Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của người bệnh ung thư tuyến giáp trước điều trị i 131 tại bệnh viện nội tiết tư năm 2020 2021

Bộ GIẢO DỤC VÀ DÀO I ẠO BỌ Y TÉ TRƯỜNG DẠI H(.x Y HÀ NỘI HỒNG THỊ HÃNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHÁU PHÀN THỤC TÉ CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TUYÊN GIÁP TRƯỚC ĐIÈU TRỊ I 131 TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIÉT TRUNG ƯƠNG NĂM 2020-2021 Chuyên ngành: Cư nhân Đinh dưỡng Mà ngành: D720303 KHÓA LUẬN TĨT NGHIỆP CƯNHÂN Y KHOA Khóa học 2017- 2021 Người hướng dẫn khoa học: TS BS Nguyền Trọng Hưng TM/ V*: HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Em xin bây to lông biết ơn chân thành vả sâu sầc tới Ban giâm hiệu Phông tạo Đại học trưởng Dại học Y Hả Nội củng toàn the thầy cô cua Bộ môn Dinh dường vệ sinh an tồn thực phàm Viện Đào tộO Y học dự phịng Y tế công cộng dà tận tinh giáng dạy giúp dờ em suồt thời gian hục tập trường Em xin bày tó lịng biết (HI chán thành vã sâu sac tới TS.BS Nguyễn Trọng Hưng, người thầy đà tận tinh chi dạy dinh hướng, dộng viên vã tạo hội cho em học tập nghiên cửu Em xin cám ơn chân thành vã sảu sắc tới cán nhản viên khoa Y học hạt nhản vã ung bướu Bệnh viện Nội tiết Trung ương đà nhiét tính giúp đờ vã tạo diều kiện cho em suốt trình thực nghiên cứu Em xin giri lời cam ơn lời chúc sức khóc đến cãc người bệnh diều trị tụi bệnh viện dà kiên trì khơng ngại mệt moi đê giúp đờ em hoãn thành nghiên cứu Cuối cùng, em xin bây to lịng biết ơn vơ bờ đến bố mẹ người thân gia đính, tồn thê bạn bè dà dộng viên tạo dộng lực tạo diều kiện giúp đờ em suốt thời gian học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp HàNội.ngày 3J tháng TM/ •$ V*: nám 2021 Sinh viên Hồng Thị Hằng LỊI CAM ĐOAN Kinh giri: - Phịng đào tạo Đại hục Trường Dại học Y Hà Nội - Viện Dào tạo Y học dự phông Y te công cộng - Bộ môn Dinh dường vệ si nil an toàn thực phẩm - Hội dồng chấm luận vàn tốt nghiệp Em tên Hoàng Till Hằng Sinh xiên CNDD khóa 20172021 xin cam doan Dây đe tài em thực hướng dần khoa học cùa TS.BS Nguyên Trọng Hưng Nghiên cứu nảy không trũng lặp với nghiên cửu não khác dà cóng bố Các số liệu thơng tin nghiên cứu lả hồn tồn chinh xác trung thực khách quan TM/ V*: Há Nội ngày J thảng nâm202ỉ Sinh viên Hoàng Thị Hẩng TM/ •$ V*: DANH MỤC CHỮ VIÉT TẢT BMI Body Mass Index- Chi sổ khôi thê MUAC WHO Mid Upper Arm Circumference- Chu vi vòng cánh tay World Health Organization- Tố chức y tề thề giới NCKN Nhu cẩu khuyển nghị ĐTNC Đôi lượng nghiên cứu ESPEN Hiệp hụi Dinh dường Lâm sàng vã Chuyên hóa Cháu Ấu NCNL Nhu câu nâng lượng VDD Viện Dinh Dường SDD LID Suy dinh dưỡng RAI Radioaction iodine- Diêu tri iod phóng xạ TTDD Tinh trạng dinh dưởng Low Iodine Diet- Chè độ ân Iod TKf V*: -u MỤC LỤC LỜI CAM ƠN DANH Mực CHỪ VIÉT TÁT DANH MỤC BANG ĐẶT VÁN ĐẺ .1 CI1UƠNG I: TÓNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tồng quan tuyến giáp 1.2 Tông quan ung thư tuyến giáp 1.2.1 Ưng thư tuyến giáp: định nghía phân loại 1.2.2 Ycu tố nguy .8 1.3 Phương pháp diều trị 1.3.1 Phảu thuật cătbõ 1.3.2 Điềuttị 1-131 10 1.4 Dịch te hục 11 1.4.1 Dịch tẻ ung thư tuyến giáp thể giới 11 1.4.2 Dịch tề ung thư tuyến giáp Việt Nam 12 1.5 Sinh lí người bệnh sau phẫu thuật cẩt toàn tuyến giáp 12 Tĩnh trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước uổng 1-131 13 1.6.1 Một số kliái niệm 13 1.6.2 Nhu cầu dinh dường .15 1.7 Chế độ ăn hạn che iod .18 1.8 Các phương pháp đánh giá tính trạng dinh dưỡng .19 1.8.1 Nhãn trắc hục - phương pháp đo gián liếp 19 1.9 Nghiên cứu liên quan 26 CHƯƠNG II: DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỬƯ 27 2.1 Địa diêm thòi gian nghiên cứu .27 2.2 Thiết kể nghiên cữu 27 2.3 Đối tượng nghiên citu 27 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.4 Cờ mẫu vả diọn mẫu 27 2.4.1 Cở mầu 27 2.4.2 Chọn mầu .28 2.5 Biến số vã chi số nghiên cứu 28 2.5.1 Thông tin chung, chân doán thõng tin liên quan đền bệnh 28 2.5.2 Nhóm biến số/ chi sổ mục tiêu1: Mị tá tỉnh trạng đinh dưỡng .28 2.5.3 Chi sổ hóa sinh .28 2.5.4 Nhóm biến sổ/ chi sỗ mục tiêu 29 2.6 Một sổ tiêu chuẩn dánh giá .29 TM/ zfci V*: 4Ả 'V 2.7 Kf thuật vã cơng cụ thu thập thịng tin 31 2.8 Cách khắc phục sai số 31 2.8.1 Các sai sổ cỏ thể gập phai .31 2.8.2 Cách khắc phục sai số 31 2.9 Quan li xử li phân tích sổ liệu 32 2.10 Đạ o dức nghiên cứu .32 CHƯƠNG III KÉT QUA NGHIÊN CỬƯ 33 3.1 Thòng tin chung dối tượng nghiên ciru 33 3.2 Tinh trạng dinh dường bệnh nhàn 37 3.3 Khâu phần thực tế 43 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48 4.1 Thong tin chung 48 4.2 Tinh trạng dinh dường cua bệnh nhânung thư tuyến giáp 49 4.2.1 Tinh trạng dinh dường theo PG-SGA 49 4.2.2 Tinh trạng dinh dường theo BMỊ MƯAC 51 4.2.3 Tình trạng dinh dường theo phần tràm mờ thè 52 4.2.4 Thay dối cản nặng trung bính tháng thay dối lượng ăn vào .53 4.3 Thực tế khâu phần cùa người bệnh ung thư tuyến giáp 55 4.3.1 Nâng lượng tiêu thụ giá trị chất sính nàng lượng .55 4.3.2 Cảc vitamin vã chất khoảng 56 KẺT LUẬN 59 Tinh trạng dinh dường cúa bệnh nhân ung thư tuyền giáp 59 Khâu phần ăn thực tề cùa người bộnh 59 HẠN CHÉ CỨA NGHIÊN cửu 61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHAO 60 PHỤ LỤC 65 TM/ V*: DANH MỤC BÁNG Bang 3.1 Thông tin chung 33 Bâng 3.2 Thõng tin tinh trạng bệnh 35 Bang 3.3 Cãc chi số sinh hóa tinh trạng bệnh 36 Bang 3.4 Thông tin dinh dường chung .37 Bang Phàn loại tinh trạng dinh dưỡng theo BMI vã theo giới .38 Bang 3.6 Phản loại béo phi theo số vòng bụng vả ti lộ bụng/ mỏng 39 Bang Cân nặng thay đơi thịi gian ngừng hormone 40 Bang 3.8 Phân loại tính trạng dinh dưõng theo chu vi cánh tay 41 Bâng 3.9 Ti lệ phần trảm mỡ cao theo nhỏm tuổi vã giới 41 Bang 10 Phản loại tinh trạng dinh dường theo số chi số