Hội chứng Chèn ép tủy sống, u trong ống sống

THIẾU SÓT THẦN KINH Yếu chi từ từ - Rối loạn cảm giác – Rối loạn cơ vòng Tổn thương về vận động: -Chèn ép tủy sống ngực: yếu  liệt dần dần 2 chi dưới -Chèn ép tủy sống cổ: yếu  liệt tứ

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY SỐNG

U TRONG ỐNG SỐNG

TS.BS.LÊ ĐIỀN NHI

Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

GIẢI PHẪU CỘT SỐNG, TỦY SỐNG

Các khoanh tủy- Đường cảm giác

Đường vận động

Tủy sống có thể bị chèn ép:

- Ngoài màng cứng: 80%; - Trong màng cứng, ngoài tủy sống:15%

- Trong tủy sống ( nội tủy): 5%

 Nguyên nhân chính: 1- Khối u: (a)–Di căn ; (b)- Nguyên phát

2- Thoái hóa: (a)- Thoát vị đĩa đệm; (b)- Loãng xương/ hư thân sống

3- Nhiễm khuẩn: (a)- thân sống, (b)- đĩa đệm, (c)- ngoài màng cứng, (d)- trong màng cứng

4- Máu tụ: (a)- chấn thương; (b)- dị dạng động-tĩnh mạch.

5- Bẩm sinh: (a)- rỗng tủy (syrinx), (b) dị dạng động-tĩnh mạch,

2 triệu chứng chính:- Đau; - Thiếu sót về thần kinh

 ĐAU: thường có trước các triệu chứng thần kinh

- Do thương tổn các cấu trúc cảm giác tại chỗ ( xương, cột sống), do

co thắt cơ cạnh cột sống

- Do thương tổn rễ thần kinh bị chèn ép

- Đau” trung ương” do chèn ép tủy sống: đau âm ỉ, lan tỏa, thường

như rát bỏng, có thể ở 1 chi hay bên thân người, tùy theo khoanh tủy

THIẾU SÓT THẦN KINH

Yếu chi từ từ - Rối loạn cảm giác – Rối loạn cơ vòng

Tổn thương về vận động:

-Chèn ép tủy sống ngực: yếu  liệt dần dần 2 chi dưới

-Chèn ép tủy sống cổ: yếu  liệt tứ chi

-Chèn ép bó tháp: phản xạ gân cơ tăng, dấu Babinski (+)

-Vùng thắt lưng: thương tổn của chóp cùng tủy sống gây ra sự trộn lẫn của dấu hiệu thương tổn nơron vận dưới và nơron vận trên của các chi dưới

-Chèn ép chùm đuôi ngựa  Biểu hiện lâm sàng của yếu nơron vận dưới

Dấu Babinski – Khối u làm ngăn cản các

đường dẫn truyền vận động và cảm giác

Thiếu sót thần kinh: Rối loạn cảm giác

 Mực giảm hay mất cảm giác  định vị trí chèn ép tủy sống: Khoanh da T4: mực núm

vú; T7: ngang mỏm xương ức; T10: ngang rốn

 1 khối u nằm 1 bên tủy sống: lúc đầu  hội

chứng Brown- Séquard:

 Các thương tổn nội tủy vùng cổ-ngực 

thương tổn các nơron cảm giác vắt chéo sang

bó gai thị bên  mất cảm giác đau và nhiệt độ kiểu áo choàng ( thí dụ trong bệnh rỗng tủy sống- syringomyelia)

 Các sợi cảm giác của vùng tủy sống thiêng

nằm ở phía ngoài rìa của bó gai thị bên nên thường không bị tổn thương, dù thương tổn nội tủy thật lớn

Hội chứng Brown-Séquard

 Rối loạn cảm giác đau và cảm giác nhiệt độ đối bên

 Yếu vận động cùng bên (tổn thương bó tháp)

 Rối loạn cảm giác vị trí khớp, cảm giác rung âm thoa, cảm giác

sờ nhẹ cùng bên.

 Giải thích:

- Các sợi dẫn truyền cảm giác đau và cảm giác nhiệt độ vắt chéo

sang đối bên của tủy sống để đi lên trên vào bó gai thị bên.

- Các sợi của bó trung thâu đi lên trong các cột sau của tủy sống và không vắt chéo cho đến khi chúng lên đến vùng hành tủy thấp.

Hội chứng Brown-Séquard

Thương tổn cơ vòng

 Rối loạn cơ vòng xảy ra sau chèn ép tủy sống, chóp cùng tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa.

 Triệu chứng đầu tiên: tiểu khó, rồi bí tiểu Bón và són

phân ít xảy ra hơn.

 Dấu hiệu lâm sàng: bàng quang lớn ra, sờ thấy, giảm cảm giác quanh hậu môn, giảm tính cường cơ của hậu môn.

