí mang thai số lượng đáng kể phụ nữ phụ nữ chẩn đốn có thai 'khơng biết vị trí' (PUL) 35 36 • Tải xuống số • Mở trang • Tải xuống powerpoint Hình Hình ảnh siêu âm qua âm đạo thai tử cung (IUP) thai tử cung (A) Một IUP lúc tuần Khu vực sẫm màu trung tâm túi thai tử cung túi cấu trúc vòng tròn tròn túi êtốt Cấu trúc hình bầu nhỏ lòng đỏ trứng bào thai (B) Thai ngồi tử cung Phía bên phải hình ảnh tử cung bình thường bên trái tử cung hình bầu thai tử cung Báo cáo CMACE 2006-2008 thu hút ý đến chết người mẹ vỡ thai ngồi tử cung bị chẩn đốn PUL 30Mặc dù hầu hết bệnh nhân có tiền Pul sau chẩn đốn mắc IUP thất bại (một sẩy thai tự nhiên) IUP khả thi, báo cáo nhấn mạnh 7-20% chẩn đốn bị thai ngồi tử cung Do điều quan trọng chẩn đốn PUL nên kích hoạt thêm phương pháp chẩn đoán theo dõi kết cuối thai kỳ biết đến Khái niệm 'mức độ phân biệt đối xử β-hCG' giới thiệu vào năm 1985 để làm bật nồng độ β-hCG huyết thai kỳ nhìn thấy siêu âm Sử dụng kiểm tra siêu âm bụng, sau có báo cáo vắng mặt thai tử cung nồng độ β-hCG 6500 IU / l có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 87% giá trị tiên đoán âm 100% để dự đốn thai ngồi tử cung Trong bối cảnh tỷ lệ nhiễm thai tử cung nhóm nghiên cứu 19,4%, mơ hình chuẩn đốn 98% hiệu 37 Với đời TVS độ phân giải cao, mức độ phân biệt β-hCG 6500 IU / l hữu ích 35 38 Có thể phát có thai ngồi tử cung nồng độ β-hCG thấp mức khơng nên trì hỗn chụp siêu âm nồng độ β-hCG thấp Siêu âm qua âm đạo Siêu âm độ nét cao, đặc biệt sử dụng đường âm đạo, cách mạng hóa việc đánh giá bệnh nhân có vấn đề chửa sớm, cho phép hình dung rõ thai kỳ bình thường bất thường 39 Trong IUP lành mạnh, TVS nên xác định túi thai tử cung với độ xác gần 100% tuổi thai 5.5 tuần 40 41 Mặc dù vậy, cơng nhận thực hành chụp ảnh phóng xạ mà IUP dứt khoát chẩn đoán siêu âm trực quan túi nỗn hồng hay phôi, thêm vào túi thai kỳ 42 , - ,44Điều thai tử cung kèm với 'pseudosac', sưu tập chất dịch khoang nội mạc tử cung, kết suy giảm cục nội mạc tử cung bị suy giảm Tuy nhiên, vị trí trung tâm khoang nội mạc tử cung phân biệt từ túi mang thai sớm mà thường đặt vị trí ngoại vi 45 Ngồi ra, chất giả giả thống qua khơng qn chúng khơng có phản ứng phản ứng giảm xung quanh chúng Các tính phơi bổ sung bao gồm túi trứng hoạt động tim cần nhìn thấy rõ sau tuần mang thai Một máy siêu âm có kinh nghiệm việc kiểm tra thai sớm nên nói chung cho biết khác biệt túi giả túi đẻ sớm rỗng Việc nhận dạng IUP loại trừ thai tử cung hầu hết nơi ngoại trừ nghi ngờ có thai dị dạng, nơi có thai tử cung tồn với IUP 46 Chúng (1 40 000), phổ biến sau thụ thai hỗ trợ, khó chẩn đốn Trong trường hợp khơng có túi mang thai, thai ngồi tử cung chẩn đốn diện khối u phụ, thường thấy ống dẫn trứng Việc xác định dương tính khối u ngồi nang với tử cung trống có độ nhạy 84-90% đặc hiệu 94-99% chẩn đốn thai ngồi tử cung 47 Trong nghiên cứu tiềm lớn 6621 bệnh nhân, thai tử cung chẩn đốn cách xác