Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thấp trong mổ lấy thai
bộ giáo dục v đo tạo- bộ quốc phòng học viên quân y [\ Nguyễn thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai luận văn thạc sĩ y học H Nội 2008 bộ giáo dục v đo tạo-bộ quốc phòng học viện quân y [\ Nguyễn thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai Chuyên ngành: Gây mê hồi sức luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: gs. Nguyễn thụ H Nội 2008 Lời cám ơn Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện Quân Y , tôi đ hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu Học viện Quân Y. Phòng đào tạo Học viên Quân Y . Bộ môn gây mê hồi sức Học viện Quân Y Đảng ủy, ban giám đốc, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Hải Dơng Đ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo s Nguyễn Thụ, ngời thầy đ tận tình hớng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Cùng các thầy cô giáo đ hớng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đ động viên hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ Vợ cùng toàn thể gia đình nguồn động lực lớn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội tháng 10 năm 2008 Nguyễn Thế Tùng những chữ viế ASA I,II,III : Phân loại sức khỏDNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trơng NKQ : Nội khí quản B : Bupivacain B+F : Bupivacain+ Fentanyl t tắt đợc sử dụng e bệnh tật theo ASA. Mục lục 3 h lý của phụ nữ có thai liên quan 3 1.2. Sơ lợc về lịch sử gây tê tủy sống 11 lý đau . 13 . 16 .20 au sau mổ 22 hơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu . 2.1. Đối tợng nghiên cứu .24 25 ghiên cứu của ngời mẹ 27 a sơ sinh . 32 2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33 Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 34 3.2. Tác dụng lên sản phụ. . 35 3.3. ảnh hởng lên hệ hô hấp . 43 3.4. ảnh hởng lên huyết động 46 3.5. Các tác dụng không mong muốn sản phụ và thai nhi. . 54 Đặt vấn đề Chơng 1 : Tổng quan tài liệu .1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinđến gây mê hồi sức. .1.3. Sinh1.4. Dợc lý của bupivacain. .1.5. Dợc lý của fentanyl. 1.6. Các phơng pháp lợng giá đC2.2. Phơng pháp nghiên cứu2.3. Cách thu thập số liệu n2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu củ Chơng 4 : Bàn luận ụng lên sản phụ . 57 62 Kết KiếnTài l4.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 57 4.2. Tác d4.3. nh hởng lên hệ hô hấp . 614.4. nh hởng lên tuần hoàn 4.5. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi 64luận 1. Hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai . 67 2. Tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi . 68 nghị 69 iệu tham khảo. Phụ lục Danh mục các bảng 1. Bả2. Bả12 10 63. Bả4. Bả6. Bả7. Bảthở của hai nhóm nghiên cứu theo thời gian 44 3.10 : Độ bão hòa oxy của 2 nhóm nghiên cứu theo thời gian .45 11. Bảng 3.11 : Tần số tim giữa hai nhóm theo các mốc thời gian 47 12. Bảng 3.12 : Thay đổi HATT theo các mốc thời gian 49 13. Bảng 3.13 : Thay đổi HATTr theo thời gian .50 14. Bảng 3.14 : Thay đổi HATB theo các mốc thời gian 51 15. Bảng 3.15 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa 2 nhóm nghiên cứu .53 16. Bảng 3.16 : Lợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ .54 17. Bảng 3.17 : Tác dụng phụ nôn-buồn nôn 54 18. Bảng 3.18 : Tác dụng phụ ngứa .55 19. Bảng 3.19 : Chỉ số ápga trung bình ở hai nhóm .56 ng 3.1 : Chiều cao, cân nặng, tuổi, tuổi thai của hai nhóm .34 ng 3.2 : Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở T, T, T 35 ng 3.3 : Thời gian vô cảm (phút) ở T12, T10, T6 37 ng 3.4 : Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 38 5. Bảng 3.5 : Thời gian khởi phát ức chế vận động .39 ng 3.6 : Thời gian phục hồi vận động . 40 ng 3.7 : Thời giam giảm đau sau mổ .41 8. Bảng 3.8: Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ .42 9. Bảng 3.9 : Tần số 10. Bảng Danh mục các biểu đồ 6 2 3 4 7 2 5 1. Biểu đồ 3.1 : Thời gian khởi phát mất cảm giác ở các mức độ khác nhau 32.Biểu đồ 3.2 :Thời gian khởi phát ức chế vận động của hai nhóm .393. Biểu đồ 3.3 :Thời gian giảm đau sau mổ giữa hai nhóm 44. Biểu đồ 3.4 : Số bệnh SDT thuốc giảm đau trong 24h đầu sau mổ . 45. Biểu đồ 3.5 : Thay đổi tần số thở của hai nhóm theo thời gian . 46. Biểu đồ 3.6 : Thay đổi bão hòa oxy máu theo các mốc thời gian 46 7. Biểu đồ 3.7 : Thay đổi tần số tim của hai nhóm sau gây tê . 48. Biểu đồ 3.8 : Xu thế thay đổi HA giữa hai nhóm nghiên cứu . 59. Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA giữa hai nhóm nghiên cứu . 53 10. Biểu đồ 3.10 : So sánh tỷ lệ ngứa ở hai nhóm nghiên cứu . 5 1đặt vấn đề Các phơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ luôn đợc các phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai và dợc hoc. Gây mê, gây tê trong mổ lấy thai ắ Đảm bảo tính mạng và sức khỏe cho ngời mẹ, ắ Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Do nhu cầu của ngời mẹ: Khi sinh con muốn tỉnh táo hoàn toàn để chứng kiến sự ra đời của con. Hơn nữa, trong hiện tại và tơng lai gây mê không chỉ còn là giảm đau để mổ mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của phẫu thuật. Đau sau mổ không những gây ra nhiều rối loạn của các cơ quan trong cơ thể mà còn để lại những ấn tợng xấu cho bệnh nhân mỗi khi phải chấp nhận mổ . Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (GTTS, GTNMC) có nhiều u điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới áp dụng nh: Singapore, Nhật, Mỹcũng nh trong nớc áp dụng vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn, tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi[11],[15],[29],[53]. Tuy nhiên cũng còn những tác dụng ngọai ý, Bác sỹ gây mê hồi sức và sản khoa quan tâm.Có nhiều phơng phap có thể tiến hành cho phẫu thuật lấy thai mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm nhất định đòi hỏi sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh học, tâm lý học, những thay đổi giải là một phơng pháp vô cảm đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tợng đó là sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai đợc xem nh là một điều trị cấp cứu [15],[51]. Nhiều yếu tố ảnh hởng đến thành công của quá trình gây mê, gây tê. Tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của sản phụ là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê vì có thể gây ra hội chứng trào ngợc (Mendelson)[15]. Những yêu cầu đặt ra cho các Bác sỹ gây mê sản khoa là: ắ Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho con, 2đặc biệt nhiều tác giả quan tâm đối với thai nhi dựa trên chỉ số ápga, cần đợc nghiên cứu để đem lại sự an toàn và hiệu quả cao hơn. mepivacain, bupivacain, trong đó bupivacain là thuốc đang đợc sử dụng và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyế vận động sớm [21],[50],[53]. ở n theo xu hớ hình kỹ thuật và vậy chúng tôiGTTS với các phơng thức nói trên. tới các tác dụngCó nhiều thuốc tê có thể sử dụng gây tê tủy sống nh : lidocain, dolargan, nhiều ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm: tác dụng gây tê lâu, cờng độ mạnh, nhng tác dụng không mong muốn nh : hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng không mong muốn trên, ngời ta phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh: ketamin, clonidin, fentanyl, morphin để GTTS với mục đích giảm đợc liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm đợc tác dụng không mong muốn. Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng bupivacain kết hợp với morphin hoặc fentanyl để vô cảm cho mổt áp, lại phục hồiớc ta, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đợc phát triểnng chung của thế giới. Việc nghiên cứu sử dụng các loạithuốc trong gây tê vùng cho mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cũng đang phát triển và cho thấy những lợi ích và kinh nghiệm đáng kể [5],[11].Do việc dụng Bupivacain liều cao dễ gây ngộ độc cho thai phụ . Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để giảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực hiện ở hầu hết các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật giảm đau mới đang sử dụng . Vì nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain 0.08mg/kg phối hợp với fentanyl 0.05mg và bupivacain 0.12mg/kg để mổ lấy thai. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi [...]... phối hợp morphin liều 0,2 mg với bupivacain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [21] - Tháng 10 năm 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain GTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhng tác dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2... nhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nhng tỉ lệ sản phụ đi lại đợc trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [50] ở việt nam: - Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7 mg) với fentanyl GTTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời gian giảm dau sau mổ kéo dài hơn... khoa Hải Dơng 2.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Bằng phơng pháp châm kim ( pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau - Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời gian onset): là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dới nhện cho đến khi sản 28 phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin... khoảng 20 ữ 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 ữ 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhng không thờng xuyên + Tác dụng trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 g/kg) Thuốc... cứng với liều duy nhất và kéo dài 12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại biên Bupivacain khởi phát tác dụng phong bế chậm hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn Khi đợc sử dụng ở nồng độ thấp hơn 0,25% (2,5 mg/ml), bupivacain tác dụng lên dây thần kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với tác động lên sợi cảm giác Tuy vậy nồng độ thấp có thể đợc sử dụng để giảm... tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm [8],[12],[70] 1.4.2 Dợc động học: - Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài Bupivacain tác dụng mạnh hơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5 mg/ml), thuốc có thời gian tác dụng. .. hô hấp - Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch (thờng gặp > 1/100), tác dụng phụ trên hệ tim mạch thờng gặp là: nhịp tim chậm, hạ HA, trụy tim mạch, có thể dẫn đến ngừng tim (chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao cảm) Hạ HA ảnh hởng xấu tới tới máu tử cung rau - Nồng độ và liều lợng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng độ cần thiết để giảm đau Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain. .. sơ sinh Trong máu bupivacain gắn chủ yếu với 1 acide glycoprotein với tỉ lệ 96% Thuốc đợc thải trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nớc tiểu dới dạng chuyển hóa và 6% ở dạng không đổi Bupivacain đợc chuển hóa tại gan thành pipecolylxylidine, qua rau thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu mẹ/máu thai thấp hơn nhiều so với lidocain - Bupivacain đợc sử dụng để giảm đau trong gây tê sản khoa và tác dụng ngoài... đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) 1.3.3 Tác dụng của cảm giác đau - Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí, tính chất và cờng độ cũng nh thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh... pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút) Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính : T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống T10 : mất cảm giác từ rốn trở xuống T6 : mất cảm giác từ ức trở xuống Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T6 - Đánh giá thời gian vô cảm: Thời gian vô cảm là thời gan tính từ lúc mất cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại . thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai Chuyên ngành: Gây mê hồi sức. bộ giáo dục v đo tạo- bộ quốc phòng học viên quân y [ Nguyễn thế tùng đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bNG bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong
