Điều trị nhiễm toan acid lactic ở bệnh nhân đái tháo đường

Nhiễm toan acid lactic là một tình trạng tích tụ quá nhiều acid lactic trong máu, đây là trường hợp toan chuyển hóa thường gặp, nhất là trong những trường hợp đang bị bệnh cấp nặng, nhiễm toan acid lactic như một biến chứng của bệnh chính.

Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 46 - Naêm 2021 ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN ACID LACTIC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Thừa Nguyên Bệnh viện Trung ương Huế DOI: 10.47122/vjde.2021.46.3 TÓM TẮT Nhiễm toan acid lactic tình trạng tích tụ q nhiều acid lactic máu, trường hợp toan chuyển hoá thường gặp, trường hợp bị bệnh cấp nặng, nhiễm toan acid lactic biến chứng bệnh Trong thực tế lâm sàng người ta chia týp: Nhiễm toan acid lactic týp A thường thiếu oxy mô, týp B phối hợp với bệnh cảnh khác Điển hình nhiễm toan acid lactic xảy chuyển hóa glucose bối cảnh thiếu oxy mô gan không đủ khả loại bỏ acid lactic Nhiễm toan nặng làm giảm sức co bóp tim, gia tăng đề kháng mạch máu phổi, tim tăng nhạy cảm dể dẫn đến loạn nhịp, tăng Kali máu, ức chế chuyển hóa tế bào mức phân tử Tỷ lệ tử vong cao, từ 40 - 60% trường hợp 60% of cases Chịu trách nhiệm chính: Trần Thừa Nguyên Ngày nhận bài: 10/01/2021 Ngày phản biện khoa học: 10/2/2021 Ngày duyệt bài: 01/04/2021 Email: tranthuanguyen23@gmail.com Điện thoại: 0903597695 ABSTRACT Diabetic ketoacidosis (DKA) treatment & management Tran Thua Nguyen Hue Central Hospital SINH LÝ BỆNH Bình thường nguồn lactate chủ yếu từ hồng cầu, vân, da não Lactate sản phẩm tạo nên thối hố glucose kỵ khí mô tiêu thụ glucose Lactate tăng tăng sản xuất giảm sử dụng gan để tân sinh glucose hai Pyruvate chất trực tiếp tạo nên lactate Chính yếu tố điều hồ nồng độ pyruvate có vai trò đảm bảo nồng độ định lactate máu Lactate cân với pyruvate theo phản ứng sau: LDH + Pyruvate + NADH +H Lactate + NAD Phản ứng xúc tác lactate dehydrogenase (LDH) cần đến nicotinamide adenine dinuclecotide (NAD) ion hydrogen (H+) Có yếu tố định nồng độ lactate - Thứ nhất: Lactate không sử dụng phản ứng nội bào lệ Lactic acidosis is an accumulation of too much lactic acid in the blood, a common metabolic acidosis, especially in severe cases, when lactic acidosis is a complication of main disease In clinical practice, people are divided into types: Lactic acidosis type A is often caused by lack of oxygen in the tissue, type B is caused by the combination with other diseases Lactic acidosis typically occurs due to glucose metabolism in the absence of tissue oxygenation or by the liver's inability to remove lactic acid Severe acidosis can reduce the contractile force of the heart, increase pulmonary vascular resistance, increase myocardial sensitivity to arrhythmia, increase blood potassium, inhibit metabolism in cells or at molecular level Mortality is high, from 40- 36 ĐỊNH NGHĨA Toan acid lactic tình trạng nhiễm toan chuyển hố tăng lactate máu Bình thường lactate máu tĩnh mạch từ 0,5 - 1,3 mmol/L, máu động mạch từ 0,4 - 0,8 mmol/L Nhiễm toan acid lactic lactate máu tĩnh mạch > mmol/L kèm pH máu thấp 7,35 Tuy nhiên khơng có tiêu chuẩn cụ thể pH, cá biệt có trường hợp pH bình thường trường hợp nhiễm kiềm Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 46 - Năm 2021 thuộc vào chuyển hoá cuối pyruvate Pyruvate chất dùng để tân tạo glucose oxy hoá ty lạp thể thành CO2 nước - Thứ hai: NADH tái oxy hoá thành NAD theo tiến trình chuỗi vận chuyển điện tử Diễn biến bị ngưng lại