Kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh số VIII bằng đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai trong

Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh VIII bằng đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai trong. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 26 bệnh nhân được chẩn đoán u dây thần kinh số VIII một bên, điều trị phẫu thuật bằng đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai trong tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2019 đến 10/2020.

Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y - Dược Huế - Số 2, tập 11, tháng 4/2021 Kết điều trị phẫu thuật u dây thần kinh số VIII đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai Ngô Mạnh Hùng1, Nguyễn Đức Nghĩa2 (1) Khoa Phẫu thuật Thần kinh II, Bệnh viện Việt Đức (2) Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật u dây thần kinh VIII đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 26 bệnh nhân chẩn đoán u dây thần kinh số VIII bên, điều trị phẫu thuật đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai Bệnh viện Việt Đức từ 1/2019 đến 10/2020 Kết quả: Tuổi trung bình 42,74±14,95; tỉ lệ nam: nữ =1; ù tai triệu chứng thường gặp (76,92%); thính lực (69,23%); vị trí u hai bên tương đương với Có cải thiện có ý nghĩa thống kê khả lấy hết u bảo tồn chức thần kinh mặt (ở thời điểm tháng sau mổ) Kết luận: Phẫu thuật sau xoang sigma kết hợp mài thành sau lỗ tai có hiệu điều trị u dây thần kinh số VIII, khả lấy u bảo tồn dây thần kinh mặt Từ khoá: u dây VIII, phẫu thuật; mài thành sau lỗ tai trong, đường mổ sau xoang sigma Abstract The results of surgical treatment of acoustic neuroma by drilling the posterior wall of the internal auditory canal via the retrosigmoid suboccipital approach Ngo Manh Hung1, Nguyen Duc Nghia2 (1) Department of Neurosurgery II, Viet-Duc Hospital (2) Department of Anatomy, Hanoi Medical University Objective: To assess of surgical results of acoustic neuroma by the retrosigmoid suboccipial approach with drilling the posterior wall of the internal auditory canal Patients and methods: A prospective study with 26 patients who were diagnosed with acoustic neuroma and surgically treated by drilling the posterior wall of the internal auditory canal via retrosigmoid suboccipital approach at Viet-Duc Hospital from January 2019 to October 2020 Results: Mean age: 42.74±14.95; male: female ratio was 1; tinnitus was the most common symptom (76.92%), after that hearing loss (69.23%) There was no predominant in the side of the tumor There was a significant difference between KOOS classification’s tumor before and after surgery, as well as the facial nerve function 3-month post-operation versus discharge time Conclusion: The retrosigmoid suboccipital approach with drilling the posterior wall of the internal auditory canal was useful for treating acoustic neuroma both the tumor removing capacity and facial nerve preservation Keywords: Acoustic neuroma, surgery, drilling the posterior wall of the internal auditory canal, retrosigmoid suboccipital approach ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh số VIII khối u lành tính, chiếm khoảng 8-10% tổng số u nội sọ 80% số u vùng góc cầu tiểu não [1] U phát triển với tốc độ chậm, chẩn