HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY pot

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY I ĐẠI CƯƠNG Tủy sống nằm ống sống túi màng cứng bao quanh Túi xuất phát từ lỗ chẩm đến tận đốt sống thứ hai (S2) Ngược với màng cứng sọ não, màng cứng cột sống khơng dính vào xương, có khoảng ngồi màng cứng chứa mỡ có tĩnh mạch Khoảng nơi xuất phát tổn thương xâm lấn Do phát triển không đồng tủysống phần bao quanh, tủy sống chiếm phần ống sống phần túi màng cứng mà thôi: mức thấp tủy sống, cịn gọi chóp không vượt bờ L1, mức túi màng cứng chứa rễ tạo nên chùm đuôi ngựa dây (filum terminal) Dây cùng, có chất xuất phát từ màng ni, phần phần nối dài ống nội tủy từ chóp tủy sống đến tận xương cụt II CHÈN ÉP TỦY VÀ CHÙM ĐUÔI NGỰA KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG Tủy nằm ống sống giãn , tủy nhạy với trình bệnh lý gây hẹp đường kính ống sống Chèn ép tủy diễn tiến từ từ gây nên (1) chèn ép học trực tiếp (2) qua trung gian rối loạn tuần hoàn chỗ tượng thiếu máu cục Lúc đầu chèn ép tủy có thay đổi mặt chức ngang mức bị chèn ép, tủy bị tổn thương thực ngày có khả hồi phục lại Hậu là có hội chứng tủy xảy ngày nặng dần, diễn tiến đến cuối bệnh cảnh cắt ngang tủy Trong số trường hợp, giai đoạn bênh (có thể xảy sớm), diễn tiến nặng dần bị thay tượng nặng lên đột ngột biểu hội chứng cắt ngang tủy gần hoàn toàn Kiểu diễn tiến tượng nhũn tủy, liên quan đến chèn ép thân động mạch quan trọng: động mạch tủy sống trước, động mạch rễ tủy (artère radiculo-médullaire) Vì chẩn đoán điều trị hội chứng chèn ép tủy gần khẩn cấp, phải điều trị trước tổn thương tủy trở nên không hồi phục III LÂM SÀNG Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy tương đối dễ bệnh cảnh có ba hội chứng chính: hội chứng nơi tổn thương, hội chứng nơi tổn thương đơi có ln hội chứng cột sống (hội chứng chỗ) 1 Hội chứng nơi tổn thương: biệu dạng tổn thương nhiều rễ nơi bị chèn ép tủy  có giá trị định vị lớn Hội chứng biểu biểu kiểu đau theo rễ: - đau nhiều, dội - đau dọc theo đường rễ, bên hai bên - có tính chất học: tăng lên ho, hắt hơi, rặn, gắng sức, vận động, đáp ứng với thuốc giảm đau - đơi có kịch phát đau chói dội đặc biệt ban đêm Dấu hiệu chủ yếu hội chứng nơi tổn thương đau theo rễvà thông thường đau theo rễ triệu chứng Tuy nhiên kèm theo triệu chứng khách quan khác mà phát khám: - giảm cảm giác theo rễ chi phối - liệt, teo rễ chi phối - phản xạ gân rễ chi phối dấu hiệu thường gặp (‘trung thành’) chèn ép tủy cổ Hội chứng nơi tổn thương: biểu gián đoạn chức bó tủy hướng lên (bó cảm giác) hướng xuống (bó vận động) 2.1 Các rối loạn vận động Lúc đầu dáng bị rối loạn mang tính chất tạm thời: chân mềm nhũn thời, mỏi chân sau thời gian làm cho bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngoi Thường lúc đầu ảnh hưởng bên, sau ảnh hưởng ln hai bên, người ta gọi tượng cách hồi tủy (claudication intermittent medullaire) Hiện tượng cách hồi không gây đau chân tổn thương chèn ép nằm tủy sống cổ (khác với tượng cách hồi hẹp ống sống thắt lưng) Sau triệu chứng trở nên thường xuyên hơn, dáng cứng, spastic, cuối không Tổn