thiếu oxy, lý làm tăng lactate nhiễm toan bị chống làm cho mơ thiếu oxy - Thứ ba: Nồng độ lactate bị ảnh hưởng pH nội bào, pH nội bào tác động lên vận chuyển lactate, phản ứng men tỷ lệ lactate/pyruvate Lactate chất tạo glucose, lactate sử dụng để tân sinh glucose gan Khi pH giảm làm cho gan giảm bắt giữ lactate, pH < 7,0 gan bắt đầu tạo lactate Tuy nhiên, mức độ toàn thân, pH giảm làm giảm sản xuất lactate, pH tăng lại làm tăng sản xuất lactate Lactate sử dụng trước hết gan thận, số trường hợp xương tim nhận lactate từ máu Bình thường, 50% lượng lactate sản xuất gan sử dụng để tạo glucose 30% thận sử dụng để tạo glucose (không phải lọc ngoài) Sự bắt giữ sử dụng glucose gan số tình trạng bệnh lý chống, động kinh chưa hiểu rõ hồn tồn Nghiên cứu gây chống máu chó, với lưu lượng máu qua gan giảm, người ta ghi nhận khả bắt giữ sử dụng lactate gan thay đổi, từ mức độ giảm rõ bình thường Đồng thời lưu lượng máu qua gan giảm, thân gan tạo lactate, góp phần gây toan Người ta thấy nhiễm toan acid lactic diễn chủ yếu tăng sản xuất lactate từ nơi khác gan, kèm với bắt giữ gan, kết hợp với máu qua gan oxy hố gan giảm Các ảnh hưởng nhiều tuỳ nguyên nhân gây bệnh Thận tái hấp thu lactate mức lactate máu - 10 mmol/L để cung cấp chất cần thiết cho việc tạo bicarbonate giúp làm giảm nhiễm toan Điều giải thích nhiễm kiềm dội lại xảy truyền bicarbonate sau yếu tố gây bệnh giải Các yếu tố thuận lợi gây toan acid lactic bệnh nhân ĐTĐ: + Tuổi cao + Tình trạng chống + Các thương tổn mạn tính kèm + Điều trị với biguanide (metformin, phenformin, phenformin cấm tất thị trường) + Thương tổn mạch máu + Thiếu insulin Có vịng luẩn quẩn tạo nên tương tác yếu tố khác bệnh cảnh nhiễm toan acid lactic ĐTĐ: Tân sinh glucose Lactate Nhiễm toan Thương tổn Choáng Lactate Biguanide Pyruvate Phân huỷ glycogen Thiếu oxy Catecholamine Glucagon Sơ đồ Sinh lý bệnh nhiễm toan acid lactic 37 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Như trình bày trên, nhiễm toan acid lactic dễ xảy số bệnh nặng suy tim bù, suy hô hấp suy gan, nhiễm khuẩn huyết, tắc mạch ruột, tắc mạch chi Với bệnh nhân đái tháo đường từ phenformin không phép lưu thông thị trường số bệnh nhân bị nhiễm toan acid lactic ngày hiếm, nhiên bệnh xảy đái tháo đường điều trị với metformin có bệnh kèm Do nhiễm toan acid lactic xem xét bệnh lý nhiễm toan đái tháo đường XẾP LOẠI Người ta chia nhiều týp toan acid lactic tùy chế gây bệnh (Cohen Woods): 3.1 Týp A Nhiễm toan thiếu oxy mơ: - Chống tim, chống giảm thể tích máu, chống nội độc tố (nhiểm khuẩn huyết) - Hen phế quản, nhồi máu phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính - Suy tim xung huyết - Thiếu máu nặng - Ngạt methemoglobine máu ngộ độc CO - Ngộ độc cyanua - Co giật 3.2 Týp B1 Nhiễm toan phối hợp với bệnh hệ thống (không kèm thiếu oxy mô): - Đái tháo đường (lạm dụng biguanide metformin, buformin) - Động kinh lớn - Các bệnh ác tính, bệnh bạch cầu thể lympho - Suy chức gan - Thiếu thiamine - Nhiễm toan chuyển hoá - Suy thận cấp mãn - Hội chứng Reye (thương tổn não cấp trẻ em kèm thoái hoá mỡ gan thận) 3.3 Týp B2 Nhiễm toan phối hợp với nhiễm độc số thuốc: - Biguanide (nhất phenformin) 38 Soá 46 - Naêm 2021 - Fructose - Ethanol - Methanol methylene-glycol - Salicylate - Catecholamine - Sorbitol - Sodium nitroprusside 3.4 Týp B3 Nhiễm toan bất thường men: - Pyruvate dehydrogenase - Fructose 1,6 diphosphatase - Týp bệnh dự trữ glycogen - Pyruvate carboxylase - Hoại tử não tuỷ bán cấp - Các bệnh khác Trong thực tiễn lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường, nhiễm toan acid lactic thường xảy tác dụng không mong muốn biguanide phenformin buformin, thị trường có metformin nguy hiểm nhiên dùng liều cao, đặc biệt bệnh nhân suy thận dùng kèm trường hợp dùng thuốc cản quang chứa iode đường tĩnh mạch xét nghiệm hình ảnh học, toan acid lactic dễ xảy NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP A Đây týp nhiễm toan thường gặp khoa cấp cứu bối cảnh phối hợp với thiếu oxy mô Tất nguyên nhân gây choáng thường dẫn đến bệnh cảnh như: Giảm thể tích máu (xuất huyết, nước trầm trọng), nhiễm khuẩn huyết, nhồi máu tim kèm choáng tim, nhiễm độc, nhồi máu phổi Cần lưu ý giảm tưới máu tổ chức xảy huyết áp chưa giảm oxy máu chưa giảm Lactate bị tích luỹ mơ thiếu oxy làm tăng sản xuất acid lactic ion hydro, lúc máu qua gan giảm làm giảm tiến trình thải lactate gan gan sản xuất thêm lactate lúc làm cho bệnh cảnh nặng thêm Lâm sàng: - Khởi đầu với buồn nơn, nơn Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” - Tình trạng kích động, tiếp đến triệu chứng sững sờ hôn mê thật chống nặng - Khó thở nhanh kiểu nhiễm toan chuyển hố: Tăng thơng khí bù - Trường hợp nhiễm toan acid lactic týp A thiếu oxy mô không kèm chống bệnh cảnh hơ hấp phù phổi cấp, hen phế quản cấp nặng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, ngạt thở Thiếu oxy thường nặng, cấp tính bệnh nhân thường khơng có biểu tăng thơng khí bù NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP B 5.1 Nhiễm toan acid lactic týp B nói chung Nhiễm toan acid lactic týp B xảy lactate máu tăng khơng kèm thiếu oxy mơ chống Do điều kiện thuận lợi gây bệnh không phổ biến bệnh cảnh nhiễm toan acid lactic lúc đầu thường không dược cảnh giác Nhiễm toan acid lactic týp B xảy từ từ đột ngột mà khơng có ngun nhân rõ ràng, pH máu giảm, bình thường có tăng Đái tháo đường nguyên nhân thường gặp số bệnh lý gây nhiễm toan acid lactic týp B Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan acid lactic bệnh nhân đái tháo đường chưa rõ, dù có nhiều giả thuyết, nhiều thực nghiệm lâm sàng Thực tế từ phenformin bị rút khỏi thị trường, bệnh trở nên gặp (FDA cấm dùng phenformin Mỹ từ năm 1977) Theo y văn, giai đoạn từ năm 1959-1977, Luft, Schmulling Eggstein ghi nhận 330 trường hợp ĐTĐ bị nhiễm toan acid lactic trình điều trị với biguanide có 166 bệnh nhân (50,3%) tử vong Nhiễm toan acid lactic động kinh lớn tăng sản xuất lactate Bệnh thường tự điều chỉnh không cần điều trị Khi kết thúc, lactate sử dụng tạo nên bicarbonate giúp điều chỉnh nhiễm toan Ở bệnh gan tiên phát, lactate tăng gây nhiễm toan thật sự, có lẽ phần lớn chức gan bảo tồn giúp Số 46 - Năm 2021 gan hấp thu lactate Nhiễm toan acid lactic xảy có thương tổn thêm gan ngộ độc rượu hạ glucose máu Đối với bệnh lý khác gây nhiễm toan acid lactic như: Các bệnh ác tính bệnh bạch cầu thể lympho, thiếu thiamine, toan chuyển hoá, suy thận cấp, mạn, hội chứng Reye chế chưa rõ hoàn toàn Trong nguyên nhân nhiễm độc, rượu nguyên nhân thường gặp nhất, gan giảm hấp thu chuyển hoá lactate tăng sản xuất lactate Bệnh thường nhẹ, với lactate máu > mmol/L Bệnh thoái lui nhanh sau truyền glucose 5.2 Nhiễm toan acid lactic bệnh nhân đái tháo đường 5.2.1 Lâm sàng - Bệnh thường xảy bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi lạm dụng biguanide (metformin): Chỉ định liều biguanide người bị suy gan suy thận số bệnh lý khác - Triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu, có bệnh xuất đột ngột với rối loạn tri giác nhanh chóng vào hôn