đốn thường có kích thước lớn, điều trị phẫu thuật thường khó khăn hơn, có nhiều biến chứng hơn, nguy liệt thần kinh mặt cao Có hai đường mổ để phẫu thuật u dây VIII, đường mổ sau xoang sigma đường mổ qua mê nhĩ, với ưu nhược điểm khác [2] Đường mổ qua mê nhĩ cần phải hy sinh chức nghe cần phối hợp bác sĩ tai mũi họng, với ưu điểm xác định dây thần kinh VII trước lấy u Trong đó, đường mổ sau xoang Địa liên hệ: Ngô Mạnh Hùng, email: ngomanhhung2000@gmail.com Ngày nhận bài: 29/1/2021; Ngày đồng ý đăng: 5/4/2021; Ngày xuất bản: 30/4/2021 86 DOI: 10.34071/jmp.2021.2.12 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y - Dược Huế - Số 2, tập 11, tháng 4/2021 sigma có ưu điểm dễ thực song nhược điểm lớn u lấy trước xác định dây thần kinh mặt Đường mổ sau xoang sigma kết hợp với mài lỗ tai khắc phục nhược điểm đường mổ sau xoang sigma Bằng cách mài thành sau lỗ tai trong, dây thần kinh VII đoạn ống tai xác định trước lấy u, đảm bảo hạn chế tối đa nguy tổn thương dây VII sau mổ Từ 2019, Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức, áp dụng kỹ thuật mài thành sau lỗ tai đường mổ sau xoang sigma điều trị phẫu thuật u dây VIII đạt kết đáng khích lệ Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:đánh giá kết điều trị phẫu thuật u dây thần kinh số VIII với kỹ thuật mài thành sau lỗ tai ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu Thời gian nghiên cứu: từ 1/2019 đến 10/2020 Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân có u dây VIII bên chẩn đoán; điều trị phẫu thuật có kết mơ bệnh học u thần kinh; - Được điều trị phẫu thuật với kỹ thuật mài thành sau lỗ tai trong; - Bệnh nhân khơng nhóm hội chứng u xơ thần kinh loại II (NF2); - Bệnh nhân chưa điều trị xạ trị/ gamma knife trước đây; - Bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh án theo tham số nghiên cứu; Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân khơng có tiêu chuẩn lựa chọn Các biến số nghiên cứu: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng; bên chứa u, kích thước khối u, phân loại u theo KOOS [3]; kết chức sau mổ thời điểm viện sau tháng Xử lý số liệu: Các số nghiên cứu thu thập, xử lý phần mềm SPSS xử lý theo thuật tốn thống kê thơng thường Đạo đức nghiên cứu: đề cương nghiên cứu hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận Mọi thông tin BN bảo mật sử dụng với mục đích y khoa Kỹ thuật mài thành sau lỗ tai trong: Trong nghiên cứu, áp dụng kỹ thuật mài thành sau lỗ tai Ohata [4] sau: - Bệnh nhân gây mê toàn thân, nằm tư nghiêng sấp sang bên đối diện để bộc lộ bên mổ; - Mở nắp sọ sau xoang sigma tiêu chuẩn với kích thước 2x3cm, phía xoang sigma xoang tĩnh mạch ngang; - Mở màng cứng hình chữ C, để vén ngồi, tạo mép cách bờ xoang sigma 2cm; - Mở hút bể dịch não tuỷ vùng cầu não Trong trường hợp u lớn, mở lấy phần thể tích khối u (debulke); - Bộc lộ lỗ tai trong, nơi thoát phức hợp dây VII-VIII; - Rạch màng cứng thành sau lỗ tai tiến hành mài thành sau lỗ tai trong; - Bộc lộ phần tiếp giới dây VIII (thường dây thần kinh tiền đình) đoạn chuyển tiếp khơng có u (phần lành) phần mang u; - Tìm dây VII vị trí dây VIII lành, sau tiếp tục phẫu tích để bộc lộ bảo tồn dây VII; - Phần xương thành sau lỗ tai mài mơ tả hình KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1.2019 đến tháng 10.2020, chúng tơi tiến hành chẩn đốn, điều trị phẫu thuật theo dõi 26 bệnh nhân u dây thần kinh số VIII Tất bệnh nhân điều trị phẫu thuật đường mổ sau xoang sigma kết hợp với mài thành sau lỗ tai 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % 42,74 ± 14,95 Thay đổi: 30 - 69 Nam 14 53,85 Nữ 12 46,15 14,28 ± 6,30 9-20 Tuổi Giới Thời gian từ có triệu chứng đến chẩn đốn 87 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y - Dược Huế - Số 2, tập 11, tháng 4/2021 3.2 Triệu chứng lâm sàng Bảng Triệu chứng lâm sàng chuẩn đoán (n=26) Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỉ lệ % Ù tai 20 76,92 Giảm thính lực 18 69,23 Mất thăng 17 65,38 Đau đầu 24 92,31 Liệt mặt 11,54 Giảm cảm giác nửa mặt/đau nửa mặt 26,92 3.3 Chẩn đoán hình ảnh Bảng Đặc điểm hình ảnh học phim cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Đặc điểm hình ảnh Bên tổn thương Cấu trúc u Kích thước u Số lượng bn p 0,3 Bên trái 12 46,15 Bên phải 14 53,85 Dạng đặc 34,62 Dạng nang 15,38 Dạng hỗn hợp 13 50 Nhỏ 28 mm Lớn 47 mm Trung bình Vị trí hành cảnh phim CT Tỉ lệ % 0,26 40,2 ± 8,1 mm Thấp 24 92,31 Cao 7,69 3.4 Kết phẫu thuật Bảng Kết sau mổ so với trước mổ theo phân loại KOOS Phân độ KOOS Trước mổ Sau mổ p N (%) 0 (0) 21 (80,77) 1 (3,85) (15,38) (19,23) (3,85) 11 (42,31) (3,85) (34,61) (0) Tổng số 26 26 0,036 3.5 Kết sau điều trị Bảng So sánh liệt mặt sau mổ sau mổ tháng Liệt mặt Ngay sau mổ Sau mổ tháng N (%) Độ I 19 (73,08) 23 (88,47) Độ II (15,39) (7,69) Độ III (3,84) (3,84) Độ IV (7,69) (0) 26 26 Tổng số 88 P P= 0,028 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y - Dược Huế - Số 2, tập 11, tháng 4/2021 BÀN LUẬN Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 42,74±14,95, tương đương với thông báo Thapas (46 tuổi) [5], thấp so với Akinduro (53 tuổi) [6], hay Rezaii (50 tuổi) [7] Điều giải thích số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn nhỏ, chưa đủ để đưa đến phân bố chuẩn So với nghiên cứu trước chúng tôi, tuổi trung bình bệnh nhân dao động từ 40-50 tuổi, tương đương với tác giả Phân bố theo giới, nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết tương tự với cơng bố Stangerup phân tích 552 bệnh nhân u dây VIII [8] Kết phù hợp chúng tơi có chung tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân với Strangerup Thời gian từ có triệu chứng chẩn đốn nhóm nghiên cứu 14,28±6,3 tháng (thay đổi từ 9-20 tháng), tương đương với Thapas (16 tháng) [5] Ù tai triệu chứng thường gặp nhóm nghiên cứu chúng tơi, chiếm đến 76,92% số bệnh nhân, giảm thính lực (69,23%), tương đương với công bố Thapas (51%) [5], Akinduro [6] Các bệnh nhân thường khám điều trị chuyên khoa khác (tai mũi họng, đông y, đột quỵ…) thời gian dài trước chụp phim chẩn đốn Tình trạng giảm thính lực bên tổn thương diễn từ từ, khiến cho bệnh nhân khó xác định tình trạng thính lực rõ rệt nguyên nhân khiến cho bệnh nhân đến khám chẩn đốn muộn Trong nhóm nghiên cứu có bệnh nhân có liệt dây VII trước mổ, điều trị chun khoa đơng y với chẩn đốn liệt mặt ngoại vi, bệnh xác định có dấu hiệu giảm thính lực bên Phân độ mức độ phát triển u dây thần kinh VIII vùng góc cầu sử dụng rộng rãi phân độ KOOS với độ khác nhau, độ khơng có u, độ u nằm lỗ tai trong; độ u vượt lỗ tai trong; độ III u chèn ép vào tiểu não, chưa làm di lệch não thất tư độ u