sunfuny;ure là 1 trong các thuốc trong phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2. tuy nhiên đã có những báo cáo về tác dụnh không mong muốn của nó trên tim mạch. 1 nghiên cứu thuần tập trên quần thể đã được thựhc hiện để có thể kết luận về mối quan hệ này
SEMINAR DỊCH TỄ DƯỢC BUỔI Sulfonylureas - thuốc hàng điều trị đái tháo đường typ nguy biến cố tim mạch giảm đường huyết: nghiên cứu tập quần thể Nội dung Bối cảnh nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết nghiên cứu Sai số cách khắc phục Ưu điểm hạn chế phương pháp BỐI CẢNH NGHIÊN CỨU Sulfonylureas khuyến cáo thuốc hàng điều trị đái tháo đường typ Mặc dù gần có nhiều thuốc phê duyệt, Sulfonylureas thuốc kê phổ biến sau thất bại điều trị metformin thuốc đầu tay điều trị đái tháo đường Rất nhiều nghiên cứu thực độ an toàn Sulfonylureas liên quan đến biến cố tim mạch hạ đường huyết THỜI ĐIỂM TRƯỚC Tuy nhiên, chưa tập trung vào biến cố tim mạch hạ đường huyết thuốc hàng BN không kiểm soát tốt đái tháo đường cần thêm chuyển sang thuốc khác THỜI ĐIỂM TRƯỚC Những nghiên cứu RCT đánh giá Sulfonylureas thuốc hàng điều trị đái tháo đường chưa đầy đủ Trong thực hành lâm sàng, hầu hết nghiên cứu mô tả thông qua so sánh Sulfonylurea với thuốc hàng khác thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 insulin. => Nghiên cứu so sánh nguy liệu pháp dùng thêm Sulfonylureas đơn trị liệu dùng metformin chưa thực nhiều nghiên cứu mô tả có hạn chế phương pháp sai số lựa chọn, phân loại nhầm phơi nhiễm nhiễu tiềm ẩn HIỆN NAY Metformin biết đến làm giảm nguy tim mạch và có tỉ lệ thấp gây giảm đường huyết Liệu pháp sử dụng thêm Sulfonylureas - thuốc có tiềm gây biến cố tim mạch tăng nguy hạ đường huết làm ảnh hưởng tác dụng metformin. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá việc dùng thêm đổi thuốc thành Sulfonylureas có hay khơng liên quan tới việc tăng nguy nhồi máu tim, đột quỵ não, tử vong liên quan bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong nguyên nhân, giảm đường huyết trầm trọng so sánh với đơn trị liệu dùng metformin bệnh nhân đái tháo đường typ Phương pháp nghiên cứu NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP LỰA CHỌN CÁ THỂ THEO DÕI VÀ THU THẬP THƠNG TIN 3.TÍNH TỐN KẾT QUẢ BIỆN GIẢI KẾT QUẢ Phương pháp nghiên cứu Lựa chọn nhóm chủ cứu: Xác định việc lấy bệnh nhân từ nhóm chứng Nguồn lấy mẫu Quần thể ban đầu sử dụng metformin sau thêm chuyển sang dùng Sulfonylureas liệu pháp hàng Sử dụng liệu thứ cấp: Link liệu nghiên cứu thực hành lâm sàng Vương Quốc Anh (CPRD) liên kết với Số liệu thống kê tập bệnh viện (HES) sở liệu Văn phòng thống kê quốc gia (ONS) Tất bệnh nhân đái tháo đường typ bắt đầu điều trị đơn trị liệu metformin Lựa chọn nhóm chứng: Tất bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị liệu pháp metformin từ 01/04/1998 đến 31/03/2013 với việc tiếp tục theo dõi đến 31/03/2014 Định nghĩa phơi nhiễm thuốc: Là bệnh nhân đái tháo đường typ bắt đầu đơn trị liệu metformin sau chuyển sang dùng 01 thêm Sulfonylureas Định nghĩa biến cố: Dữ liệu xuất mã hóa biến cố sau: nhập viện nhồi máu tim, nhập viện đột quỵ 02 não, tử vong liên quan tim mạch, tử vong nguyên nhân hạ đường huyết trầm trọng Cách thức thu thập liệu NGUỒN DỮ LIỆU Dữ liệu thực hành nghiên cứu lâm sàng Anh CPRD Cơ sở liệu thống kê quốc