mê - Triệu chứng báo hiệu: Đau la tỏa, bị chuột rút, đau bụng nhiều, có dau dội, lan lên ngực đau thắt ngực - Tri giác diến biến thất thường, thường chậm, có bệnh nhân bị kích thích, lo lắng - Khó thở kiểu nhiễm toan nặng khơng có mùi ceton, triệu chứng lâm sàng toan acid lactic - Dấu hiệu nước không định, có có dấu nước tồn thân, nước ngoại bào - Giảm thân nhiệt, giảm huyết áp (cũng có huyết áp bình thường) kèm rối loạn nhịp tim nguyên nhân từ tình trạng nhiễm toan tăng Kali máu (có thể gặp kiểu phân ly nhĩ thất, nhịp nối), rối loạn nhịp tim cải thiện sau điều chỉnh điện giải tình trạng nhiễm toan đồng thời hồi sức hợp lý - Riêng tình trạng hạ huyết áp thiếu khí thường gặp nhiễm toan acid lactic loại A loại B 39 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” 5.2.2 Sinh học - Glucose máu tăng nhẹ (< 200 mg/dL), trường hợp kèm suy gan glucose máu khơng tăng chí gặp giảm glucose máu - Ceton niệu âm tính dương tính nhẹ - Toan chuyển hố bù: + pH < 7,35 (cá biệt pH bình thường) + HCO3- < 10 mmol/L + Lactate máu > mmol/L (khi lactate > 30 mmol/L tiên lượng nặng, khó tránh tử vong) + Tỷ lệ lactate/pyruvate > 20 + Điện giải đồ huyết tương:  Khoảng trống anion > 15 mEq/L  Kali máu thường tăng (5,5 - 6,6 mmol/L)  Phosphate máu tăng + Acid uric máu tăng + Bạch cầu tăng + Ceton máu, ceton niệu âm tính khơng đáng kể Lưu ý: Lấy máu định lượng lactate không buộc ga rô, cần nhanh chóng mang đến labơ định lượng Dùng ga rô lấy máu làm tăng lactate Với nhiệt độ môi trường, lượng lactate bệnh phẩm tăng gấp đơi 30 phút Chẩn đốn xác định toan acid lactic lactate máu > mmol/L ĐIỀU TRỊ Nhiễm toan acid lactic bệnh cảnh cấp cứu nội khoa, cấp cứu nội tiết tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng tốt bệnh nhân phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm Bệnh cần điều trị cấp cứu chuyên khoa, điều trị nhằm mục đích tìm điều trị yếu tố thúc đẩy, cốt lõi điều trị toan acid lactic, điều trị yếu tố ảnh hưởng nhiễm toan gây nên 6.1 Điều trị dự phịng Điều trị dự phịng quan trọng tình trạng tiên lượng thường nặng hôn mê nhiễm toan acid lactic xảy ra, cụ thể sau: 40 Số 46 - Năm 2021 - Khơng lạm dụng metformin, tuân thủ chống định metformin - Phịng nhanh chóng điều trị ngun nhân gây thiếu oxy nhiễm toan 6.2 Điều trị tình trạng nhiễm toan acid lactic - Trước hết phải tìm điều trị yếu tố thuận lợi gây nhiễm toan acid lactic + Với týp A thường choáng, cần điều trị tình trạng sụt huyết áp, cải thiện cung lượng tim tưới máu mô truyền dịch, huyết tương truyền máu, thở oxy, tránh thuốc co mạch (nếu có thể) làm tưới máu mô + Với týp B cần điều trị tốt bệnh lý - Bù dịch kiềm trường hợp toan cấp, nặng với pH < 7,1 giúp cải thiện chức tim làm tăng chuyển hố gây giảm lactate Tuy nhiên dùng NaHCO3 gây ức chế tim bóp làm tăng nhiễm toan cách nghịch lý tăng sản xuất lactate (HCO3- kích thích phosphofructokinase) Với nhiễm toan mức độ vừa khơng nên dùng kiềm Nói chung nên bù kiềm để nâng pH máu động mạch lên không 7,2 30 - 40 phút Truyền nhiều dịch kiềm gây tăng thể tích máu làm tăng huyết áp, trường hợp tăng lactate khó điều chỉnh địi hỏi truyền nhiều Do có tượng co thắt tĩnh mạch trung tâm việc truyền dịch có khó khăn định, trường hợp có tiểu Nhiều kết điều trị ghi nhận nhiễm toan acid lactic có bệnh kèm bên dưới, riêng bù bicarbonate không làm cải thiện bệnh cảnh không điều trị tốt bệnh kèm Trong diễn biến điều trị, bệnh bên gây nhiễm toan acid lactic điều trị tốt, lactate chuyển thành HCO3- dẫn đến nhiễm kiềm sau - Các thuốc giãn