HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

BAN SOẠN THẢO Chỉ đạo thực hiện: Ban Cố vấn: Chủ nhiệm: Ban Biên soạn: Ban Thư ký: TS BS Trần Vĩnh Hưng GS Văn Tần GS TS Lê Quang Nghĩa GS TS Nguyễn Văn Chừng PGS TS Vũ Lê Chuyên PGS.TS Đào Quang Oánh GS TS Lê Văn Cường PGS.TS Nguyễn Cao Cương PGS.TS Dương Văn Hải BS.CKII Hoàng Vĩnh Chúc PGS.TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng BS.CKII Quách Thanh Hưng PGS.TS Vương Thừa Đức PGS.TS Nguyễn Tuấn Vinh BS.CKII Lương Thanh Tùng ThS BS Dương Bá Lập BS.CKII Lê Hữu Phước BS.CKII Trần Công Quyền BS.CKII Nguyễn Mạnh Dũng BS.CKII Hồ Khánh Đức TS BS Nguyễn Tế Kha TS BS Phạm Phú Phát TS BS Đỗ Anh Toàn BS.CKII.Vĩnh Tuấn BS.CKII.Nguyễn Ngọc Châu ThS.BS Mai Bá Tiến Dũng ThS.BS Trần Đỗ Anh Vũ BS.CKII Lê Thị Hồng ThS.BS Nguyễn Thanh Phương BS.CKII Phan Quốc Việt BS.CKI Hồ Thị Hồ Bình BS.CKII Lê Thị Đan Thuỳ ThS BS Phạm Hữu Đồn DS Trần Ngọc Thiện BS Lê Thị Bích Nhật DS CKI Hồ Thị Diễm Thuý ThS.DS Huỳnh Lê Hạ DS Trần Gia Ân MỤC LỤC HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠVÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM HƯỚNG DẪN VỀ PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG SINH KINH NGHIỆM 11 GHI CHÚ DÀNH CHO CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH 37 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM KINH NGHIỆM 39 DỰ PHÒNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN 42 NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN 44 KIỂM SỐT PHỊNG NGỪA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN CỤ THỂ 46 PHÒNG NGỪA LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TIẾP XÚC 49 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Tài liệu HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH gồm phần chính: Các nguyên tắc thực hành tốt liệu pháp kháng sinh, phân nhóm nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu Các phác đồ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho loại bệnh nhiễm khuẩn Các phụ lục: Thang điểm Karnofsky, qSOFA; thuốc kháng nấm điều trị theo kinh nghiệm kháng nấm dự phòng, liều lượng kháng sinh thường dùng, kiểm soát nhiễm khuẩn hạn chế vi khuẩn đa kháng thuốc, sử dụng kháng sinh cho đối tượng đặc biệt,… Các bước cần tuân thủ dùng phác đồ: Xác định loại nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, Nhiễm khuẩn ổ bụng, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Nhiễm khuẩn đường hô hấp, Nhiễm khuẩn vết mổ Xem trang phác đồ tương ứng với loại nhiễm khuẩn Đánh giá nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc người bệnh theo bảng phân nhóm nguy Chọn kháng sinh ban đầu theo dẫn: a Các kháng sinh có phổ thích hợp dựa khả gây bệnh độ nhạy cảm vi khuẩn loại bệnh nhiễm khuẩn cụ thể (từ liệu vi sinh 01/2018 – 06/2019) b Nếu phác đồ đưa nhiều lựa chọn, ưu tiên chọn kháng sinh có độ nhạy cảm cao theo kinh nghiệm bác sĩ điều trị Trước điều trị kháng sinh, cần lấy bệnh phẩm quy cách, tiến hành nhuộm Gram, soi tươi (trừ bệnh phẩm máu); cấy, định danh làm kháng sinh đồ Sau có kết kháng sinh đồ: a.Xem xét việc tiếp tục thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu (kết hợp tình trạng lâm sàng) b Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp nhạy (xuống thang), nên tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn, vi sinh lâm sàng, dược lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn,… c.Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng người bệnh NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ Các nguyên tắc chung a Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK) b Chọn KS phù hợp dựa đánh giá nguy NK kháng thuốc c Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng người bệnh (NB) trước định KS d Khai thác xem xét yếu tố liên quan đến địa người bệnh: tình trạng mẫn cảm với KS, tình trạng miễn dịch, chức gan/thận, phụ nữ có thai/cho bú, trẻ em, người cao tuổi,… e Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước sử dụng KS tránh làm trì hỗn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh làm KSĐ… (đo MIC cần thiết) f KS cần định sớm tốt; đặc biệt NK nặng sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải cho KS sau chẩn đoán g Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải triệt để ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS h Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn tính nhạy cảm với KS bệnh viện (BV) chưa có kết KSĐ, chọn nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu điều trị tác nhân gây bệnh (VK và/hoặc vi nấm, virus…); bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida máu…; sau có kết KSĐ cần xét đến khả xuống thang điều trị phù hợp i Cần ứng dụng hiểu biết thông số động học - dược lực học điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu điều trị , hạn chế tác dụng ngoại ý, tổn hại phụ cận kháng sinh j Khi lựa chọn kháng sinh, cần xem xét thêm yếu tố tương tác thuốc, độc tính, chi phí,… k Nên dùng đơn trị liệu KS, tránh phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam- ức chế betalactamase, carbapenem… có phổ tác động số VK yếm khí, khơng cần phối hợp KS với Metronidazol cho mục đích chống VK yếm khí l Điều trị vi khuẩn Gram dương với Vancomycin nên làm MIC m Cần đánh giá đáp ứng điều trị ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ - 10 ngày (có thể kéo dài số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, khơng thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm NB suy giảm miễn dịch…) n Cần ngưng KS thời điểm thích hợp (**) để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh xảy trình điều trị kéo dài Các KS tĩnh mạch thay KS uống sau có đáp ứng lâm sàng tốt, người bệnh uống được, khơng có vấn đề liên quan đến hấp thu qua đường tiêu hoá Ghi chú: (**) Thời điểm thích hợp ngưng KS: - Hết sốt 48 giờ, lâm sàng cải thiện rõ - Bạch cầu, CRP, PCT, bình thường - Đáp ứng vi sinh tốt (bệnh phẩm ni cấy âm tính, khơng cịn bệnh phẩm để lấy sau điều trị) Ứng dụng thông số PK/PD sử dụng kháng sinh MIC Cpeak : Nồng độ ức chế (vi khuẩn) tối thiểu : Nồng độ đỉnh kháng sinh huyết AUC : Diện tích đường cong (nồng độ - thời tương gian) Phân loại kháng sinh Nhóm đại diện Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu kháng sinh ngắn khơng có Beta-lactam Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ có tác dụng hậu kháng sinh trung bình tới kéo dài Aminoglycoside (AG), Fluoroquinolon (FQ), Daptomycin, Metronidazol Thông số PK/PD liên quan đến hiệu điều trị Ứng dụng T>MIC ≥ 40-50% so với khoảng cách liều (kéo dài thời gian truyền) Cpeak/MIC AUC024/MIC - Liều tập trung (AG: Cpeak/MIC ≥ 10-12) - Tối ưu AUC0-24 (FQ: AUC024/MIC ≥ 125) Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng hậu kháng sinh trung bình Macrolid, Clindamycin, Glycopeptide, Tetracyclin AUC0-24/MIC Tối ưu AUC0-24 (Vancomycin: AUC0-24/MIC ≥ 400)… Nguyên tắc MINDME [1], [4] M Microbiology guides wherever possible Theo dẫn vi sinh học nơi thực I Indication should be evidencebased Chỉ định KS phải sở chứng N Narrowest spectrum required Cần lựa chọn KS phổ hẹp D Dosage appropriate to the site and type of infection Liều lượng phù hợp với loại vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị ngắn E Ensure monotherapy in most situation Bảo đảm đơn trị liệu đa số trường hợp PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠVÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM Nhóm I - Nguy thấp Nhóm II - Nguy trung bình Nhóm III - Nguy cao NK liên quan CĐ NK liên quan CSYT NK bệnh viện Yếu tố nguy liên quan chăm sóc y tế/ Sử dụng kháng sinh • Khơng điều trị sở y tế vòng 90 ngày trước thăm khám/làm thủ thuật tối thiểu lưu cấp cứu vịng 24 • Khơng dùng kháng sinh vịng 90 ngày trước • Có điều trị sở y tế vòng 90 ngày trước • Khơng có thủ thuật xâm lấn xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch tạm thời, chạy thận…) • Có dùng kháng sinh vịng 90 ngày • Nằm viện ≥5 ngày, và/hoặc thủ thuật nhiều xâm lấn (ống thơng TMTT, ni ăn tĩnh mạch tồn phần, điều trị thay thận, thay huyết tương, ECMO… • Điều trị nhiều kháng sinh, KS phổ rộng gần Bệnh kèm/ Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) • Người bệnh 80mL/ ph CrCL 6080 mL/ph CrCL 4060 mL/ph CrCL 3040 mL/ph CrCL 20-30 mL/ph CrCL 1020 mL/ph Amikacin 15 mg/kg/ 24h 12 mg/kg/24 h 7,5 mg/kg/24 h mg/kg/24h 7,5 mg/kg/4 8h mg/kg/48 h Netilmici n 6,5 mg/kg/ 24h mg/kg/24 h mg/kg/24 h mg/kg/24h mg/kg/4 8h 2,5 mg/kg/48 h CrCL 0-10 mL/ph mg/kg/72h sau lọc máu mg/kg/72h sau lọc máu Bảng 4.2 Tham khảo liều kháng sinh (TM) người bệnh (người lớn) suy chức thận TÊN KS Amoxicilli n-acid clavulanic Ampicillin sulbactam Cefepime Liều lượng (chức thận bình thường) Tính theo amoxicillin: 1g/ 6-8h CrCL > 5090 mL/ph 1g/ 68h 3g/ 6h 2g/ 8h CrCL 10-50 mL/ph CrCL < 10 mL/ph ClCr 1030: liều ban đầu 1g, sau 500mg/ 12h Liều ban đầu 1g, sau 500mg/ 24h 3g/ 6h 3g/ 812h 3g/ 24h CrCl >60: 2g/ 812h CrCl 30-60: 2g/ 12h; CrCl 11-29: 2g/ 24h 1g/ 24h HD CAPD CRRT Liều ban đầu 1g, sau 500mg/ 24h (thêm 500mg sau lọc máu) 3g/ 24h (cho sau lọc máu) 1g/ 24h (thêm 1g sau lọc máu) Không liệu Không liệu 3g/ 24h 3g/ 12h 1-2g/ 48h 2g/ 1224h 58 Liều lượng (chức thận bình thường) 2g/ 8h CrCL > 5090 mL/ph 2g/ 8h Cefoperaz onesulbactam Ceftazidi me 1-4g/ 12h 1-4g/ 12h g/ 8h Cefuroxi me CrCL 10-50 mL/ph CrCL < 10 mL/ph 2g/ 812h 2g/ 2448h g/ 812h ClCr 1530: 2g/ 12h g/ 1224h ClCr < 15: 1g/ 12h g/ 24-48h 0,75-1,5g/ 8h 0,751,5g/ 8h 0,751,5g/ 812h 0,751,5g/ 24h Ciproflox acine 400 mg/ 12h 400 mg/ 12h 400 mg/ 24h 400 mg/ 24h Colistin Tính theo liều colistin base (mg): 1mg = 30.000UI - Liều nạp: x cân nặng (kg) (tối đa 300mg) - Liều trì: bắt đầu sau 12 TÊN KS Cefoxitin Liều trì/ ngày= x [(1,5 x CrCln) + 30] Liều trì chia làm 8-12h CrCln = CrCl x (BSA (bệnh nhân)/ 1,73) HD CAPD CRRT 2g/ 2448h (thêm 1g sau lọc máu) Không liệu g/ 24h 2g/ 812h Không liệu Không liệu Không liệu 1-2 g/ 12-24h 0,751,5g/ 24h 0,751,5g/ 812h 400 mg/ 24h 200-400 mg/ 12h 160mg/ 24h Để đạt nồng độ colisitn máu 2,0 µg/ml, dùng liều 480mg/n gày, chia