gia ONS Số liệu thống kê bệnh viện HES Cách thức thu thập liệu Thu thập đầu ra: nhập viện nhồi máu tim, nhập viện đột quỵ não, tử vong liên quan tim mạch, tử vong nguyên nhân hạ đường huyết trầm trọng ✔ nhập viện nhồi máu tim (ICD-9 mã hóa: 410.x, ICD-10 mã hóa I21.x) xác định HES ONS HES cho độ chắn cao (>90%) ✔ nhập viện đột quỵ não (ICD-9 mã hóa 433.x, 434.x 436.x; ICD-10 mã hóa I63.x I64.x) xác định HES ONS Độ đúng, chắn cao (>80%) ✔ tử vong liên quan tim mạch (ICD-9 mã hóa 390.x-398.x, 401.x-405.x, 410.x-417.x, 420.x-429.x (ngoại trừ 427.5), 430.x-438.x, 440.x-447.x; ICD-10 mã hóa I00.x-I77.x (ngoại trừ I46.9)) xác định ONS ✔ tử vong nguyên nhân xác định nguồn liệu với ngày tử vong lấy ngày sớm nguồn ✔ hạ đường huyết trầm trọng (ICD-10 mã hóa E16.0, E16.1, E16.2) xác định HES Cách thức thu thập liệu Các bệnh nhân nhóm chủ cứu nhóm chứng theo dõi từ sử dụng sulfonylureas ngừng theo dõi điều sau xảy ra: ✔ Ngừng điều trị ✔ Xuất biến cố nghiên cứu (nhập viện nhồi máu tim, nhập viện đột quỵ não, tử vong liên quan tim mạch, tử vong nguyên nhân hạ đường huyết trầm trọng) ✔ Kết thúc đăng ký thực hành chung ✔ Kết thúc trình nghiên cứu (31/03/2014) Các yếu tố gây nhiễu Các biến chứng bệnh tiểu đường Tiền sử mắc bệnh (suy tim, tăng huyết áp động mạch, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, Sử dụng thuốc (thuốc ức chế men chuyển hạ đường huyết, nhồi máu tim, ) angiotensin, thuốc chẹn beta, chẹn calci, thuốc 04 lợi tiểu, ) 03 05 Các yếu tố nguy tim mạch (hút thuốc, rượu, BMI) Thời gian mắc tiểu đường 06 02 Nồng độ Hemoglobin Ac1 loại trừ tuổi, giới tính, năm thực khảo sát 01 07 cách ghép cặp 1:1 đối tượng phơi nhiễm đối chứng 4 Kết nghiên cứu 4.1 Kết liên quan trực tiếp đến mục tiêu nghiên cứu 4.2 Các kết khác 4.1 Kết liên quan trực tiếp đến mục tiêu nghiên cứu Số Sự phơi nhiễm Khả lượng bệnh nhân xảy Nhồi máu tim Metformin Sulfonylureas Tai biến mạch máu não Metformin Sulfonylureas Tử vong tim mạch Metformin Sulfonylureas 23 551 23 551 23 636 23 636 23 548 23 548 152 185 137 162 203 226 Tỉ lệ tác Tuổi động (95% Tỷ lệ nguy Ttỷ lệ rủi ro ngư Cl) hiểm thô điều chỉnh ời 1000 (95% CI) (95% CI) * Reference Reference ( Sự liên ( Sự liên quan) quan) người năm 24 6.2 (5.3 to 673 7.2) 23 7.8 (6.7 to 1.25 (1.01 to 1.26 (1.01 to 858 9.0) 1.55) 1.56) 24 5.5 (4.7 to Reference Reference 791 6.5) ( Sự liên ( Sự liên quan) quan) 24 6.7 (5.8 to 1.22 (0.97 to 1.24 (0.99 to 015 7.9) 1.53) 1.56) 25 8.1 (7.0 to Reference Reference 176 9.3) ( Sự liên ( Sự liên quan) quan) 24 9.4 (8.3 to 1.17 (0.97 to 1.18 (0.98 to 011 10.7) 1.41) 1.43) Reference Reference So với việc dùng MET đơn độc, thêm hoặc chuyển sang sulfonylurea có liên quan đến: + tăng nguy nhồi máu tim + tăng nguy tử vong nguyên nhân + hạ đường huyết nặng + Cũng có xu hướng gia tăng nguy đột quỵ thiếu máu cục tử vong tim mạch Tử vong nguyên nhân khác Metformin2: Bảng 23 Tỷ lệ 592 23 24 21.5 (19.8 533 nguy thô 742 to 23.5) 24 27.3 (25.3 ( Sự liên ( Sự liên điều chỉnh mối liên quan việc sử dụng sulfonylurea phương pháp điều trị ĐTĐ type 2 rủi ro kết nghiên cứu quan) quan) 1.27 (1.13 to 1.28 (1.15 to 4.1 Kết liên quan trực tiếp đến mục tiêu nghiên cứu T ỷ T ỷ l ệ l ệ m i m ắ K c Y h ế ô u n g t ố c ó p h b ệ i n n h h i n ễ h mâ n K ( h S ô ố n % g n g C b I i ) ế i t n n r ă ê c mn ố 0 n T ỷ l ệ r ủ i r o t h ô ( % C I ) n g u y Nguy nhồi máu tim, nguyên nhân gây c tử vong hạ đường huyết nghiêm trọng đ ợ c đ i ề u c h ỉ n h ( g i % Bảng 3: TỷC lệ nguy thô điều chỉnh mối liên quan chuyển đổi so với thêm sulfonylurea rủi ro kết nghiên cứu n ă I m ) tăng lên liên quan đến việc sử dụng sulfonylurea thuốc hàng so với dùng metformin đơn trị liệu Mối liên quan với nhồi máu tim nguyên nhân tử vong chuyển sang dùng sulfonylurea thêm sulfonylurea. 