đẩy di lệch não thất tư [3] Khi so sánh phim cộng hưởng từ sau mổ với trước mổ, theo phân độ KOOS, chúng tơi thấy có cải thiện phân độ có ý nghĩa thống kê Điều có nghĩa mức độ lấy bỏ u đường mổ sau xoang sigma kết hợp với mài thành sau lỗ tai phương pháp có hiệu Để bàn luận thêm đường mổ này, chúng tơi xin trình bày khái quát sau Tiếp cận khối u dây VIII có đường mổ chính: đường mổ sau xoang sigma; đường mổ qua mê nhĩ [2] hai đường mổ Với u khu trú lỗ tai (KOOS 1), đường tiếp cận qua hố sọ [9] Do nhóm bệnh nhân chúng tơi có trường hợp KOOS nên đường mổ qua hố sọ không tiến hành Chi tiết hơn, với đường mổ qua mê nhĩ, xương đá vùng mê nhĩ mài để bộc lộ lỗ tai trong, xác định dây thần kinh mặt u thời điểm Từ tiếp tục tiến hành phẫu tích lấy u với bảo tồn dây thần kinh mặt Kỹ thuật đảm bảo khả bảo tồn dây VII từ đầu mổ Ngược lại, với đường mổ sau xoang sigma, u bộc lộ lấy bỏ chưa xác định dây thần kinh mặt vậy, nguy tổn thương thần kinh mặt cao với đường tiếp cận [2] Kỹ thuật mài thành sau lỗ tai trong đường mổ sau xoang sigma giúp khắc phục nhược điểm này, cách mài thành sau lỗ tai trong, thần kinh VII lỗ tai bộc lộ xác định thời điểm sớm mổ, nguy tổn thương thần kinh mặt chưa có Có số hạn chế kỹ thuật này, phải kể đến (1) kỹ thuật khó thực hiện, phẫu thuật viên cần phải đào tạo tốt, có kỹ tốt; (2) kỹ thuật tiến hành hành cảnh lên cao (high ridding jugular bulb) nằm sát sau lỗ tai khiến cho tiến hành mài thành sau Mục đích phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có nhiều điểm cịn tranh cãi, hầu hết tác giả xác nhận lấy tối đa u cách an toàn bảo tồn thần kinh mặt [1, 2, 10], Akinduro lại đề xuất việc lấy gần toàn khối u (giảm độ KOOS) nhằm tăng tỉ lệ bảo tồn dây VII [6] Cùng với phát triển kỹ thuật xạ trị tiên tiến gamma knife, việc kiểm soát tốc độ phát triển u đạt nhiều tiến đáng kể [10, 11], nâng cao chất lượng sống Tuy nhiên, thực tế nước phát triển, Việt nam, vấn đề chi phí nên khả tiếp cận với gamma knife không dành cho tất bệnh nhân Vì vậy, ngồi việc lấy tối đa u, mục tiêu bảo tồn chức thần kinh VII mục tiêu quan trọng phẫu thuật Khi đánh giá sau mổ so với trước mổ, tỉ lệ liệt mặt nhóm nghiên cứu tăng lên (7 so với bệnh nhân; định nghĩa liệt từ độ II trở lên) Điều giải thích phẫu thuật, phẫu tích dây VII khỏi u có căng kéo, tác động vật lý để lại tình trạng liệt tạm thời Vì vậy, khám lại sau tháng có cải thiện đáng kể tình trạng liệt mặt (p=0,028) 89 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y - Dược Huế - Số 2, tập 11, tháng 4/2021 So sánh hai đường mổ chính, sau xoang sigma qua mê nhĩ, Jun cộng khơng tìm thấy khác biệt khả lấy hết u; bảo tồn chức thần kinh mặt; biến chứng viêm màng não sau mổ; dò dịch não tuỷ… [2] Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê vị trí u bên phải hay bên trái, kết giống thông báo Thapas [5], hay Betkowitz [11] Về cấu trúc, u dây thần kinh số VIII phân thành dạng đặc, dạng nang dạng hỗn hợp dạng hỗn hợp thường gặp (mặc dù khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê) Sự phân loại nhằm mục đích tiên lượng khả phẫu thuật, u dây thần kinh số VIII dạng nang nhóm tổn thương thường gây liệt mặt nhiều nhất, trước sau mổ [1] Cần phải nhấn mạnh thêm u dây thần kinh số VIII dạng nang thường có tốc độ phát triển nhanh so với dạng khác [12] Theo