Quản lý Nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực Nhà nước và sử dụng pháp luật Nhà nước để điều chỉnh hành vi hoạt động của con người trên tất cả các lĩnh vực của đời sống xã hội, do các cơ quan trong bộ máy Nhà nước thực hiện nhằm thoả mãn nhu cầu hợp pháp của con người. Quản lý Nhà nước thực thi quyền hành pháp của Nhà nước, đó là sự tác động có tổ chức và điều chỉnh bằng quyền lực pháp luật của Nhà nước đối với quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con người, do các cơ quan trong hệ thống Chính phủ từ Trung ương đến cơ sở tiến hành, để thực hiện chức năng nhiệm vụ của Nhà nước nhằm duy trì và phát triển mối quan hệ xã hội. Chính vì hoạt động hành chính là hoạt động tổ chức và điều hành để thực hiện quyền lực Nhà nước trong quản lý xã hội; do vậy nó là hoạt động đa dạng, trung tâm và chủ yếu. Nhà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là Nhà nước của dân do dân và vì dân. Nhà nước ta quản lý và điều hành xã hội bằng hệ thống pháp luật, để thực hiện quyền làm chủ của nhân dân và thực hiện quyền lực Nhà nước chuyên chính với mọi hành vi xâm phạm đến quyền, lợi ích hợp pháp của Tổ quốc và nhân dân.
Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân MỞ ĐẦU Quản lý Nhà nước dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực Nhà nước sử dụng pháp luật Nhà nước để điều chỉnh hành vi hoạt động người tất lĩnh vực đời sống xã hội, quan máy Nhà nước thực nhằm thoả mãn nhu cầu hợp pháp người Quản lý Nhà nước thực thi quyền hành pháp Nhà nước, tác động có tổ chức điều chỉnh quyền lực pháp luật Nhà nước trình xã hội hành vi hoạt động người, quan hệ thống Chính phủ từ Trung ương đến sở tiến hành, để thực chức nhiệm vụ Nhà nước nhằm trì phát triển mối quan hệ xã hội Chính hoạt động hành hoạt động tổ chức điều hành để thực quyền lực Nhà nước quản lý xã hội; hoạt động đa dạng, trung tâm chủ yếu Nhà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Nhà nước dân dân dân Nhà nước ta quản lý điều hành xã hội hệ thống pháp luật, để thực quyền làm chủ nhân dân thực quyền lực Nhà nước chuyên với hành vi xâm phạm đến quyền, lợi ích hợp pháp Tổ quốc nhân dân Hoạt động quản lý Nhà nước diễn tất lĩnh vực đời sống trị kinh tế, xã hội, văn hố, an ninh quốc phịng Nó cụ thể hố thơng qua mục tiêu nhiệm vụ, chức hoạt động cụ thể quan hành Nhà nước, cấp, ngành Trong đó, lĩnh vực an sinh xã hội, đặc biệt sách Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm Y tế (BHYT) Đảng Nhà nước đặc biệt coi trọng, yếu tố đảm bảo ổn định trị thúc đẩy phát triển kinh tế xã hội Trong năm qua, cấp ngành nhận thức ngày sâu sắc vai trị sách BHXH, BHYT phát triển bền vững đất nước Đặc biệt, với truyền thống dân tộc Việt Nam từ ngàn xưa đến yêu thương đùm bọc lẫn nhau, chất nhân đạo người, phạm trù đạo Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân đức xã hội loài người giao tiếp người với người, cộng đồng xã hội với cá nhân, đồng thời trách nhiệm cá nhân với xã hội cộng đồng; sách BHYT cụ thể hóa truyền thống sẻ chia, đùm bọc lẫn dân tộc Sau cách mạng Tháng Tám thành công, Chủ tịch Hồ Chí Minh ban hành sắc lệnh số 29 ngày 12/3/1947 tạo sở pháp lý cho việc tổ chức thực chế độ Bảo hiểm ốm đau, tai nạn, chăm sóc sức khỏe người Từ đến nay, sách BHYT thiết lập, ngày hoàn thiện đổi với mục tiêu BHYT toàn dân, xây dựng y tế theo định hướng công bằng, hiệu phát triển; bước vào sống, góp phần ổn định tư tưởng, đảm bảo sức khỏe cho nhân dân Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Quốc hội khóa XIII thông qua khẳng định “Bảo hiểm Y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực hiện” nhằm “thúc đẩy tiến trình mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” Tham gia BHYT