làm 12 g/ 2448h (thêm 1g sau lọc máu) 0,751,5g/ 24h (cho sau lọc máu) 400 mg/ 24h (cho sau lọc máu) - Ngày không lọc máu: 130mg/n gày, chia làm 12h; - Ngày lọc máu: bắt đầu liều 175mg sau lọc máu 59 Liều lượng (chức thận bình thường) 1g/ 24h CrCL > 5090 mL/ph 1g/ 24h Fosfomyci n - Theo thông tin sản phẩm: 2-4g/ 24h - Theo thông tin dược thư: 100-200 mg/kg/ngày CrCl 40-60: khoảng cách lần dùng 12 Imipenem 500 mg/ 6h 250500 mg/ 68h TÊN KS Ertapene m CrCL 10-50 mL/ph CrCL < 10 mL/ph CrCl 5090 mL/ph CrCL 10-50 mL/ph CrCL < 10 mL/ph HD CAPD CRRT liều đầu 750mg, sau 500mg/ 48h liều đầu 750mg, sau 500mg/ 48h liều đầu 750mg, sau 500mg/ 48h 0,5g/ 24h (cho sau lọc máu) 0,5g/ 24h g/ 12h 2,25g/ 8h 2,25g/ 12h (thêm 0,75g sau lọc máu) 2,25g/ 12h 2,25g/ 6h 2,25g/ 6h 2,25g/ 8h (thêm 0,75g sau lọc máu) 2,25g/ 8h MIC ≤16: 3,375g/ 6h (truyền 30 phút); MIC 1664: 4,5g/ 8h (truyền giờ) 12h) Levofloxa cin 750mg/ 24h 750mg/ 24h CrCl 2049: 750mg/ 48h Meropene m 1g/ 8h 1g/ 8h Piperacilli ntazobacta m (liều thông thường) 4,5g/ 8h 3,375g/ 6h CrCl >40: 3,375g/ 6h Piperacilli ntazobacta m (liều điều trị Pseudomo nas) 4,5g/ 6h CrCl >40: 4,5g/ 6h CrCl 25-50: 1g/ 12h; CrCl 10-25: 0,5g/ 12h CrCl 20-40: 2,25g/ 6h; - CrCl < 20: 2,25g/ 8h CrCl 20-40: 3,375g/ 6h; - CrCl < 20: 2,25g/ 6h CrCl < 20: liều đầu 750mg, sau 500mg/ 48h 0,5g/ 24h 61 TÊN KS Ticarcillin - acid clavulanic Vancomyc in Liều lượng (chức thận bình thường) Tính theo ticarcillin: 1,5-3,1g/ 68h 15-30 mg/kg/ 12h CrCL > 5090 mL/ph ClCr 30-60: g/ 4h 15-30 mg/kg/ 12h CrCL 10-50 mL/ph CrCL < 10 mL/ph ClCr 1030: g/ 8h g/ 12h 15mg/kg/ 24-96h 7,5 mg/kg/ 2-3 ngày HD CAPD CRRT g/ 12h (thêm 3,1g sau lọc máu) Để đạt nồng độ đáy 1520 mcg/ml: thêm 15mg/kg lọc máu ngày tiếp theo; thêm 25mg/kg lọc máu ngày tiếp theo; thêm 35mg/kg lọc máu ngày 3,1 g/ 12h Không liệu 7,5 mg/kg/ 2-3 ngày CAVH/ CVVH: 500mg/ 24-48h * Tài liệu tham khảo: The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2018 48th Edition Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2018 http://www.mims.com/vietnam 62 Chuyển đổi kháng sinh IV sang PO 5.1 Tiêu chí xác định người bệnh chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Nếu bệnh nhân có tiêu chí tiêu chí sau tiếp tục kháng sinh đường tiêm Nếu KHƠNG có tiêu chí xem xét CHUYỂN sang kháng sinh đường UỐNG phù hợp  Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, ý thức: ngất, hôn mê, khơng kiểm sốt thân);  Cịn ≥ triệu chứng: > 38oC < 36oC, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, WBC > 12.109/L < 4.109/L;  Triệu chứng lâm sàng xấu đi;  Một số bệnh: viêm màng tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu;  Khơng có sẵn thuốc đường uống 5.2 Chuyển đổi kháng sinh dạng điều trị nối tiếp (áp dụng với kháng sinh có đường tiêm đường uống) Azithromyxin Cefuroxime Ciprofloxacin Clindamycin Doxycyline Levofloxacin Linezolid Metronidazole Moxifloxacin 10 Sulfamethoxazole/trimethoprim 5.3 Chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống khác 63 Kháng sinh đường tiêm/truyền Kháng sinh đường uống Ampicillin Amoxicillin Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate Aztreonam Ciprofloxacin levofloxacin Cefazolin Cephalexin Cefotaxime ceftriaxone Cefpodoxime cefuroxime Ceftazidime cefepime Ciprofloxacin levofloxacin Piperacillin – Tazobactam Amoxicillin – acid clavulanic