HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP doc

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP MỞ ĐẦU: Năm 1973, tạp chí Lancet, Upton McComas lần đưa khái niệm hội chứng chèn ép kép (double crush syndrome - DCS) Hội chứng bao gồm tổn thương sợi thần kinh căng kéo vịï trí gần gốc (gần trung tâm thân thể - proximal stretch), kết hợp với tổn thương chèn ép sợi thần kinh vị trí ngoại vi (peripheral entrapment neuropathy) Sau nhiều tác giả khác nghiên cứu có kết củng cố cho khái niệm hội chứng chèn ép kép Vấn đề tổn thương chèn ép nơi trùng hợp ngẫu nhiên bệnh lý độc lập, hay chúng có mối quan hệ ? Gần có tác giả đề cập tới mối quan hệ nhân - vị trí tổn thương hội chứng II HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở TAY: Bao gồm bệnh lý rễ cổ (hoặc bệnh lý đám rối cánh tay) kết hợp với chèn ép (entraptment) dây thần kinh phía ngoại vi Thoạt đầu thuật ngữ hội chứng chèn ép kép dùng để bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy, thường C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ tay Về sau hội chứng bao gồm tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ khuỷu tay Hội chứng ống cổ tay chúng tơi trình bày báo cáo Sinh hoạt khoa học hội 23/5/1997 (xem "Tài liệu khoa học - Sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2" - lưu hành nội hội Thần kinh học TP HCM) 2.1 Hội chứng lối thoát lồng ngực: Hội chứng lối thoát lồng ngực (thoracic outlet syndrome) hội chứng tổn thương mạch máu dây thần kinh, định khu khu vực nằm khoảng cổ nách Hội chứng nhiều nguyên nhân tài liệu mô tả hội chứng rõ ràng Nguyên nhân thông thường chèn ép khe bậc thang trước (anterior scalene m.) với: xương sườn cổ dị dạng, mỏm xương thừa lồi lên, dải xơ nối mỏm ngang C7 với xương sườn Lâm sàng: Có thể có biểu mạch máu, biểu thần kinh, hai Nếu chèn ép động mạch đòn nặng gây hẹp tắc chỗ giãn chỗ hẹp tắc, hậu huyết khối tắc mạch, phải cắt cụt chèn ép nhẹ bệnh nhân cảm thấy yếu đau mơ hồ tay bên đó, kèm theo giảm nhiệt độ nhợt mầu da Tĩnh mạch nách tĩnh mạch địn bị chèn ép phía trước bậc thang trước Lúc phù lan tỏa tay, kèm theo đau xanh tím tay, giãn tĩnh mạch vai ngực Những bệnh nhân có xương sườn cổ gây tổn thương thần kinh, có biểu lâm sàng khu vực phân bố C8/D1 hay thân (lower trunk): cảm giác thuộc vùng dây trụ dây da cánh tay hay cẳng tay (medial brachial - antebrachial cutaneus n.), teo nhỏ bàn tay thuộc khu vực phân bố dây Bệnh nhân thường phụ nữ trẻ, than phiền đau tê bì dọc theo mặt cẳng tay bàn tay Cử động bàn tay trở nên vụng khéo léo Các triệu chứng thường tay tay thuận Khám thực thể thấy biểu tổn thương rễ C8-D1 hay thân Teo ô mô thường rõ teo ô mô út Cũng có teo cẳng tay, bao gồm gấp dài (long flexors) ngón ngón Cũng giảm cảm giác mặt cánh tay bàn tay Chụp X quang cột sống cổ thấy mỏm ngang C7 chồi lên, đơi (rất hiếm) thực có xương sườn cổ Khi phẫu thuật, thường thấy có dải xơ sợi bám từ mỏm ngang C7 (hoặc xương sườn cổ) tới xương sườn thứ Phần phía ngoại vi sợi thần kinh thuộc rễ C8-D1, phần phía trung tâm thuộc thân trên, bị kéo gấp khúc dải xơ sợi Sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, sức khó trở hồn tồn bình thường Chẩn đoán điện: SNAP dây từ ngón đầu bình thường Khi kích thích dây trụ cổ tay, SNAP dây trụ ghi ngón V có biên độ giảm thời gian tiềm bình thường CMAP kích thích dây cổ tay ghi ô mô biên độ giảm thời gian tiềm