quyền lợi người dân, sách BHYT mang tính nhân văn cộng đồng sâu sắc, lý tưởng với bệnh nhân Tuy nhiên, thực tế lại chưa đủ sức thu hút đối tượng tham gia người tham gia BHYT chưa hiểu hết giá trị thẻ BHYT Mặt khác, tình trạng tải bệnh viện tuyến, thủ tục khám chữa bệnh (KCB) nhiều vướng mắc khiến người dân chưa mặn mà với việc tham gia BHYT Hơn thế, mức đóng BHYT cao so với nguồn thu nhập nhiều gia đình có hồn cảnh kinh tế khó khăn, khơng thuộc diện ngân sách nhà nước hỗ trợ cấp kinh phí mua thẻ BHYT Bên cạnh đó, người khỏe mạnh, ốm đau, bệnh tật có năm chưa sử dụng đến thẻ BHYT lần khó vận động tham gia BHYT Trong cộng đồng tham gia BHYT, chia sẻ gánh nặng cho nhiều người ốm đau, bệnh tật Tham gia BHYT người người Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Với vai trò quan thực sách BHXH, BHYT địa bàn, BHXH tỉnh Nghệ An triển khai nhiều giải pháp đồng để nhanh chóng mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tích cực phối hợp với ngành Y tế nâng cao chất lượng KCB BHYT sở KCB nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT Tính đến tháng 11/2016, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 81,5% dân số; toàn tỉnh có triệu người tham gia BHYT Song song với kết đạt được, trình triển khai thực sách BHYT địa bàn tỉnh Nghệ An gặp số vướng mắc: Công tác phối hợp quan BHXH sở KCB cịn hạn chế; việc xử lý tình xảy người bệnh đến KCB điều trị số nhân viên bệnh viện cứng nhắc; văn hướng dẫn thực công tác KCB chồng chéo chưa cụ thể Trong thời gian qua, tiếp thu kiến thức lý luận từ lớp Bồi dưỡng nghiệp vụ Quản lý Nhà nước ngạch chuyên viên hướng dẫn tận tình thầy giáo Học viện hành Quốc gia giảng dạy Trung tâm hợp tác đào tạo Miền Trung ; qua nghiên cứu tồn vướng mắc q trình triển khai sách BHYT cơng tác KCB BHYT, tơi xin trình bày phân tích tình việc giải thực sách BHYT cơng tác KCB BHYT, với đề tài "Xử lý đơn khiếu nại ông Nguyễn Văn Hoạt việc bố ông không hưởng quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế" Mục đích đề tài từ việc phân tích tình giải quyền lợi KCB BHYT cho người dân để tìm bất hợp lý, đưa kiến nghị để việc giải chế độ, sách hồn thiện Là cán trẻ, với kinh nghiệm công tác chưa dày, trình độ cịn hạn chế, q trình phân tích, xử lý tình khó tránh khỏi khiếm khuyết định, người viết đề tài mong nhận góp ý, bảo q thầy để tiểu luận hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn! Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân I MƠ TẢ TÌNH HUỐNG Sáng ngày 14 tháng 11 năm 2016, BHXH tỉnh Nghệ An tiếp nhận đơn khiếu nại ông Nguyễn Văn Hoạt, sinh năm 1965 công tác Công an huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An, việc bố ông không hưởng quyền lợi KCB BHYT với nội dung sau: “Vào tháng 9/2016, bố tên Nguyễn Văn Thọ, sinh năm 1942, cư trú huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An; thẻ BHYT số TA4 , BHXH tỉnh Nghệ An cấp ngày 22/01/2016 (thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 đến ngày 31/12/2016) có đến điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Hưng Nguyên, tỉnh Nghệ An Khi sức khỏe ổn định viện gia đình tơi tốn tồn chi phí điều trị với tổng số tiền 15.660.000 đồng (Mười lăm triệu sáu trăm sáu mươi nghìn đồng) Do nhập viện, bố chưa nhận thẻ BHYT nên đến nhập viện khơng thể trình thẻ BHYT cho Bệnh viện Sau bố xuất viện về, vào ngày 10 tháng 10 năm 2016 gia đình tơi có đến BHXH huyện Hưng Nguyên nộp hồ sơ xin toán lại chi phí cho bớ tơi thời gian điều trị Bệnh viện Được bác sỹ giám định trường hợp bớ tơi khơng trình thẻ BHYT nên thuộc diện điều trị theo yêu cầu riêng, toán theo khung giá Bộ y tế Bộ tài quy định với sớ tiền là: 1.200.000 đồng Theo biết thẻ BHYT bố hợp lệ, Công an tỉnh Nghệ An