 Bệnh cảnh lâm sàng chèn ép tủy sống:

- Đau tại chỗ và đau theo rễ thần kinh,

- Yếu chi từ từ

- Rối loạn cảm giác, thường có mức giảm cảm giác

- Rối loạn cơ vòng

Thương tổn trung tâm tủy sống

- Lúc đầu chỉ bị nơron càm giác 2 vắt chéo của bó gai thị bên ( đau và nhiệt),

về sau khi thương tổn lan rộng mới bị yếu liệt

- Khi thương tổn lan rộng đến bó gai thị

và bó tháp, các sợi bên trong bị trước

- Với thương tổn vùng cổ, thiếu sót cảm giác đau và nhiệt lan xuống dưới như

áo choàng (Cape).

- Các cảm giác vùng thiêng không bị Yếu liệt dưới nơi thương tổn Rối loạn bàng quang thường xuất hiện muộn

Triệu chứng kinh điển của u ngoài nhu mô tủy sống

 Hội chứng tại nơi thương tổn: Đau theo rễ TK, đau nhói, phát khởi hay tăng bởi các cử động làm tăng áp lực trong ống sống Nếu chỉ bị 1 rễ TK có thể không có thiếu sót về vận động và cảm giác trong vùng bị đau

 Hội chứng dưới nơi thương tổn: dị cảm, chuột rút, đau rất thay đổi, không có vị trí cố định Về sau mới có giảm cảm giác toàn thể dưới nơi thương tổn Rối loạn về vận động khởi đầu: đi cách hồi không đau  dần dần yếu rồi liệt 2 chi dưới hay tứ chi Rối loạn

cơ vòng thường muộn: tiểu són, bí tiểu

Triệu chứng kinh điển của u ngoài nhu mô tủy sống

 Hội chứng cột sống: co cơ cạnh cột sống Cứng cột sống Đau khi ấn vào mỏm gai Ở trẻ em thường thấy gù hay vẹo cột sống

 Hội chứng dịch thể: Dịch não tủy màu vàng, “ phân ly đạm-tế bào”, protein tăng cao ( nhiều grams/L DNT) Tế bào bình

thường

U trong ống sống # 15% số u nguyên phát của hệ thần kinh, phần lớn là u lành tính  Nếu chẩn đoán sớm trước khi có dấu hiệu

nặng thì có thể mổ lấy u với kết quả tốt.

TẦN SUẤT BỆNH

 A- U trong màng cứng ( Intradural tumors):

1- U trong màng cứng ngoài tủy sống: 84% số u trong màng cứng

- U sợi TK ( Neurofibromas): 29%; - Sarcôm ( Sarcomas): 12%

- U màng tủy sống ( Meningiomas): 25%U; - U tế bào sao

( Astrocytomas):6%; - U màng nội tủy ( Ependymomas): 13%; - Các u khác: 15%

2- U nội tủy ( Intramedullary tumors): 16% số u trong màng cứng. : 16%.

- U màng nội tủy ( Ependymomas): 56%

- U tế bào sao ( Astrocytomas): 29%

Chèn ép tủy sống hoàn toàn: Đi khó tiến dần dần đến yếu liệt chi, rối loạn cảm giác tất cả các thể , mực mất cảm giác lên đến nơi thương tổn, tiểu

khó rồi bí tiểu

Thương tổn vùng chùm đuôi ngựa

- Phần cao của chùm đuôi ngựa: triệu chứng rễ và triệu chứng các bó dài Rối loạn

bàng quang xuất hiện muộn

- Phần thấp ( các rễ thần kinh thiêng) : liệt cơ detrusor làm mất cảm giác và vận

động cơ bàng quang Bí tiểu Són phân Mất cảm giác quanh vùng yên ngựa Yếu

hay liệt các cơ do các rễ thần kinh thiêng điều khiển

Xét nghiệm cận lâm sàng

 X-quang cột sống

- Hủy xương khu trú ( mòn chân cung, xẹp thân sống)  nghĩ đến

1 thương tổn do di căn

- Hủy xương nhiều nơi  di căn nhiều nơi

- 1 lỗ liên hợp rộng  u sợi thần kinh

- Phá hủy 1 khoang đĩa đệm  nghĩ đến một nhiễm khuẩn.