bình thường Tốc độ dẫn truyền dây trụ cẳng tay cánh tay bình thường SNAP dây thần kinh bì cẳng tay bất thường Điện kim phụ thuộc vào độ nặng tổn thương Khi bệnh lâu, dấu hiệu thơng thường giảm kết tập với nhịp phóng điện nhanh, có (nhưng khơng nhiều) MUAP biên độ cao thời khoảng dài Thường thấy co giật sợi (fibrillation) sóng nhọn dương dạng ngắn ngón thuộc dây trụ, khác rễ C8-D1 phân bố thần kinh Sóng F bất thường Các SSEP khơng có giá trị nhiều, điện ghi tủy sống người bình thường vốn nhỏ Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng ống cổ tay, tổn thương dây trụ khủy, tổn thương rễ cổ (phải điện kim cạnh sống), bệnh neuron vận động khơng điển hình (SNAP phải bình thường), rỗng tủy, khối u thượng đòn III HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN: Bao gồm bệnh lý rễ thắt lưng - kết hợp với hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi Các bệnh lý rễ thắt lưng - thoát vị đĩa đệm hay gặp nhất, thường gặp công tác hàng ngày, khơng mơ tả Chúng tơi xin trình bày hội chứng chèn ép ngoại vi, mà từ trước tới để ý tới, hội chứng ống cổ chân (tarsal tunnel syndrome - TTS), hội chứng ống cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome - ATTS) 3.1 Hội chứng ống cổ chân: Ở khu vực cổ chân, dây thần kinh chầy sau (posterior tibial n.) phía sau mắt cá xương chầy, chui vào đường ống cổ chân (tarsal tunnel) Trần ống cổ chân mạc giữ gấp bàn chân (flexor retinaculum), gọi dây chằng vùng cổ chân (laciniate ligament) Dây chằng (mạc) hòa nhập cân nơng sâu chân Ở phía trước bám chặt vào mặt trước mắt cá trong, phía sau gắn vào củ (medial tuberosity) xương gót Bờ mạc tiếp nối với bao cân dạng ngón (abductor hallucis m.) Nền ống cổ chân bao gồm mặt xương sên (talus), mỏm chân đế gót (sustentaculum tali), thành xương gót Bên ống cổ chân, xếp theo thứ tự từ trước sau, là: gân chầy sau (tibialis posterior), gân gấp dài ngón chân (flexor digitorum longus), dây thần kinh chầy sau, động mạch tĩnh mạch, cuối gân gấp dài ngón (flexor hallucis longus) Dây thần kinh chầy sau tách thành nhánh: dây gan chân (medial plantar n.), dây gan chân (lateral plantar n.) dây gót (calcaneal n.) Khoảng 90% trường hợp dây gan chân tách khỏi dây chầy sau bên khu vực ống cổ chân Khoảng 7% trường hợp dây chầy tách làm đơi thành nhánh bờ mạc giữ gấp bàn chân, tức phía ống cổ chân, lúc dây chầy sau chưa chui vào ống cổ chân Dây thần kinh gót tách khỏi dây chầy sau theo kiểu sau: 1) nhánh đơn độc phía ống cổ chân, 2) gồm nhiều nhánh nhỏ tách trên, ống cổ chân, 3) nhánh dơn độc dây gan chân ngoài, tách khỏi dây gan chân ngồi lịng ống cổ chân, 4) phối hợp kiểu kể Nếu xuất phát từ lịng ống cổ chân, dây gót phải xuyên thủng mạc giữ gấp bàn chân, để phân bố thần kinh cho mặt gan chân mặt vùng gót Các nguyên gây hội chứng ống cổ chân: chấn thương, chèn ép, bệnh lý hệ thống, nguyên nhân - sinh học (biomechanical), nguyên nhân tự phát Các chấn thương, thường tai nạn giao thơng, việc sử dụng cổ - gót chân mức nghề nghiệp Chấn thương làm gẫy xương căng kéo mức cổ chân, gây chèn ép dây thần kinh Nhưng có nguyên nhân khác gây chèn ép như: hạch, phì đại cơ, u bao Schwann, u bao sợi thần kinh (Schwannoma), viêm bao gân (tenosynovitis) bệnh viêm đa khớp dạng thấp Một loạt nguyên nhân hệ thống khác gây hội chứng ống cổ chân: suy tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch, tiểu đường, tăng acid u ric