mua theo diện thân nhân sĩ quan, công an ngũ, đối tượng bắt buộc tham gia từ năm trước, định kỳ hàng năm gia hạn thời gian sử dụng Do lẽ bớ tơi phải tốn tồn chi phí điều trị Nay tơi làm đơn gửi đến Ban giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An xem xét giải lại trường hợp bố tôi, để gia đình tơi nhận lại sớ tiền điều trị mà gia đình chi ra, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT phần giải khó khăn cho gia đình tơi nay” Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Sau tiếp nhận đơn ông Nguyễn Văn Hoạt, BHXH tỉnh Nghệ An phối hợp mời liên ngành gồm BHXH huyện Hưng Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Hưng Nguyên Công an huyện Hưng Nguyên tổ chức họp giải đơn khiếu nại ơng Nguyễn Văn Hoạt, xác định trách nhiệm bên giao cho BHXH tỉnh Nghệ An chủ trì nghiên cứu xử lý tình Căn đơn kiến nghị ơng Hoạt, BHXH tỉnh Nghệ An nghiên cứu giao phòng Thanh tra Kiểm tra - BHXH tỉnh phối hợp với đơn vị có liên quan tìm hiểu, xác minh nội dung ông Hoạt nêu đơn Qua trình xác minh, BHXH tỉnh Nghệ An kết luận sau: Thẻ BHYT cấp cho người tham gia BHYT, để người có thẻ hưởng quyền lợi BHYT theo quy định Mỗi người cấp thẻ BHYT Theo quy định Khoản Điều 28 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008: “Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh phải xuất trình thẻ BHYT với giấy tờ chứng minh nhân thân người đó; trẻ em tuổi phải xuất trình thẻ BHYT” Ơng Nguyễn Văn Thọ thời điểm KCB chưa cấp thẻ BHYT, khơng đủ thủ tục hưởng chi phí KCB BHYT thời điểm II MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG Mục tiêu phân tích tình huống: - Tìm hiểu nguyên nhân tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc cấp phát hành thẻ BHYT chậm - Hậu việc cấp thẻ BHYT không kịp thời hạn cho người tham gia BHYT? - Kiến nghị giải pháp việc cấp thẻ BHYT quy định hành đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Cơ sở lý luận tình huống: Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Tình chọn thực trạng xảy thực tế nhiều địa phương, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi KCB người tham gia BHYT Cở sở pháp lý: - Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 - Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT; - Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Liên Bộ Y tế - Bộ Tài Hướng dẫn thực BHYT bắt buộc; - Thông tư số 154/2007/TT-BQP ngày 01/10/2007 Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực BHYT bắt buộc thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ngũ; - Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định quản lý thu BHXH bắt buộc, BHYT Đường lối, quan điểm xử lý, giải quyết: Đường lối, quan điểm xử lý tình nêu có nội dung chủ yếu sau: - Tuân thủ đường lối sách chung Đảng; - Bảo đảm phù hợp với quy định pháp luật; - Dung hòa quyền lợi, trách nhiệm bên liên quan; - Coi trọng quyền lợi người tham gia BHYT III PHÂN TÍCH DIỄN BIẾN TÌNH HUỐNG Ngun nhân: Sau nghiên cứu, xem xét hồ sơ, văn quy định hành sách BHYT trình bày BHXH huyện Hưng Nguyên trường hợp cấp thẻ BHYT chậm trễ cho ông Nguyễn Văn Thọ nên điều trị ông Thọ Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân không hưởng quyền lợi BHYT, xác định nguyên nhân chủ quan sau: - Một là, năm 2015, Công an tỉnh Nghệ An lập danh sách mua BHYT cho thân nhân sĩ quan chia làm 04 đợt Do công tác kê khai thân nhân sĩ quan Công an huyện Hưng Nguyên bị chậm trễ, ngày 15/01/2016 gửi danh sách thân nhân sĩ quan tham gia BHYT lên Công an tỉnh Nghệ An nên đến đợt cuối nộp danh sách ngày 19/01/2015 có tên ơng Nguyễn Văn Thọ bố ơng Nguyễn Văn Hoạt danh sách Công an tỉnh đơn vị chủ quản quản lý trực tiếp đối tượng khơng đơn đốc cán kê khai lập danh sách