mạch nitroprusside có hiệu điều trị nhiễm toan acid lactic Thuốc làm giảm hậu gánh tim làm tăng cung lượng tim, tăng tưới máu mơ tăng oxy hố mơ Tuy nhiên thuốc cần dùng Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” cách cẩn thận giãn mạch nhiều khơng kiểm sốt làm nặng thiếu oxy nhiễm toan - Có thể dùng dichloro - acetate nhằm hoạt hoá pyruvate - deshydrogenase - Lọc máu thẩm phân phúc mạc áp dụng điều trị nhiễm toan acid lactic, hiệu tốt trường hợp tăng lactate máu kềm tăng thể tích máu - Điều trị toan ceton đái tháo đường (nếu có) với insulin, bù dịch, điện giải hợp lý Số 46 - Năm 2021 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Osama Hamdy, (2021) Diabetic Ketoacidosis (DKA) Treatment & Management Medscape Aidar R Gosmanov, (2014) Management of adult diabetic ketoacidosis Diabetes Metab Syndr Obes Abbas e kitabchi, (1999) Management of Diabetic Ketoacidosis Am Fam Physician The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adult, (2013) Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group Kim HJ, Son YK, An WS Effect of sodium bicarbonate administration on mortality in patients with lactic acidosis: a retrospective analysis PLoS One 2013 8(6):e65283 Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter Posthumous EE Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type diabetes mellitus Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20 CD002967 Donnino MW, Andersen LW, Giberson T, Gaieski DF, Abella BS, Peberdy MA, et al Initial lactate and lactate change in post-cardiac arrest: a multicenter validation study Crit Care Med 2014 Aug 42(8):1804-11 [Guideline] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal 11 12 13 14 15 SM, et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med 2013 Feb 41(2):580-637 Puskarich MA, Illich BM, Jones AE Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic review J Crit Care 2014 Jun 29(3):3349 Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Albers AB, Heffner AC, Kline JA, et al Whole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shock Chest 2013 Jun 143(6):1548-53 Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial JAMA 2010 Feb 24 303(8):739-46 Lima A, van Bommel J, Jansen TC, Ince C, Bakker J Low tissue oxygen saturation at the end of early goal-directed therapy is associated with worse outcome in critically ill patients Crit Care 2009 13 Suppl 5:S13 Jones AE Lactate clearance for assessing response to resuscitation in severe sepsis Acad Emerg Med 2013 Aug 20(8):844-7 Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ, Roberts DM, Lavergne V, Gosselin S, et al Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup Crit Care Med 2015 Aug 43(8):1716-30 Levin PD, Levin V, Weissman C, Sprung CL, Rund D Therapeutic plasma exchange as treatment for propofol infusion syndrome J Clin Apher 2015 Oct 30(5):311-3 41 ... Với bệnh nhân đái tháo đường từ phenformin không phép lưu thông thị trường số bệnh nhân bị nhiễm toan acid lactic ngày hiếm, nhiên bệnh xảy đái tháo đường điều trị với metformin có bệnh kèm Do nhiễm. .. lượng tốt bệnh nhân phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm Bệnh cần điều trị cấp cứu chun khoa, điều trị nhằm mục đích tìm điều trị yếu tố thúc đẩy, cốt lõi điều trị toan acid lactic, điều trị yếu... Phịng nhanh chóng điều trị nguyên nhân gây thiếu oxy nhiễm toan 6.2 Điều trị tình trạng nhiễm toan acid lactic - Trước hết phải tìm điều trị yếu tố thuận lợi gây nhiễm toan acid lactic + Với týp