hiểu biết chúng tơi, chưa có báo cáo công bố nước ta đường mổ Trong phẫu thuật mài thành sau lỗ tai trong, chúng tơi cịn quan tâm đến vị trí giải phẫu hành cảnh phim chụp cắt lớp vi tính, trường hợp hành cảnh biến đổi giải phẫu cao, lên đến gần với lỗ tai trong, việc mài thành sau lỗ tai tiến hành được, kết luận Savardekar cộng [4] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 26 trường hợp u dây thần kinh số VIII chẩn đoán điều trị phẫu thuật đường mổ sau xoang sigma kết hợp với mài thành sau lỗ tai trong, chúng tơi bước đầu có nhận xét sau: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 42 tuổi; tỉ lệ nam/nữ =1; ù tai triệu chứng thường gặp nhất, khác biệt vị trí u; kích thước trung bình 40 mm; có cải thiện có ý nghĩa mức độ lấy bỏ u sau mổ chức thần kinh mặt thời điểm tháng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Wandong, S., et al., Cystic acoustic neuroma J Clin Neurosci, 2005 12(3): p 253-5 Jun, W., et al., Comparison of translabyrinthine and retrosigmoid approach for treating vestibular schwannoma: A meta-analysis Clin Neurol Neurosurg, 2020 196: p 105994 Koos, W.T., et al., Neurotopographic considerations in the microsurgical treatment of small acoustic neurinomas J Neurosurg, 1998 88(3): p 506-12 Savardekar, A., et al., Preservation of labyrinthine structures while drilling the posterior wall of the internal auditory canal in surgery of vestibular schwannomas via the retrosigmoid suboccipital approach World Neurosurg, 2014 82(3-4): p 474-9 Thapa, P.B., et al., Vestibular Schwanomma: An Experience in a Developing World World J Oncol, 2019 10(2): p 118-122 Akinduro, O.O., et al., Outcomes of large vestibular schwannomas following subtotal resection: early postoperative volume regression and facial nerve function J 90 Neurooncol, 2019 Rezaii, E., et al., Effect of Institutional Volume on Acoustic Neuroma Surgical Outcomes: State Inpatient Database 2009-2013 World Neurosurg, 2019 129: p e754-e760 Stangerup, S.E., et al., The natural history of vestibular schwannoma Otol Neurotol, 2006 27(4): p 547-52 Berkowitz, O., et al., Gamma Knife Radiosurgery for Vestibular Schwannomas and Quality of Life Evaluation Stereotact Funct Neurosurg, 2017 95(3): p 166-173 10 Paldor, I., A.S Chen, and A.H Kaye, Growth rate of vestibular schwannoma J Clin Neurosci, 2016 32: p 1-8 11 Kanzaki, J., R Shiobara, and S Toya, Acoustic neuroma surgery Translabyrinthine-transtentorial approach via the middle cranial fossa Arch Otorhinolaryngol, 1980 229(3-4): p 261-9 12 Goldbrunner, R., et al., EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma Neuro Oncol, 2020 22(1): p 31-45  ... thần kinh số VIII chẩn đoán đi? ?u trị ph? ?u thuật đường mổ sau xoang sigma kết hợp với mài thành sau lỗ tai trong, chúng tơi bước đ? ?u có nhận xét sau: tuổi trung bình nhóm nghiên c? ?u 42 tuổi; tỉ... Ph? ?u thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức, áp dụng kỹ thuật mài thành sau lỗ tai đường mổ sau xoang sigma đi? ?u trị ph? ?u thuật u dây VIII đạt kết đáng khích lệ Chúng tơi tiến hành nghiên c? ?u nhằm... thương thần kinh mặt cao với đường tiếp cận [2] Kỹ thuật mài thành sau lỗ tai trong đường mổ sau xoang sigma giúp khắc phục nhược điểm này, cách mài thành sau lỗ tai trong, thần kinh VII lỗ tai bộc