thời gian quy định, không giải thích rõ cho đối tượng hiểu quyền lợi kê khai danh sách để đảm bảo quyền lợi KCB BHYT Sau nhận danh sách Công an huyện Hưng Nguyên, Công an tỉnh Nghệ An lập danh sách gửi cho BHXH tỉnh Nghệ An ngày 19/01/2016, theo quy định Thông tư số 154/2007/TT-BQP ngày 01/10/2007 Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực BHYT bắt buộc thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ngũ, sau sĩ quan lập kê khai đăng ký KCB thân nhân gửi Công an tỉnh tổng hợp danh sách gửi đến BHXH tỉnh trước ngày 15/11 hàng năm - Hai là, thân anh Nguyễn Văn Hoạt nhận hồ sơ kê khai đăng ký thẻ BHYT năm 2016 cho bố không tiến hành kê khai theo thời gian quy định để Công an huyện gửi Cơng an tỉnh tập hợp hồn chỉnh danh sách gửi đến BHXH tỉnh Nghệ An cấp thẻ BHYT theo quy định - Ba là, theo hợp đồng mua BHYT cho thân nhân sĩ quan BHXH tỉnh Nghệ An Công an tỉnh Nghệ An quy định hạn chót nhận danh sách mua BHYT 15/11 hàng năm Khi quan BHXH tỉnh Nghệ An tiếp nhận danh sách mua thẻ BHYT cho thân nhân sĩ quan Công an tỉnh chậm, không với thời gian quy định, đối tượng bắt buộc nên quan BHXH tiếp nhận cấp thẻ BHYT có giá trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 (Theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân buộc) Đây nguyên nhân khiếu kiện đối tượng thẻ có giá trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 tất nhiên đối tượng phải hưởng quyền lợi KCB Hậu tình huống: Nếu tình nêu khơng xử lý vừa theo quy định pháp luật vừa đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT dẫn đến số hậu sau: - Bệnh nhân không cấp thẻ kịp thời đối tượng không hưởng quyền lợi KCB; - Gây khó khăn tốn cho gia đình bệnh nhân Do vào viện khơng xuất trình thẻ BHYT nên gia đình phải tự tốn hồn tồn chi phí điều trị bệnh Sau viện gia đình khơng tốn tồn chi phí mà toán phần theo quy định nên làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình; - Người dân niềm tin vào ngành BHXH nói chung BHXH huyện Hưng Nguyên nói riêng xem quan BHXH nơi đảm bảo quyền lợi cho nhân dân; - Không kịp thời chấn chỉnh, xử lý nghiêm trường hợp cán bộ, viên chức khơng hết lịng tận tụy phục vụ nhân dân, vi phạm quy chế, quy định nghề nghiệp, gây phiền hà sách nhiễu cho nhân dân; không đảm bảo quyền lợi cao cho người lao động nhân dân khơng may bị ốm đau nằm viện IV PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN Sau phân tích nguyên nhân hậu tình huống, dựa nội dung đơn khiếu nại ông Nguyễn Văn Hoạt, xác đinh mục tiêu cần xử lý tình là: Thứ nhất, đảm bảo quyền lợi cho ông Thọ người có thẻ BHYT, làm rõ nguyên nhân xử lý tình để ơng Thọ hưởng quyền lợi KCB điều trị bệnh sở y tế Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Thứ hai, xử lý đơn thư khiếu nại ơng Hoạt để gia đình ơng nắm hiểu quy định Nhà nước việc bố ông không hưởng quyền lợi BHYT, để xử lý trường hợp tương tự Thứ ba, xử lý tình để tìm bất cập công tác kê khai lập danh sách cấp thẻ BHYT cho đối tượng Thứ tư, xác định rõ việc tốn chi phí KCB BHXH huyện Hưng Nguyên có theo quy định hay chưa tìm phương pháp hợp lý để giải tình cho hợp tình với quy định Pháp luật Thứ năm, xây dựng niềm tin nhân dân ngành BHXH, với sở KCB với quan ban ngành việc thực sách BHYT để người dân đảm bảo quyền lợi không may bị ốm đau bệnh tật phải nằm viện Thứ sáu, đảm bảo kỷ cương, pháp chế Xã hội chủ nghĩa, đảm bảo tính hiệu sách Nhà nước chăm lo đời sống nhân dân khám chữa bệnh, đảm bảo an sinh xã hội cho người dân Xây dựng, phân tích phương án: Căn vào việc phân tích nguyên nhân, hậu xác định mục tiêu xử lý tình huống, chúng tơi xây dựng phương án xử lý sau: a Phương án 1: Theo Luật số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 ban hành