hóa sinh 43 Bang 11 Thay đơi khâu phần ãn vào vã cân nậng trung bính tăng tháng 43 Bang 3.12 Nâng lưọng ti lệ cãc chắt sinh nâng lượng theo giới 44 Bang 3.13 Giá ưi chất vitamin khâu phần 45 Bang 14 Giá trị chất khoải*; phảu phần 46 Bang 3.15 Thời gian ngừng hormone vả ăn hạn che iod 47 DANH MỤC BIÈU ĐÕ Hình 3.1 Phân loại tinh trạng dinh dường theo PG-SGA 42 Hình 3.2 Ti lộ sư dụng thực phàm giàu iod 47 Tiêu đề: Tinh trạng dinh dường vả phần thực tế cua người bệnh ung thư tuyến giáp trước điều ưị 1-131 Bệnh viện Nội tiết Trung ương nẵm 2020- 2021 Tóm tất: Ưng thư tuyến giáp cản bệnh phó biến vói ti lệ pltãt hiộn ngây cảng cao Ngày tình trạng dinh dường cua người bệnh dược quan tâm bới nỏ nâng cao hiỳu điều ưị bệnh li Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mỏ ta Cat ngang 203 người bệnh ung thư tuyền giáp dà phẫu thuật vã chuẩn bị diều trị 1-131 đê đánh giá lính trạng dinh dưỡng vã mỏ tá khấu phần án người bệnh giai đoạn trước diều trị Độ tuồi trung binh cua nghiên cứu lả 45 ± 12 tuỏi với 13.3% nam vã 86.7% nử Kct qua cua nghiên cứu chi rằng, ti lệ SDD theo PG SGA 6.4% đỏ ti lệ SDD theo BMI 2.5% ti lệ SDD theo chu vi vòng cánh tay 3.9% Ti lệ thừa cân theo BNÍI 23.1% ti lộ béo phi theo BNÍI lả 2.0 %, dó phản loại theo MƯAC cỏ 6.4% người bệnh bẽo phi Ti lộ người bệnh có phần trâm mờ thê cao 39.9% Càn nặng trung binh táng 1.56 ±1.98 kg Nâng lượng cung cấp từ khâu phần ân trung bính cua nhóm lả 1264 + 406 kcaỉ/ngảy có 13.3 % dạt NCKN Lượng protein cung cap trung bình lã 53.3 ± 20.1 g/ngày, có 24.1% đạt NCKN Lượng lipid cung cấp 19.1 ± 11.5 g/ngãy 6.4% dạt NCKN Hầu hết DTNC không dạt NCKN vitamin vã khống chất Từ khóa: Tình trạng dinh dường, ung thư tuyền giáp, nội tiết, phần ân suy dinh dường, bệnh viện Nội tiết Trung ương TM/ V*: TÀI LIỆU THAM KHÁO Globocan 2020 - Global Cancer Observatory Viet Nam Globocan 2020 - Global Cancer Observatory Nguyền Vãn I lieu (2016) Ung thư học NXB ¥ học trl45 Gupta V Lee M (2011) Central hypothyroidism Indian J Endocrinol Metab 2011; 15(12): S99-S106 Sawka AM Ibrahim-Zada I Galacgac p et al (2010) Dietary Iodine Restriction in Preparation for Radioactive Iodine Treatment or Scanning in Well-Differentiated Thyroid Cancer: A Systematic Review Thyroid 2010:20(10): 1129-1138 Zhao ZG Guo XG Ba ex et al (2012) Overweight obesity' and thyroid cancer risk: a meta-analysis of cohort studies J Int Med Res 2012;40(6):2041-2050 Bray F, Ferlay J Soerjomataram I Siegel RL Torre LA Jemal A (20 IS) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA Cancer J Clin 2018;68(6):394-424 Deng Y Li H Wang M, et al (2020) Global Burden of Thyroid Cancer From 1990 to 2017 JAMA Netw Open 2020:3(6):e208759 Ngõ Qũy Cháu (2018) Bệnh học nội khoa tập NXB Y học tr 323 10 WHO Obesity and overweight 11 Fearon KC Voss AC Hustead DS (2006) Cancer Cachexia Study Group Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis 4»I JClinNutr 2006:83(6): 1345-1350 12 Haehling s von Anker s (2010) Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers J Cachexia Sarcopenia Muscle Published online 2010 13 Capra s Ferguson M, Ried K (2001) Cancer: impact of nutrition inter-ention outcome-nutrition issues for patients Nutr Burbank Los Angel Cty Calif 2001:17(9): 769-772 14 Muscaritoli M Arends J Bachmann p et al (2021) ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer Clin Nutr 2021;40(5):2898-2913 15 Phạm Thị Thu Huong Nguyen Liên Hạnh (2019) Dinh dưỡng lâmsàpg NXB Yhọc tr 295-296 16 Nhụ Cầu Dinh Dường Khuyến Nghi Cho Ngưòi Việt Nam (2012) Nhả Xuất Ban y Học 17 Lene Thorup, Sophie Amalie Hamann, et al (2020) Mid-Upper arm circumference as an indicator of underweight in adults: a cross-sectional study from Nepal BMC Public Health 18 Sultana T, Karim MN, Ahmed T Hossain MI (2015) Assessment of under nutrition of Bangladeshi adults using anthropometry: can bodymass index be replaced by mid-upper-arm-circumference? PloS One 2015;10(4):e0121456 19 Viện dinh dường (2019) Dinh dưỡng lâm sáng NXB Y hục 59 20 Viện Dinh Dường Đánh giá tính trạng dinh dường theo dõi tăng trướng 21 Snitker s (2010) Ưse of Body Fatness Cutoff Points Mayo Clin Proc 85(11): 1057 22 Rocha NP Fortes RC, Rocha NP Fortes RC (2015) Total Lymphocyte Count And Serum Albumin As Predictors Of Nutritional Risk In Surgical Patients Abed Arq Bras Cir Dig Sào Paulo 28(3): 193-196 23 Calixto-Lima L Dock-Nascimento DB e Reis NT Desnutriọào energẽtico-proteica In: Calixto-Lima Le Reis NT Inteipretaẹ 24 Ralph Girson Gunarsa Marcellus Simadibrata._.(2015)Total Lymphocyte Count as a Nutritional Parameter in Hospitalized Patient 25 Cappellini MD, Motta I (2015) Anemia in Clinical Practice-Defl nition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? Semin Hematol 52(4):261269 26 Antonijcvic N, Ncsovic M, Trbojcvic B, Milosevic R (1999) Anemia in hypothyroidism Med Pregl 52(3-5): 136-140 27 Bauer J Capra s Ferguson M (2002) Use of the scored Patient- Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer Enr J ClinNuir 56(8):779-785 28 Ju DL Park YJ Paik H-Y, et al (2016) Dietary evaluation of a low- iodine diet in Korean thyroid cancer patients preparing for radioactive iodine therapy in an iodine-rich region Nutr Res Pract 10(2): 167-174 29 Dương Chi Thanh Lê Vàn Quang Đánh giá kết qua điểu trị phẫu thuật ung thư tuyên giãp tái phát BV Đại học Y I IN : BS 30 Vù Thị Minh Hiên Đánh giá biến đôi nồng độ cãc hormon giáp vã TSH huyết bệnh nhàn ung thư tuyến giáp thê 31 Ngụy Đỉnh Hoàn Nghiên cứu hiệu qua cua chế độ ăn kiêng tod bệnh nhân ung thư tuyên giáp thê biệt hóa dà phẫu thuật 32 Rossi ED Pantanowitz L, Hornick JL (2021) A worldwide journey of thyroid cancer incidence centred on tumour histology Lancet Diabetes Endocrinol 9(4): 193-194 33 