thương vận động lúc đầu kín đáo tập trung chủ yếu hai chi dưới, đặc biệt gấp, sau diễn tiến nặng dần, tùy theo mức tổn thương mà có yếu liệt chi yếu liệt tứ chi theo kiểu tháp: tăng trương lực theo kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, phản xạ lan tỏa, đa động, dấu Babinski (+) hai bên Có tượng giải phóng phản xạ bảo vệ tủy dấu Babinski, tượng gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co: kích thích ngồi lịng bàn chân, tăng phản xạ gân gần đến mức tổn thương 2.2 Tổn thương cảm giác Đau kiểu bị bó chặt, bị kẹp Các biểu dị cảm theo kiểu khác xuất mức tổn thương tùy tổn thương theo bó gai đồi thị hay theo cột sau Tổn thương cột sau gây rối loạn định vị cảm giác, rối loạn nhận biết tên, vị trí ngón Cịn tổn thương theo bó gai đồi thị biểu dạng đau, dị cảm khơng có định vị rõ, khơng có yếu tố khởi phát đau rõ, cần phải phân biệt với kiểu đau theo rễ Các rối loạn cảm giác khách quan thường xảy muộn so với triệu chứng vận động, lại có giá trị lớn chẩn đoán chèn ép tủy Rối loạn cảm giác nhiệt cảm giác đau thường xảy sớm nặng nề so với rối loạn cảm giác vị trí ngón Các rối loạn cảm giác mức tổn thương nặng lên từ từ mức nặng cảm giác hoàn toàn vùng nơi thương tổn Một điều chắn là: nhận biết hội chứng cảm giác nơi tổn thương, xác định mức cao tình trạng rối loạn cảm giác thực bước quan trọng chẩn đoán chèn ép tủy 2.3 Rối loạn vòng Thường xuất trễ thường giới hạn thời gian dài biểu tiểu chậm tiểu gấp, tiểu nhiều lần Hội chứng cột sống (hội chứng chỗ) - Hiện tượng cứng đoạn cột sống: tượng dễ thấy vùng cổ vùng lưng (những nơi linh động cột sống) vùng ngực - Biến dạng cột sống đau: vẹo cột sống - đau chỗ cột sống: xuất đau ấn vào mấu gai, cạnh sống Hội chứng cột sống thường gặp tổn thương cột sống (ví dụ u cột sống) gặp u cạnh tủy sống chí u nội tủy IV CÁC BIẾN THỂ LÂM SÀNG Một bệnh điển hình, đủ ba hội chứng: nơi tổn thương, nơi tổn thương hội chứng chỗ chẩn đoán chèn ép tủy dễ nghĩ đến Tuy nhiên gặp bệnh cảnh điển vậy: hội chứng nơi tổn thương (yếu hai chân diễn tiến từ từ), hội chứng nơi tổn thương (đau theo rễ) xuất thời gian dài triệu chứng đơn độc Chúng ta phải dựa vào biến thể để suy đoán vị trí chèn ép tủy Việc định vị tổn thương dựa vào hai hướng: định vị theo chiều dọc định vị theo chiều ngang Định vị theo chiều ngang Chèn ép tủy trước: biểu vận động: chèn ép trực tiếp vào cột trước tủy vào rễ trước dẫn đến liệt khu trú kèm theo teo Dưới nơi tổn thương: hội chứng tháp xuất sớm, cịn dấu hiệu cảm giác thường xảy muộn Chèn ép tủy sau: chèn ép chọn lọc vào cột sau tủy rối loạn cảm giác sâu sớm tạo hội chứng thất điều giả giang mai cuối hội chứng thất điều co cứng Chèn ép tủy bên: tổn thương chiếm nửa bên tủy gây nên hội chứng Brown-Séquard Định vị theo chiều dọc Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt cứng tứ chi; biểu hội chứng nơi tổn thương cần ý đến + chèn ép thần kinh hoành gây nấc cụt, liệt nửa hoành + chèn ép nhánh tủy gai dây XI: liệt ức địn chũm, thang Đơi xuất hội chứng “trên nơi tổn thương” u xâm lấn ngược lên sọ não tổn thương rễ xuống, nhánh gai dây V Chèn ép tủy