máu, nghiện rượu, Cũng có nhiều bệnh nhân chẩn đoán hội chứng ống cổ chân, mổ khơng tìm thấy bất thường, sau mổ hội chứng thuyên giảm dần Đó trường hợp tự phát, nhiều khả dính kết sợi xơ (fibrous adhesion) Lâm sàng: bệnh nhân thường có cảm giác đau nặng nề khó chịu gan bàn chân, cảm giác nóng bỏng, đau nhói, bó chật, chí tê bì Định khu vùng rối loạn cảm giác khơng rõ ràng Rối loạn cảm giác xuất lúc ngày đêm, thường dội lên sau đứng lâu Khi bệnh phát triển đau nặng lên đêm Đa số bệnh nhân không tự cảm thấy yếu bàn chân Các triệu chứng khách quan không định, tùy theo bệnh nhân Ta gõ dọc theo đường dây thần kinh chầy sau nhánh nó, từ 1/3 chân, tới sau mắt cá gan chân Có thể thấy dấu Tinel vị trí dọc theo đường dây chầy sau Dấu hiệu Valleix: gõ vào thân dây thần kinh gây cảm giác đau lan tỏa ngược lên phía trên, dọc theo đường dây Có thể giảm cảm giác xúc giác đau, khu trú theo định khu phân bố nhánh dây chầy sau Tuy nhiên, dây gót tách cao, ống cổ chân hay xuyên qua thành ống cổ chân vị trí cao, bệnh nhân khơng thay đổi cảm giác vùng gót Khám sức thường khơng có giá trị nhiều lắm, nhỏ bàn chân bù trừ sức tốt Ta làm nghiệm pháp: bẻ ngược cổ chân lên, kéo thẳng ngón chân cái, để xem đau có tăng lên khơng Nói chung, tất bệnh nhân có chứng đau chân mơ hồ, cần xem có khả bị hội chứng ống cổ chân khơng Chẩn đốn điện: kích thích điện vào da gan chân khu vực vủa dây gan chân hay gan chân ngoài, đặt điện cực ghi đường dây chầy sau phía mạc giữ gấp bàn chân Sóng điện ghi sóng hỗn hợp cảm giác - vận động (xuất phát từ sợi cảm giác lẫn sợi vận động) Ta đo thời gian tiềm tới đỉnh (peak latency) Theo Dumitru, thời gian tiềm dây gan chân trong, lẫn dây gan chân ngồi, khơng vượt q 3,6 ms Ta kích thích riêng sợi cảm giác, cách đặt điện cực kích thích vào ngón hay ngón 5, cịn điện cực ghi đặt Cần dùng kỹ thuật trung bình hóa (averaging) điện thu nhỏ Kỹ thuật khó đạt kết hơn, nhiều người bình thường khơng ghi Ta dùng kỹ thuật ghi cạnh dây thần kinh (near-nerve recording) sau: kích thích dây gan chân ngồi điện cực kích thích đặt ngón V ngón I, cắm điện cực kim vào sát với dây chầy sau, vị trí mạc giữ gấp bàn chân Tuy kỹ thuật phổ biến, phải dùng kim châm Cũng kiểm tra dẫn truyền dây thần kinh gót, kích thích dây chầy mạc giữ gấp bàn chân, ghi mặt gót chân Khi triệu chứng đau gót chân triệu chứng trội, nên kiểm tra dây gót Cũng kiểm tra dẫn truyền vận động: đặt điện cực ghi dạng ngón (abductor hallucis - dây gan chân trong), dạng ngón út (abductor digiti quinti - dây gan chân ngoài) Nếu khoảng cách điện cực kích thích cm, thời gian tiềm vận động dây gan chân phải 4,8 ms, dây gan chân phải dưới4,9 ms Kỹ thuật dễ làm, độ nhậy cho chẩn đốn khơng cao lắm, chi dùng để bổ trợ cho kỹ thuật ghi điện hỗn hợp hay cảm giác đơn Điện kim có giá trị, nhiều người bình thường có điện tự phát nhỏ bàn chân, chấn thương nhỏ lặp lại nhiều lần lại, dùng loại giầy dép không phù hợp, hay tập thể thao Tuy chân bên có triệu hội chú7ng ống cổ chân mà thấy có điện tự phát rõ ràng, chân bên (khơng có triệu chứng chủ quan hội chứng ống cổ chân) lại bình thường, điện kim có giá trị khẳng định chẩn đốn Mặt khác, người bình thường, điện tự phát có, mức 1+ tới 2+, thấy 3+ hay 4+ phải nghi có bệnh lý Trong hội chứng ống cổ chân, điện cảm giác dây hiển ngồi (sural n.) mác nơng phải bình thường (loại trừ viêm đa dây thần kinh) Chẩn đoán phân biệt: Thốt vị đỉa đệm với đau vùng gót: chân đốn nhờ bệnh sử khám lâm sàng Kiểm tra điện kim thấy có thường phía ống cổ chân U dây chầy phía ống cổ chân, u dây hơng to: bất thường SNAP dây hiển ngồi điện kim bất thường dây chầy chi phối cao cổ chân.Cộng hưởng từ vùng cổ chân cho thấy bất thường giải phẫu (hiện tượng chèn ép) bên ống cổ chân, trường hợp bệnh tự phát thường hình ảnh bình thường Nếu MRI bình thường, chẩn đoán điện hội chứng ống cổ chân, nên điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn: loại bỏ yếu tố gây tăg chèn ép (đi giầy chật, tư chân không dị dạng cần chỉnh lại) Dùng thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) kết tốt Chích steroids vào chỗ nghi chèn ép đỡ bệnh số người Nếu điều trị bảo tồn thất bại, ta mổ thơng ống cổ chân để giải phóng chèn ép Điều trị phẫu thuật thất bại 10-20% trường hợp do: bệnh nhân thực không bị hội chứng ống cổ chân, phẫu thuật giải chèn ép không chỗ bị chèn ép thực sự, chỗ chưa giải phóng triệt để Trong trường hợp phẫu thuật thất bại, nên chụp MRI để xác minh lại 3.2 Hội chứng ống cổ chân trước: Dây thần kinh mác sâu (deep peroneal n.) chui mạc giữ gân duỗi bàn chân (extensor retinaculum - gọi dây chằng vòng duỗi cổ chân) Tại dây nằm cứng xương cổ chân Khi dây bị chèn ép đây, ta gọi hội chứng ống cổ chân trước Nguyên nhân chấn thương trực tiếp, phụ nữ guốc cao gót làm cho khớp cổ chân gấp q mức phía gan ngón lại duỗi mức phía mu, dây mác sâu nằm dây chằng vòng dễ bị chèn ép Ngồi cịn có số tự phát, khơng rõ nguyên nhân Lâm sàng: Trong hội chứng này, nhánh cảm giác nhánh vận động, mà hai nhánh bị tổn thương Bệnh nhân thường khai triệu chứng chủ quan rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì dị cảmở da mu chân ngón I II Đa số bệnh nhân khơng có yếu duỗi ngắn ngón (extensor digitorum brevis) Nhiều bệnh nhân nửa đêm phải tỉnh giấc đau cổ chân bàn chân, kèm theo tê bì kiến bị da ngón I II Khám lâm sàng thấy giảm cảm giác vùng da mu chân ngón I II Gõ nhẹ búa phản xạ dọc theo đường dây mác sâu thấy dấu Tinel cổ chân Nếu phần vận động bị tổn thương, ta cho bệnh nhân duỗi cổ chân lên sờ vào vùng duỗi ngắn ngón, thấy phẳng bẹt so với chân bên lành Chẩn đoán điện: ta kích thích dây mác cổ chân ghi điện cảm giác (SNAP) với điện cực ghi hoạt động đặt da mu chân hai đốt I II Cần dùng kỹ thuật trung bình hóa điện có biên độ thấp Nên so sánh hai bên Nếu đáp ứng hai bên, lâm sàng nghi bị hội chứng ống cổ chân trước bên, cần xem lại chẩn đoán Trong hội chứng này, điện cảm giác dây mác nơng phải bình thường Có thể ghi đáp ứng co duỗi ngắn ngón: biên độ CMAP giảm thời gian tiềm dài ra, phải so sánh hai bên, loại trừ bệnh viêm đa dây thần kinh ngoại vi  .. .chứng chèn ép kép dùng để bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy, thường C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ tay Về sau hội chứng bao gồm tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ khuỷu tay Hội. .. bày hội chứng chèn ép ngoại vi, mà từ trước tới để ý tới, hội chứng ống cổ chân (tarsal tunnel syndrome - TTS), hội chứng ống cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome - ATTS) 3.1 Hội chứng. .. bình thường), rỗng tủy, khối u thượng đòn III HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN: Bao gồm bệnh lý rễ thắt lưng - kết hợp với hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi Các bệnh lý rễ thắt lưng - thoát