Luật Bảo hiểm y tế; Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số: 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế ơng Nguyễn Văn Thọ đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (Thân nhân sĩ quan cơng an), đối tượng có thẻ BHYT từ năm trước tiếp tục gia hạn năm 2015 Thẻ BHYT có giá trị từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 nên ơng vào viện khơng trình thẻ kịp thời chưa nhận thẻ BHYT Do đó, quan BHXH phải tốn lại tồn chi phí điều trị thời gian ông điều trị Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân * Ưu điểm: Đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng sách BHYT, giải phần khó khăn kinh tế gia đình ơng Hoạt * Nhược điểm: Khơng đảm bảo tính pháp lý văn quy định hành tốn chi phí KCB cho người có thẻ BHYT Vì lý ơng Nguyễn Văn Thọ khơng xuất trình thẻ BHYT KCB ơng Nguyễn Văn Hoạt lập hồ sơ mua BHYT gửi cho Công an huyện Hưng Nguyên chậm trễ nên bố ông không nhận thẻ BHYT kịp thời b Phương án 2: Căn vào danh sách đăng ký mua BHYT năm 2016 Công an tỉnh Nghệ An gửi cho BHXH tỉnh Nghệ An ngày 19/01/2016 thời gian quy định việc lập danh sách gửi cho BHXH tỉnh Nghệ An (Theo quy định Thông tư số 154/2007/TT-BQP ngày 01/10/2007 Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc thân nhân sĩ quan quân nhân chuyên nghiệp ngũ phải gửi trước ngày 15/11 hàng năm) Vì vậy, xác định ngun nhân ơng Thọ khơng nhận thẻ BHYT kịp thời quan Công an huyện Hưng Nguyên Theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định quản lý thu BHXH, BHYT bắt buộc, đơn vị chủ quản lập danh sách tham gia BHYT cho đối tượng thuộc quản lý khơng kịp thời chi phí KCB phát sinh thời gian chưa có thẻ BHYT đơn vị phải chịu trách nhiệm Nghĩa quan Công an huyện Hưng Nguyên phải toán phần chênh lệch chi phí điều trị cho gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt * Ưu điểm: Nếu thực phương án vừa đảm bảo tính pháp lý, vừa đảm bảo quyền lợi giải vấn đề kinh tế cho người bệnh tham gia BHYT 10 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân * Nhược điểm: Trong thực tế, quy định chế độ sách chế độ tài Cơng an huyện Hưng Nguyên không cho phép chi trả số tiền cho gia đình ơng Hoạt c Phương án 3: Cơ quan BHXH huyện Hưng Nguyên xem xét lại hồ sơ điều trị ơng Nguyễn Văn Thọ, lập tờ trình gửi BHXH tỉnh Nghệ An xin ý kiến giải trường hợp đề xuất cách giải tốn theo chi phí giám định hợp lý (Khoản chi phí hợp lý BHXH tỉnh Nghệ An giám định Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An là: 8.500.000 đồng, phần chênh lệch so với đơn khiếu kiện đối tượng sử dụng thuốc danh mục phịng dịch vụ) Về phía quan Cơng an huyện Hưng Nguyên, từ nguồn kinh phí cho phép giải chi hỗ trợ phần chi phí cho gia đình ơng Hoạt nhằm giảm bớt khó khăn kinh tế cho đối tượng quản lý * Ưu điểm: Theo phương án BHXH huyện Hưng Nguyên kiến nghị BHXH tỉnh Nghệ An xem xét giải lại phần chênh lệch chí phí hợp lý số tiền gia đình ơng Hoạt nhận là: 8.500.000đồng - 1.200.000đồng = 7.300.000đồng Tính hợp pháp quan BHXH huyện Hưng Nguyên vào phê duyệt BHXH tỉnh Nghệ An để thực chi trả số tiền chênh lệch cho gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB Cơ quan Công an phải chịu trách nhiệm việc đôn đốc nhắc nhở đối tượng lập danh sách tham gia BHYT kịp thời; gia đình ơng Hoạt có trách nhiệm việc lập hồ sơ tham gia BHYT gửi cho Cơng an huyện Hưng Ngun để có thẻ BHYT quy định * Nhược điểm: Tốn nhiều thời gian việc xem xét hồ sơ chứng từ KCB Việc ông Nguyễn Văn Hoạt phải kết hợp với Công an huyện Hưng Nguyên để xác định lại 11 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân thời gian chậm trễ việc đăng ký mua thẻ BHYT năm 2016; BHXH tỉnh Nghệ An phải nhiều thòi gian xem xét hồ sơ để phê