sống cổ cao có hội chứng treo, triệu chứng leach tầng so với vị trí tủy bị chèn ép Trêm lâm sàng biểu rối loạn vận động cảm giác ngang hai tay dạng dị cảm, tê tay teo Chèn ép tủy cổ thấp biểu yếu liệt hai chidưới hội chứng rễ hai chi Nhờ vào triệu chứng rễ mà ta xác định xác vị trí thương tổn Chèn ép tủy lưng chèn ép thường gặp đau lưng, biểu đau thắt ngang ngực -bụng kiểu dây nịt yếu hai chi Mất phản xạ da bụng chọn lọc dấu định vị cho tổn thương vùng Chèn ép tủy thắt lưng-cùng: khoanh tủy bị dẹt mức này, đường rễ bọc quanh phần tận tủy, chèn ép tủy dù không lớn ảnh hưởng đến nhiều khoanh tủy nhiều rễ Hơn nữa, triệu chứng ngoại biên đến tận tủy lại làm lu mờ, giấu triệu chứng tổn thương tủy thực Các rối loạn vòng rối loạn sinh dục thường xuất thường xảy sớm.Chèn ép tủy thắt lưng nghĩ đến thấy có liệt mềm tứ đầu đùi, phản xạ gối, tăng phản xạ gót Babinski dương tính hai bên Chèn ép tủy (chóp cùng): biểu liệt mềm, phản xạ gân hai chi kèm rối loạn vòng nặng nề, gần giống với hội chứng chùm đuôi ngựa V CẬN LÂM SÀNG Chụp X-quang qui ước cột sống: chụp phim phải biết có khơng tương ứng tủy sống cột sống để tập trung vị trí cho xác Đơi hình X-Q qui ước cho thơng tin quan trọng ví dụ tình trạng hủy xương, tượng xơ xương (ostéosclérose), xẹp đốt sống ung thư di căn, hình ảnh viêm thân sống đĩa đệm CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: tập trung vào đoạn cột sống bị nghi ngờ, cho phép nghiên cứu đốt sống, đĩa đệm, không thấy rõ cấu trúc lòng ống sống CỘNG HƯỞNG TỪ: xét nghiệm cần thực có điều kiện thực đứng trước trường hợp chèn ép tủy Cho thấy thân sống, đĩa đệm thành phần ống sống VI NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân màng cứng: Ung thư di cột sống khoang màng cứng nguyên nhân thường gặp Nhiễm trùng: lao cột sống, viêm thân sống đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm, thường gặp thoát vị đĩa đệm vùng cổ Nguyên nhân màng cứng: Các u ngoại tủy: u màng tủy, neurinome Các u nội tủy: epemdymome, astrocytome… CÂU HỎI ÔN TẬP Nêu nhóm triệu chứng hội chứng chèn ép tủy Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều dọc Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều ngang TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/-Adams RD Priciples of neurology 6th Ed McGrawhill, Inc.1997 2/- DeJong’s The Neurologic examination 5th Ed Lippincott Raven, 1992 3/-Cambier J., Masson M., Dehen H et al Neurologie, eme edn, Masson, Paris 1994 ... tủy: u màng tủy, neurinome Các u nội tủy: epemdymome, astrocytome… CÂU HỎI ÔN TẬP Nêu nhóm triệu chứng hội chứng chèn ép tủy Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều dọc Hội chứng chèn ép tủy: ... trị hội chứng chèn ép tủy gần khẩn cấp, phải điều trị trước tổn thương tủy trở nên không hồi phục III LÂM SÀNG Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy tương đối dễ bệnh cảnh có ba hội chứng chính: hội chứng. .. Chèn ép tủy sau: chèn ép chọn lọc vào cột sau tủy? ?? rối loạn cảm giác sâu sớm tạo hội chứng thất điều giả giang mai cuối hội chứng thất điều co cứng Chèn ép tủy bên: tổn thương chiếm nửa bên tủy