Hoặc: Ciprofloxacin + clindamycin Hoặc: Ciprofloxacin + metronidazole (*) Tài liệu tham khảo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” https://physicians.northernhealth.ca/sites/physicians/files/physicianresources/antimicrobial-stewardship/documents/intravenous-to-oralconversion.pdf Ghi vi sinh lâm sàng 6.1 Kháng sinh đồ Staphylococcus aureus NHẠY với Oxacillin: vi khuẩn Methicillin-susceptible S aureus (MSSA) NHẠY với:  Tất dẫn xuất penicillin có khơng có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanat, piperacillintazobactam,…  Cephalosporin I, II, III: cefuroxime, cefoxitin, cefoperazone, ceftriaxone,…  Carbapenem: ertapenem, imipenem, meropenem 64 6.2 Kháng sinh đồ Staphylococcus aureus KHÁNG với Oxacillin: vi khuẩn Methicillin-resistant S aureus (MRSA) KHÁNG với tất kháng sinh họ Beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem) 6.3 Tính nhạy cảm vi khuẩn tiết men Extended-Spectrum BetaLactamase (ESBL):  Đề kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin, aztreonam  Giảm tác dụng phối hợp penicillin/cephalosporin với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,… 6.4 Kháng sinh đồ Enterococcus:  NHẠY với penicillin/ ampicillin NHẠY với tất dẫn xuất penicillin có khơng có phối hợp với chất ức chế β-lactamase (như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillinsulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam,…), với imipenem * Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, 2018 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (Clinical and Laboratory Standards Institute), 27 th edition Phân loại nguy kháng sinh thai kỳ Phụ nữ có thai đối tượng phải đặc biệt thận trọng sử dụng thuốc Bởi thuốc sử dụng thời kỳ thai nghén gây tác dụng xấu đến giai đoạn phát triển thai kỳ (trong tháng đầu thai kỳ, số thuốc gây quái thai, dị tật bẩm sinh…) Như vậy, tốt không nên dùng thuốc phụ nữ có thai; trừ trường hợp bắt buộc (đe dọa tính mạng thai phụ) 65 Bảng 7.1 Bảng phân loại nguy kháng sinh thai kỳ Phân loại nguy Một số ví dụ A Thử lâm sàng có kiểm sốt cho thấy thuốc khơng có nguy bào thai suốt thai kỳ (Khơng có liệu) B Thử súc vật khơng thấy có nguy chưa thử phụ nữ có thai, thử súc vật thấy có nguy chưa có chứng tin cậy chứng tỏ có nguy thai phụ (căn nhắc dùng) C Thử súc vật thấy có nguy chưa có chứng phụ nữ có thai, chưa thử súc vật chưa có chứng người (cần nhắc kỹ lợi ích & nguy trước dùng) D Có chứng nguy thai, sử dụng trường hợp bất khả kháng (lợi ích điều trị lớn nguy cơ)  Amoxicillin, Amoxicillinclavulanate, Ampicillin-sulbactam, Ticarcillin-clavulanate, Piperacillintazobactam  Ceftriaxone, Cefepime, Cefuroxime, Cefoxitine, Cefdinir, Cefadroxil, Cefpodoxime, Cefprozil, Cefditoren  Clindamycin, Azithromycin  Metronidazole  Nitrofurantoin, Fosfomycin  Ertapenem, Meropenem  Acyclovir  Amphotericin B  Terbinafine Thuộc họ kháng sinh/ KS:  Fluoroquinolones  Sulfonamides  Tetracyclines  Linezolid  Imipenem  Gentamicin, Neomycin, Amikacin, Streptomycin  Trimethoprim-sulfamethoxazole  Doxycycline, Tigecycline  Fluconazole, Voriconazole 66 X Đã thử súc vật người kinh nghiệm dùng thuốc lâu dài cho thấy có nguy thai nguy cao lợi ích điều trị phụ nữ mang thai (cấm dùng) (Không có liệu) * Tài liệu tham khảo: http://www.mims.com/vietnam https://wikem.org/wiki/Drug_pregnancy_categories 67 68