TVS với độ nhạy 90,9% độ đặc hiệu 99,9% 24Tuy nhiên, triệu chứng giả mạo xảy cấu trúc khác luteum, ruột, túi mật, hydrosalpinx endometrioma bị nhầm lẫn với thai tử cung Sai tiêu cực xảy ectopic nhỏ che giấu dị ứng ruột hay tử cung u xơ Do đó, có thai ngồi tử cung khơng ý siêu âm, đặc biệt bệnh nhân khơng có triệu chứng Khoảng 80% thai tử cung phía với thể vàng buồng trứng, việc xác định giúp tìm kiếm khối u phụ Khối lượng xuất khu vực sinh đôi không sinh sôi gần buồng trứng di chuyển cách riêng biệt với áp lực nhẹ nhàng; túi mang thai bao quanh vòng giảm áp (cái gọi 'bagel' xuất hiện); túi có thai với cột thai, có khơng có hoạt động tim Nghi ngờ tăng thai tử cung dịch tự (đại diện cho máu) hình dung, xung quanh tử cung Pouch Douglas, 48 lượng nhỏ chất lỏng tự Pouch Douglas, transudate tăng tính thấm thành mạch, phổ biến giai đoạn đầu thai kỳ Hộp tóm tắt kết siêu âm hữu ích chẩn đốn thai ngồi tử cung Hộp Những phát siêu âm hữu ích chẩn đốn thai ngồi tử cung • ▶ Khơng có thai ngồi tử cung (IUP) • ▶ Xác định tích cực khối u thai ngồi tử cung: khối u khơng sinh sản, túi thai ngồi tử sản rỗng túi thừa bao gồm túi trứng cột thai • ▶ Chất lỏng miễn dịch (máu): gợi ý mang thai ngồi tử cung khơng có IUP, khơng chẩn đốn (có thể sinh lý) N ồng độ β-hCG huy ết Sự thay đổi nồng độ β-hCG huyết theo thời gian sử dụng để dự đoán kết PULs 49 Kadar Romero 50 người mô tả thay đổi nối tiếp sở mẫu nhỏ gồm 20 phụ nữ sử dụng khoảng tin cậy 85% (CI) Họ cho thấy thời kỳ mang thai bình thường, tỷ lệ tăng βhCG tối thiểu 66% ngày Trong nghiên cứu gần 287 bệnh nhân bị đau chảy máu, tăng β-hCG tối thiểu IUP sống 24% 24 53% 48 51Ngoài ra, Seeber et al 52sản xuất liệu với KTC 99% cho thấy mức tăng tối thiểu bảo thủ 35% ngày Trong thực tế hầu hết đơn vị sử dụng giá trị tối thiểu từ 50% đến 66% cho gia tăng 48 β-hCG thai kỳ bình thường 53 Một số IUP không hoạt động chứng minh gia tăng hàm lượng huyết β-hCG tăng dần, thay đổi β-hCG bình thường khơng thiết khẳng định khả sống sót Tuy nhiên, vắng mặt gia tăng dự kiến cho thấy thất bại thai kỳ sớm Sự suy giảm nhanh chóng nồng độ β-hCG ngày, thường từ 21-35% trở lên, cho thấy có thai phá thai tự phát 52 giải thai tử cung Trong thai tử cung, nồng độ β-hCG có xu hướng giảm, khơng có mơ hình mơ tả đặc điểm tình trạng 54 Tuy nhiên, 71% có giá trị β-hCG huyết nối tiếp làm tăng chậm so với dự đoán với IUP khả thi giảm chậm so với dự đoán với sẩy thai Nếu lịch sử khơng tương thích với phá thai tự nhiên, nồng độ β-hCG tiếp tục tăng vị trí chụp thai kỳ chưa biết, có thai ngồi tử cung phải có chiến lược quản lý rõ ràng Progesterone huy ết Mặc dù khơng có giá trị dứt khốt phân định giới tính ngồi tử cung từ IUP, việc đo nồng độ progesterone huyết kết hợp hữu ích việc đánh giá PULs 55 Nồng độ progesterone huyết IUP đạt được> 50 ng / ml Mặc dù việc đánh giá progesterone phân biệt thai tử cung IUP 56 số EPUs sử dụng progesterone thấp (