duyệt đề nghị BHXH huyện Hưng Nguyên Lựa chọn phương án giải Sau xây dựng phương án giải quyết, xem xét ưu điểm, hạn chế phương án, xác định: số phương án nêu trên, phương án phương án khả thi nhất, vừa đảm bảo tính pháp lý việc giải chế độ BHYT, vừa đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, vừa giải lý kinh tế đối tượng khó khăn quan Cơng an huyện Hưng Ngun Dó đó, chúng tơi lựa chọn phương án để xây dựng kế hoạch xử lý tình nêu V LẬP KẾ HOẠCH VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN KẾ HOẠCH Lập kế hoạch: Như trình bày phần xây dựng, phân tích lựa chọn phương án, thấy phương án khả thi Nên để thực phương án lựa chọn lên kế hoạch tổ chức thực phương án.Trình tự thực sau: Thứ tự Công việc thực Thời gian Phân công người chịu trách thực nhiệm thực BHXH tỉnh Nghệ An Công an huyện Hưng Nguyên Bước Họp liên ngành gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt 15/11/2016 BHXH huyện Hưng Nguyên Bệnh viện đa khoa huyện Hưng Nguyên Ông Nguyễn Văn Hoạt Bước Thực kiểm tra hồ sơ đề nghị toán trực 16-18/11/2016 Bộ phận kiểm tra, phận giám định, phận thu, phận kế toán 12 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân BHXH huyện Hưng Nguyên tiếp Ông Nguyễn Văn Hoạt Bước Lập tờ trình đề nghị tốn chi phí điều trị 21/11/2016 BHXH tỉnh Nghệ An thực tượng để xem xét phê 22/11/2016 duyệt tờ trình BHXH Giám định BHYT, phòng Quản lý Thu, phòng Kế hoạch Tài BHXH tỉnh huyện Hưng Nguyên Bước Hưng Nguyên Phòng Thanh tra Kiểm tra, phòng kiểm tra hồ sơ đối Bước Bộ phận kế toán BHXH huyện Khi có Quyết Bộ phận kế tốn BHXH huyện Thanh tốn phần chi phí định Hưng Ngun chênh lệch hợp lý BHXH tỉnh Nghệ An Ông Nguyễn Văn Hoạt Khi có Quyết Bước Hỗ trợ khó khăn cho ông định Nguyễn Văn Hoạt BHXH tỉnh Công an huyện Hưng Nguyên Nghệ An BHXH tỉnh Nghệ An Sau gia đình nhận Bước Họp rút kinh nghiệm tiền toán BHXH huyện Hưng Nguyên Công an huyện Hưng Nguyên BHXH huyện Hưng Nguyên Bệnh viện đa khoa huyện Hưng Nguyên Ông Nguyễn Văn Hoạt b Tổ chức thực kế hoạch: Căn vào bảng kế hoạch lập tổ chức thực kế hoạch sau: Sau quan có liên quan gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt nhận thông báo mời họp, ngày 15 tháng 11 năm 2016 quan BHXH huyện Hưng Nguyên, chủ trì BHXH tỉnh Nghệ An tổ chức họp liên ngành 13 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân gồm: BHXH tỉnh Nghệ An, Công an huyện Hưng Nguyên, BHXH huyện Hưng Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Hưng Ngun ơng Nguyễn Văn Hoạt Qua q trình xem xét hồ sơ, văn quy định hành sách BHYT trình bày BHXH huyện Hưng Nguyên, thành viên phiên họp thống kết luận sau: Do công tác kê khai thân nhân sĩ quan công an huyện Hưng Nguyên bị chậm trễ, đến ngày 15/01/2016 gửi danh sách thân nhân sĩ quan tham gia BHYT lên Công an tỉnh Nghệ An nên đến đợt cuối nộp danh sách (ngày 19/01/2016) có tên ơng Nguyễn Văn Thọ bố ông Nguyễn Văn Hoạt Căn vào danh sách Cơng an tỉnh Nghệ An gửi qua, Phịng Quản lý thu -BHXH tỉnh Nghệ An thực cấp phát thẻ cho ông Nguyễn Văn Thọ vào ngày 22 tháng 01 năm 2016 quy trình cấp phát thẻ quy định Việc ơng Thọ khơng xuất trình thẻ BHYT nhập viện toán viện phí nên khơng quan BHXH chấp nhận tốn tồn chi phí KCB quy định Tuy nhiên, xét tồn q trình diễn biến vụ việc, để đảm bảo quy định pháp luật để người tham gia BHYT không bị thiệt thòi, BHXH tỉnh Nghệ An giao cho BHXH huyện Hưng Nguyên trực tiếp nghiên cứu tiếp hồ sơ, làm cơng văn trình BHXH tỉnh Nghệ An xem xét tốn phần chênh lệch chi phí điều trị hợp lý cho gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt Sau có kết luận họp liên ngành , Lãnh đạo BHXH huyện Hưng Nguyên giao cho phận: Kiểm tra, Giám định BHYT, Thu phận kế toán thuộc BHXH huyện Hưng Nguyên tổ chức nghiên cứu toàn hồ sơ điều trị thời gian ông Nguyễn Văn Thọ nằm viện đến viện mời ông Nguyễn Văn Hoạt đến để giải thích rõ quyền lợi nghĩa vụ đối tượng tham gia BHYT cho ơng Hoạt hiểu Tiếp đó, sau phận nghiệp vụ kiểm tra hồ sơ đề nghị tốn ơng Nguyễn Văn Hoạt, phận kế toán BHXH huyện Hưng 14 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Nguyên tiến hành lập tờ trình đề nghị tốn phần chênh lệch chi phí hợp lý xin ý kiến đạo BHXH tỉnh Nghệ An Sau nhận tờ trình BHXH huyện Hưng Nguyên, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An giao phòng: Thanh tra Kiểm tra, phòng Giám định BHYT, phịng Quản lý Thu, phịng Kế hoạch Tài BHXH tỉnh thực kiểm tra hồ sơ đối tượng, tham mưu Lãnh đạo xem xét phê duyệt tờ trình BHXH huyện Hưng Ngun Sau có ý kiến chấp thuận BHXH tỉnh Nghệ An, phận kế tốn tài BHXH huyện Hưng Ngun tiến hành lập phiếu chi chi trả chi phí điều trị (phần chênh lệch) cho ông Nguyễn Văn Thọ với số tiền: 7.300.000 đồng (Bảy triệu ba trăm ngàn đồng chẵn) Về phía quan Cơng an huyện, sau gia đình ông Nguyễn Văn Hoạt quan BHXH huyện Hưng Ngun tốn phần chênh lệch chi phí hợp lý, xem xét hỗ trợ thêm phần chi phí điều trị cho gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt theo quy định tài ngành Cuối sau gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt nhận phần chênh lệch chi phí hợp lý BHXH huyện Hưng Nguyên toán Tại quan BHXH huyện Hưng Nguyên, quan liên ngành ông Nguyễn Văn Hoạt họp rút kinh nghiệm từ việc xử lý tình để gặp lại tình tương tự giải linh hoạt, nhanh gọn hiệu VI KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN 15 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân I Kiến nghị: Để thực nghiêm chỉnh Luật số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 ban hành Luật Bảo hiểm y tế; Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số: 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Liên Bộ Y tế - Bộ Tài Hướng dẫn thực BHYT bắt buộc, người viết đề tài xin có kiến nghị sau: * Kiến nghị với quan nhà nước, tổ chức quyền: Tích cực, chủ động phối hợp với quan BHXH việc tuyên truyền rộng rãi sách BHXH, BHYT đến với người dân; từ nâng cao nhận thức nhân dân quyền lợi nghĩa vụ tham gia BHXH, BHYT * Kiến nghị với Công an tỉnh Nghệ An: Đề nghị Công an huyện tỉnh Nghệ An tổ chức hướng dẫn cụ thể chi tiết quy trình lập hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc quản lý nhằm tạo điều kiện cho đối tượng thân nhân sĩ quan công an ngũ hưởng đầy đủ quyền lợi KCB BHYT theo quy định Nhà nước; giúp BHXH tỉnh Nghệ An có đầy đủ sở liệu để in cấp phát thẻ BHYT kịp thời cho đối tượng, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Bản thân cán sĩ quan Công an phải tìm hiểu rõ quy định tham gia BHYT để tuyên truyền cho thân nhân hiểu rõ giá trị thẻ BHYT, lập tờ khai gửi quan Công an thời gian quy định để cấp phát thẻ kịp thời II Kết luận: Trong nghiệp đổi Đảng ta khởi xướng lãnh đạo, vấn đề xây dựng Nhà nước pháp quyền sạch, vững mạnh, thực dân, dân, dân vấn đề cấp thiết đặt Để thực thắng lợi mục tiêu 16 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân chiến lược Đảng Nhà nước thời kỳ đẩy mạnh cơng nghiệp hố đại hoá đất nước, lên chủ nghĩa xã hội, việc thực tốt sách an sinh xã hội, đảm bảo quyền lợi đáng cho nhân dân người lao động lại quan trọng Nghệ An địa phương giàu truyền thống cách mạng, đối tượng thụ hưởng sách BHXH, BHYT đơng; tỉnh có bước chuyển quan trọng phát triển kinh tế Bởi ổn định an sinh xã hội nhiệm vụ quan trọng nặng nề; thực tốt sách an sinh xã hội động lực quan trọng thúc đẩy phát triển bền vững kinh tế tỉnh nhà BHXH tỉnh Nghệ An tiếp tục khẳng định vị trí tiên phong nhiệm vụ đảm bảo an sinh xã hội; quan tham mưu, chỗ dựa