Pacini F Ladenson pw Schlumberger M et al (2006) Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombinant human thyrotropin in differentiated thyroid carcinoma: results of an international, randomized, conưolled study J Clin Didocrinol Metab 91(3):926-932 34 Filetti s Durante c Hartl D et al (2019) Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upt 4nn Oncol 30(12): 1856-1883 35 Gyan E Raynard B Durand J-P et al (2018) Malnutrition in Patients With Cancer: Comparison of Perceptions by Patients Relatives, and Physicians Results of the NutriCancer2012 Study J Parenter Enter Niitr 42(1 ):255-260 36 De Groot LM Lee G Ackerie A van der Meij BS (2020) Malnutrition Screening and Assessment in the Cancer Care Ambulatory Setting: Mortality Predictability and Validity of the Patient-Generated Subjective Global Assessment Short form (PG-SGA SF) and the GLIM Criteria Nutrients 2020; 12(8) 37 Read J Choy B Beale p Clarke s (2006) Evaluation of Nutritional and Inflammatory Status of Advanced Colorectal Cancer Patients and Its Correlation With Survival Nutr Cancer 55:78-85 3S Bauer J Capra s Ferguson M (2002) Use of the scored Patient- Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nunition assessment tool in patients with cancer EurJClin Nutr 2002;56(8):779- 785 39 Toft Kristensen T Larsen J Pedersen PL et al (2014) Weight Gain and Serum TSH Increase within the Reference Range after Hemithyroidectomy Indicate Lowered Thyroid Function J Thyroid Res 2014;2014:e892573 40 Sohn SY Joung JY Cho YY, et al (2015) Weight Changes in Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma during Postoperative Long-Term Follow-up under Thyroid Stimulating Hormone Suppression Endocrinol Metab 2015;30(3):343-351 41 Heitmann BL Erikson H Ellsinger B-M, Mikkelsen KL Larsson B (2000) Mortality associated with body fat fat-free mass and body mass index among 60vear-old Swedish men -a 22-year follow-up The study of men born in 1913 Int JObes 2000:24(1):33-37 42 Ortega FB Sui X Lavie CJ, Blair SN (2016) Body Mass Index, tire Most Widely Used But Also Widely Criticized Index: Would a Criterion Standaid Measure of Total Body Fat Be a Better Predictor of Cardiovascular Disease Mortality? Mayo Clin Proc 2016;91 (4):443-455 43 Padwal R Leslie WD Lix LM Majumdar SR(2016) Relationship Among Body Fat Percentage, Body Mass Index, and All-Cause Mortality" A Cohort Study Ann Intern Med 2016;164(8):532-541 44 Zheng Y Manson JE Yuan c et al (2017) Associations of Weight Gain From Early to Middle Adulthood With Major Health Outcomes Later in Life JJ.V£4.2017;318(3):255-269 45 Lauby-Secretan B Scoccianti c, Loomis D et al (2016) Body Fatness and Cancer —Viewpoint of the IARC Working Group -V Engl J Med 2016:3 75(8):794-798 46 He Q Sun H, Li F Liang N (2019) Obesity' and risk of differentiated thyroid cancer: A large-scale case-control study