HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY CẤP I Đại cương Hội chứng chèn ép tủy đấu hiệu tủy bị chèn ép c n ước não tủy không lưu thông khoang màng nhện Chèn ép tủy cấp tính diễn vài phút đến vài với tri ệu chứng rối loạn cảm giác vận động Nguyên nhân : Căn theo vị trí: Ngồi màng tủy: chiếm 80%, chủ yếu loại u di căn, áp xe màng tủy Dưới màng tủy, tủy: 15%, hay gặp u màng t ủy (Meningiome), u c dây thần kinh ngoại biên (Neurinoma) Trong tủy: 5%, chủ yếu u tế bào thần kinh đệm (Glioma) Căn theo nhóm bệnh gây chèn ép tủy: + U tủy: chiếm 2,06% so u thể, gồm có u di u nguyên phát + Ung thư đốt sống + Thối hóa, vị đĩa đệm, viêm thóai hóa đốt sống + Nhiễm trùng: áp xe thân đốt sống, đĩa đệm, màng t ủy, d ưới màng tủy, lao cột sống + Chấn thương: gãy cột sống, máu tụ ống sống + Ngoài gặp máu tụ ống sống vỡ mạch máu dị dạng II Tiêu chuẩn chẩn đoán: II.1.Lâm sàng : Thay đổi tùy thuộc vị trí, mức độ chèn ép Đau: dấu hiệu không thiếu, thường xuất sớm nhất, đau xuất đột ngột đau âm ỉ, thuyên gi ảm m ột th ời gian thường xuyên đau làm bệnh nhân phải chữa tr ị kéo dài t năm qua năm khác Đau chỗ: đau xương, đau co thắt thắt lưng Đau chèn ép rễ: đau lan dọc cánh tay (do chèn ép r ễ tùy c ổ), đau thành ngực kiểu thắt đai (chèn ép rê tủy ngực), đau thắt l ưng vòng hai bên lan xuống chân (chèn ép rễ tủy thắt lưng) Đau chèn ép tủy: đơi khó mơ tả, tùy thuộc vị trí chèn ép Rối loạn vận động: Biểu thay đổi tùy vị trí, mức độ chèn ép Tủy cổ bị chèn ép gây rối loạn vận động tứ chi; lưng - thắt l ưng bị chèn ép gây r ối loạn vận động chi tự động tùy Rối loạn cảm giác Tăng cảm giác nhẹ vùng bị tổn thương Vùng giảm cảm giác bên Vùng cảm giác thấp Tổn thương bên gây chèn ép tủy trung tâm đoạn cổ, ngực: ban đầu gây hội chứng phân ly cảm giác Chèn ép vùng ngựa: gây rốí loạn cảm giác vùng hội âm Rối loạn vòng: Tiểu khó, thường bí tiểu, khám có cầu bàng quang Táo bón, tiêu khơng tự chủ Giảm trương lực co thắt hậu môn Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét Các thể lâm sàng : Tổn thương tủy khơng hồn tồn : chức cảm giác vận động lại tầng tổn thương (cịn cảm giác quanh hậu mơn, co trực tràng, gấp ngón cái) Hội chứng tủy trung tâm Hội chứng Brown-Sequard Hội chứng tủy trước Hội chứng tủy sau Tổn thương tủy hoàn toàn : hoàn toàn chức cảm giác vận động, phản xạ hành hang Đánh giá tổn thương tủy theo phân loại : ASIA A : hết chức B : S4 S5 C : vận động ≤ 3/5 D : vận động > 3/5 E : Bình thường FRANKEL A : Mất chức cảm giác, vận động B : Cảm giác còn, vận động C : Cảm giác còn, vận động giảm ≤ 3/5 D : Cảm giác còn, vận động giảm > 3/5 E : Bình thường II.2.Cận lâm sàng Chọc dị dịch não tủy : tìm, phát ngun nhân viêm hay nhiễm trùng Chụp Xquang cột sống : Có thể thấy hình ảnh phá huỷ xương u di thân đốt sống xẹp chân cuống Hình ảnh chân cuống mỏng khoảng cách hai chân cuống r ộng chèn ép màng tủy Khe liên đốt rộng u thần kinh Mất cấu trúc đệm nhiễm trùng Chụp CTscan : Chủ yếu phát tổn thương ngồi tủy, có giá trị phát thương tổn tủy, giá trị chẩn đoán tốt ch ụp c l ớp có thuốc cản quang (Myélo - Scanner) Chụp Cộng hưởng từ (MRI) : giá trị chẩn đoán sớm xác III Chẩn đốn