tin cậy cơng tác thực sách BHXH, BHYT Tỉnh ủy, HĐND ,UBND, UBMT Tổ quốc tỉnh Thời gian qua, BHXH Nghệ An làm tốt việc giải kịp thời, chế độ sách cho người lao động đối tượng tham gia BHXH, BHYT; bước mở rộng đối tượng, tăng nhanh số người tham gia BHXH, BHYT Những kết bật mà BHXH Nghệ An đạt góp phần quan trọng vào việc phát triển kinh tế, ổn định an sinh xã hội, xóa đói giảm nghèo địa bàn tỉnh nhà; đồng thời góp phần thực chủ trương Đảng Nhà nước đảm bảo quyền bình đẳng cho người lao động thành phần kinh tế, mở rộng diện bao phủ BHXH, BHYT đến tầng lớp, thành phần dân cư Từ việc phân tích xử lý tình nêu trên, lại nhận thức rõ tầm quan trọng việc thực tốt sách an sinh xã hội, đặc biệt việc đảm bảo quyền lợi ích đáng cho nhân dân KCB BHYT Việc gia đình ơng Nguyễn Văn Hoạt toán lại phần chênh lệch chi phí hợp lý ta thấy quan tâm Đảng Nhà nước việc đảm bảo an sinh xã hội cho người dân Cơ quan BHXH thêm lần khẳng định vai trò điểm tựa vững cho người lao động người dân không may gặp rủi ro sống 17 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân Tuy nhiên, bên cạnh kết khả quan nêu trên, nhận thấy bất cập văn quy định quy trình cấp phát thẻ BHYT, tốn chi phí KCB BHYT, khung giá tốn theo u cầu riêng Bộ Y tế thấp chưa phù hợp với giá viện phí Từ dẫn đến hậu nêu phần tiểu luận Bản thân tôi, tham gia học lớp kiến thức Quản lý nhà nước ngạch Chuyên viên, tiếp cận với kiến thức quản lý Nhà nước, thực hành xử lý tình giả định đứng góc độ nhà quản lý; phân tích tình cụ thể, giải pháp thực tình hết thảo luận nhóm nhằm tìm phương án tối ưu, từ vận dụng linh hoạt kiến thức học vào lĩnh vực công tác BHXH tỉnh Nghệ An, tích cực tham mưu cho Lãnh đạo BHXH tỉnh giải vấn đề liên quan theo quy định Pháp luật 18 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân TÀI LIỆU THAM KHẢO Luật Bảo hiểm xã hội số: 71/2006/QH11 ngày 29 tháng năm 2006 Quốc hội; Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội; Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số: 46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014 Quốc hội; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Liên Bộ Y tế - Bộ Tài Hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc; Thông tư số 154/2007/TT-BQP ngày 01/10/2007 Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc thân nhân sĩ quan quân nhân chuyên nghiệp ngũ; Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc 19 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1-3 I MƠ TẢ TÌNH HUỐNG 4-5 II MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG 5-6 Mục tiêu phân tích tình Cơ sở lý luận tình Cơ sở pháp lý Đường lối, quan điểm xử lý, giải III PHÂN TÍCH DIỄN BIẾN TÌNH HUỐNG Ngun nhân Hậu tình 6-8 6-7 IV PHÂN TÍCH, LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN 8-16 Xây dựng, phân tích phương án 9-12 Lựa chọn phương án giải V LẬP KẾ HOẠCH VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 12 12-15 Lập kế hoạch 12-13 Tổ chức thực kế hoạch 13-15 VI KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN I Kiến nghị 16-18 16 20 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân II Kết luận TÀI LIỆU THAM KHẢO 16-18 19 21 ... 959/QĐ-BHXH ng? ?y 09/09/2015 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân buộc) Đ? ?y nguyên nhân khi? ??u kiện... Nguyễn Văn Hoạt * Ưu đi? ??m: Nếu thực phương án vừa đảm bảo tính pháp lý, vừa đảm bảo quyền lợi giải vấn đề kinh tế cho người bệnh tham gia BHYT 10 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho. .. đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc 19 Giải quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho người dân MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1-3 I MƠ TẢ TÌNH HUỐNG