4.2 Các phát khác 01 02 Sulfonylurea có liên quan đến tăng cân, yếu tố nguy quan trọng nhồi máu tim. Hạ đường huyết có liên quan phát triển rối loạn nhịp tim tim thiếu máu cục bộ, nên khuynh hướng hạ đường huyết sulfonylurea góp phần làm tăng nguy nhồi máu tim 03 Khơng có nguy gia tăng nhồi máu tim liên quan đến việc bổ sung từ sulfonylurea thành metformin (tức là, trường hợp metformin tiếp tục) ám đến lợi ích ảnh hưởng biguanide vấn đề Nguy xuất sai số cách khắc phục Các sai số mắc phải Sai số nhập viện Sai số bỏ Sai số mắc – mắc Việc chọn bệnh nhân nằm viện khiến ước tính nguy xảy Do bệnh nhân khỏi bệnh từ bỏ Là sai số xảy ước tính nguy Sulfonylurea dựa biến cố cao so với thực tế Vì có bệnh nhân việc điều trị q trình theo dõi thơng số (những người mắc q trình theo khơng nhập viện xảy biến cố mà không xét tới dõi) Nghiên cứu theo dõi bệnh nhân từ 1/4/1998 tới 31/3/2013 CÁC BIỆN PHÁP GIẢM THIỂU SAI SỐ • Nhóm nghiên cứu sử dụng thơng tin từ ngân hàng liệu có độ tin tưởng cao, tính đại diện tốt (đại diện cho 75% dân số quần thể) 01 • Ghép cặp đối tượng theo dõi dựa số xu hướng chiều cao, nồng độ HbA1c • Loại bỏ đối tượng “kém tiềm năng” 40 tuổi, có năm bệnh sử CRPD, phụ 02 nữ chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh nhân kê đơn 03 thuốc điều trị tiểu đường trước vào nhóm (để đảm bảo vào nhóm tập bệnh nhân điều trị trước Metformin sau thêm chuyển qua Sulfonylurea) 6 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thứ nhất, thiết kế dựa dân số làm cho kết có tính tổng qt cao ĐIỂM Thứ hai, cỡ mẫu lớn cho phép tính tốn ước tính xác kết gặp hạ đường huyết nghiêm trọng MẠNH Thứ ba, phân tích riêng biệt sulfonylureas tác dụng ngắn, tác dụng ngắn không đặc hiệu tuyến tụy giải thích cho khơng đồng dược lý cao quan sát thấy nhóm thuốc này. Thứ nhất, có khả gây nhiễu dư Thứ hai, thời gian theo dõi tương đối ngắn, đánh giá khác biệt rủi ro dài hạn hai nhóm ĐIỂM YẾU Thứ ba, việc sử dụng metformin bị chống định bệnh nhân bị bệnh thận nặng suy tim bù, dẫn đến việc ngừng sử dụng metformin chuyển sang sulfonylurea Cuối cùng, liều lượng thuốc không xem xét phân tích, nguy gia tăng bệnh nhân chuyển sang dùng sulfonylurea so với bệnh nhân bổ sung sulfonylurea THANK YOU ... quan đến: + tăng nguy nhồi máu tim + tăng nguy tử vong nguy? ?n nhân + hạ đường huyết nặng + Cũng có xu hướng gia tăng nguy đột quỵ thiếu máu cục tử vong tim mạch Tử vong nguy? ?n nhân khác... NAY Metformin biết đến làm giảm nguy tim mạch và? ? có tỉ lệ thấp gây giảm đường huyết Liệu pháp sử dụng thêm Sulfonylureas - thuốc có tiềm gây biến cố tim mạch tăng nguy hạ đường huết làm ảnh hưởng... đường Tiền sử mắc bệnh (suy tim, tăng huyết áp động mạch, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, Sử dụng thuốc (thuốc ức chế men chuyển hạ đường huyết, nhồi máu tim, ) angiotensin, thuốc chẹn