xác định chèn ép Chẩn đốn vị trị kích thước thương tổn Chẩn đoán nguyên nhân chèn ép Điều trị III.1 Xử trí ban đầu : Bất động tốt cột sống Duy trì HATThu ≥ 90 mmHg Thơng khí tốt thở Oxy, đặt NKQ thở máy hỗ trợ cần Đặt sonde tiểu, sonde dày ngăn ngừa nơn ói, hít sặc, giảm chướng bụng Đánh giá thần kinh chi tiết phân loại theo ASIA thời ểm Chống phù nề tủy : Methylprednisolone cho bệnh nhân tổn thương tủy 8h đầu Liều 30mg/kg tiêm TM nhanh 15 phút đầu, ngh ỉ 45 phút, sau truy ền tĩnh mạch trì 5,4mg/kg/giờ 23 47 gi thời gian b đ ầu tiêm sau có tổn thương tủy từ 3-8 đầu III.2 Nội khoa Kháng viêm, giảm đau NSAIDS : Acetaminophen, meloxicam, celecoxib,… Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm : Gabapentin, Sulpiride, Sertralin,… Dãn : thiocolchicoside, eperison, mephenesine, baclofen,… Bổ trợ, tái tạo thần kinh : Vitmin B1-B6-B12, Nivalin,… Giảm tiết acid, bảo vệ dày : esomeprazole, omeprazole, phosphalugel,… Thuốc khác : bàng quang thần kinh, liệt ruột (Prostigmin), táo bón (Duphalac, debridat,…) Vật lý trị liệu phục hồi chức III.3 Ngoại khoa Chèn ép tủy cấp tính cấp cứu ngoại khoa - Phẫu thuật giải ép tủy xử lý nguyên nhân chèn ép - Mất chức hồn tồn xảy khơng hồn tồn có th ể hồi ph ục Nhưng chức hoàn tồn có khả - Khơng nên phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân t ổn thương t ủy hồn tồn, bệnh nhân khơng ổn định nội khoa số trường hợp tổn thương tủy trung tâm Chỉ định phẫu thuật : Thiếu sót thần kinh xấu dù điều trị nội khoa Cần làm sinh thiết, giải phẫu bệnh Mất vững cột sống Tái phát u sau xạ trị Nghi ngờ ổ áp xe máu tụ màng cứng chèn ép Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ : Xét nghiệm, dự trù máu X-quang ngực thẳng, đo ECG Đường truyền tĩnh mạch Kháng sinh dự phòng trước mổ : trước rạch da ≤ 60 phút ( t ối ưu 30 phút) v ới Cephalosporin hệ II III (ví dụ : Ceftazidime, cephazolin,…) Theo dõi sau điều trị Xoay trở, vỗ lưng, hút đàm thường xuyên Theo dõi tình trạng phổi để phát kịp thời bi ến ch ứng nh viêm ph ổi, xẹp phổi Bệnh nhân có sonde tiểu cần theo dõi tình trạng n ước ti ểu ống sonde ti ểu, thay định kỳ Bệnh nhân bón nên dung thuốc uống bơm hậu mơn tránh ứ đọng phân Phòng chống loét loại giường xoay, nệm chống loét, xoay tr b ệnh nhân thường xuyên Vật lý trị liệu hô hấp, chống cứng cơ, khớp Tài liệu tham khảo Mark S Greenberg (2010) Spine injuries In: Textbook of Neurosurgery - Seven edition, Thieme, p930-950 Mark S Greenberg (2010) Prophylactic antibiotics In: Textbook of Neurosurgery Seven edition, Thieme, pp 342-343 Phác đồ điều trị chấn thương cột sống – tủy sống cổ bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phác đồ điều trị chấn thương cột sống – tủy sống bệnh vi ện Phục H ồi ch ức điều trị bệnh nghề nghiệp ... Dãn : thiocolchicoside, eperison, mephenesine, baclofen,… Bổ trợ, tái tạo thần kinh : Vitmin B1-B6-B12, Nivalin,… Giảm tiết acid, bảo vệ dày : esomeprazole, omeprazole, phosphalugel,… ... sinh dự phòng trước mổ : trước rạch da ≤ 60 phút ( t ối ưu 30 phút) v ới Cephalosporin hệ II III (ví dụ : Ceftazidime, cephazolin,…) Theo dõi sau điều trị Xoay trở, vỗ lưng, hút đàm thường xuyên