 CT-scan: cho nhiều chi tiết về cấu trúc xương tại nơi chèn ép

Tủy sống đồ ( Myelography)

U màng tủy sống – U sợi thần kinh hình quả tạ - X-quang

cột sống

U trong-ngoài ống sống - U trong ống sống ngoài màng cứng- Schwannoma

hình quả tạ Schwannoma cột sống cổ

Hình ảnh học chèn ép tủy sống

CT: Carcinoma di căn làm hủy - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thân sống, xâm lấn vào ống sống cổ gây chèn ép tủy sống

cổ

2 loại u trong màng cứng ngoài tủy sống thường gặp:

U màng tủy sống và U dây thần kinh

 U màng tủy sống : 15-20% số chèn ép tủy sống do u, phái nữ nhiều hơn ( 40-70 t), vùng ngực cao ( T1-T4). Loại bám vào màng cứng trước bên thường

gặp hơn Protein trong DNT tăng vừa ( < 1g/L) Để ngừa tái phát, cần cắt nơi bám của u vào màng cứng, vá màng cứng bằng cân cơ

 U dây TK: 20-30% số chèn ép tủy sống do u, thường gặp ở vùng cổ thấp, ngực và thắt lưng, tần suất nam nữ ngang nhau Cần chú ý bệnh hệ thống dây TK ( Neurofibromatosis), nhất là khi gặp nhiều u dây TK trên người bệnh Protein trong DNT có thể rất cao ( đến 10grs/L).

U dưới màng cứng ngoài tủy sống – Phẫu thuật – Sau

khi lấy u

U màng não tủy a Ảnh trong khi mổ; b, c: MRI thì T1 có tiêm

gadolinium: a Mặt cắt dọc; b Mặt cắt ngang

U bao dây thần kinh (Spinal neurinoma): a Ảnh trong khi

mổ; b,c: MRI thì T2 có tiêm gadolinium; d Ảnh khối u được

lấy ra

U trong màng cứng ngoài tủy sống

( Ependymoma ) - CT- Myelography - Neurofibroma

U nội tủy : thường gặp nhất : Astrocytomas, ependymomas

Các loại khác : haemangioblastomas, lipomas, epidermoids,

tuberculomas, cavernous angiomas.

Điều trị u trong ống sống : Phẫu thuật , VLTL, một số u

ác tính cần xạ trị sau mổ.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật

U trong tủy sống (U nội tủy)

 Độ tuổi thường gặp: 30-40 Ependymomas: 60% u nội tủy, phần

lớn ở chóp cùng tủy sống Astrocytomas: ở bất cứ vị trí nào

 Lâm sàng: tùy thuộc vào vị trí khối u Ependymoma vùng chóp

cùng  hội chứng chèn ép chùm đuôi ngựa: đau lưng thấp, đau ở

chân, yếu dần 2 chân, mất cảm giác vùng yên ngựa, rối loạn cơ vòng

 Hình ảnh học: MRI

 Điều trị: Dùng vi phẫu lấy u

- Ependymoma: tiên lượng tốt nếu lấy hết u

- U sao bào: sinh thiết, lấy một phần u, hút u nang + Xạ trị

Điều trị phẫu thuật u nội tủy

Điều trị phẫu thuật u vùng chùm đuôi ngựa

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (TVĐĐ)

TVĐĐ cột sống cổ trung tâm: gây liệt dần 2 chi dưới

rất nhanh, có triệu chứng nơron vận trên ( bó tháp)

dưới mực chèn ép, triệu chứng nơron vận dưới ở nơi

chèn ép Đau vùng gáy dữ dội, đôi khi đau theo tùng

cánh tay Tiến triển đến liệt nhanh

MRI: Chèn ép tủy sống mặt trước tủy C5-C6, C6-C7

Phẫu thuật khẩn, qua đường mổ trước, lấy TVĐĐ,

làm cứng cột sống.

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (TVĐĐ)

 TVĐĐ cột sống ngực: nam 30 -55 t, dưới mực T8

Đau lưng không rõ vị trí MRI giúp chẩn đoán

Phẫu thuật lấy nhân đệm qua đường mổ ngực hoặc cắt xương sườn, mỏm ngang ngang mức thương tổn, lấy TVĐĐ ở mặt trước màng cứng, không vén tủy sống

ÁP XE TRONG ỐNG SỐNG

 Áp xe ngoài màng cứng: không thường gặp, cần

điều trị cấp cứu, thường ở vùng ngực thấp,

ngực-thắt lưng Vi khuẩn: Staphylococcus aureus,

Streptococci, Pneumococci, Pseudomonas.

Triệu chứng: Đau cột sống khu trú dữ dội, dấu hiệu TK chèn

ép tủy sống tiến triển nhanh, dấu hiệu nhiễm khuẩn ( Sốt

cao, đổ mổ hôi, tim đập nhanh).

MRI Chẩn đoán  Mổ cấp cứu, lấy hết áp xe ngoài

màng cứng Dùng kháng sinh liều cao.

 Áp xe dưới màng cứng: hiếm gặp, 1 số phối hợp

với xoang bì bẩm sinh, 1 số do nhiễm trùng

huyết

 Áp xe trong tủy sống: hiếm gặp, lan theo đường

máu, do vết thương tủy sống hoặc phối hợp với

xoang bì bẩm sinh

Xin cám ơn sự chú ý của quí vị