Clin Endocrinol (OxJ) 2019:91(6):869878 47 ACE Fit Percent Body Fat Calculator 48 Reinehr T de Sousa G Andler w (2006) Hyperthyrotropinemia in obese children is reversible after weight loss and is not related to lipids J Clin Endocrinol Meỉab 2006:91(8): 3088-3 091 PHỤ LỤC Bộ câu hói Mà hồ sơ: Ngày diều tra: / / Phiếu diều tra “Tinh trạng dinh dưỡng vả thực tế phần cua người bệnh ung thư tuyến giáp trước diều trị 1-131 Bệnh viện Nội tiết Trung ương nâm 2020- 2021’* A THÒNG TIN CHUNG Ghi AI Hụ tên A2 Giới tinh Nam Nừ A3 Tuổi A4 Nghê nghiệp Còng nhản Nơng dàn Giáo viên Cịng nhân viên chức HS-SV Khác TM/ V*: A5 Trinh độ học vần Không học Tiêu học THCS THPT Trung cấp/CĐ Dlỉ/Sau DU A6 Khu vực sóng Dõng bủng Miền biên Miền núi tháng Thành phố Địa chi: A7 Điều kiện kinh tề Dịa chi nảm (Dịa chi chi tiết) Nghèo/cận nghèo Bính thưởng AS CĐ bệnh A9 Bệnh kèm theo A10 Các biện pháp đà điều trị A10 Thôi gian phẩu thuật All Lần điều trị I- Neu Alí= thi bó AI 131 A12 Lần diều trị I- TKf V*: -u 131 trước B ĐẢNH GIẢ NGUY CỜ SUY DĨNH DƯỠNG Phỉểu cáu hỏi PG-SGA ỉ Cản nặng: Khấu phần ăn: Dl Hiện tại: kg Vợ 1)2 tháng trước: ••••••••••••••• 1)3.6 tháng trước: .— Vo • ••••••••••••a *** •• Diêm sơ tínli cho % giàm càn Khơng thay đối (0) Nhiều bình thường (0) % giám cán Diểm sổ D5 So sánh với binh thường, tháng qua, khau phần ăn: % giâm thưòng ngây (1) cán tháng tháng >10% >20% 5-9.9% 10-19% 3-4.9% 6-9.9% 2-2.9% 2-5.9% 0-1.9% 0-1.9% Thực phẩm thưòng ngày, số lượng hơn(l) Thực phẩm đặc vởỉ sổ lưọng (2) Chi ản thực phám lóng (3) Chi ăn thực phẩm bổ sung dinh tlưỏng (3) Ăn rẩt thực phẩm tùy toại (4) 1)4 Trong tuần qua cân nặng: Giảm (1) (ghỉ số giâm) D6 Hiện tại, khấu phần íìn hao gồm: kg Không thay dổi (0) Tảng (0) TKf V*: •• 4Ã E2 Diem PG-SGA 2: El Diem PG-SGA 1: D8 Hoạt dộng chức nângtrong tháng D7 Triệu chứng ánh hưởng đến ãn uổng qua: tuần qua: (Có thê chọn nhiều õ phù họp) □ Như bình thưịng(O) □ Chán ân, ăn khơng ngon miệng (3) □ Giám chút vần hoạt dộng □ Buồn nơn (1) □ Nơn (3) □ Táo bón (1) □ Tiêu chây (3) □ binh thường (1) Cám thầy khơng có sire làm hoạt dộng, nghi ngoi giưịng Nhiệt miệng □ Khơ miệng (1) hom nứa ngày (2) (2) □Thay đôi vị □ Mùi v| thức ản(l) giác(l) nhàng, nghi ngoi giường gần Khó nuổt (2) □ Mệt mỏỉ (1) □ Đau (3) □ Căm gỉác no sớm v| trí dau: Có the lãm vãi hoạt dộng nhọ ca ngày (3) □ Nghi ngoi hoàn toàn giường (3) í1) □ Vấn de khác: (1) E4 Điểm PG-SGA 4: _ (Trầm cám nha khoa, tài ) E5 Diem PG-SGA A: ôôããããã Khụng cú (0) E3 Diờm PG-SGA 3:.— D9 Tình trạng bệnh nhu cầu dinh dưỡng liên quan: TKf V*: •• 4Ã TKf V*: •• 4Ã Chân đốn ung thư (í): Giai đoạn cùa bệnh: I II III IV Khác: Dio.vấn đề khácfmẩz vần (lềgậppliai cộng thêm / điểm) □ AIDS □ Phồỉ tim suy □ Suy thận mạn kiệt □ Loét, vểt thưong □ Chấn thưoiig o > 65 tuối hờ Eô.Đicm PG-SGA B: Dll Nhu cầu chuyến hóa: ( 0.1.2.3 diểm cho cãc mức (lộ tương ứng) Stress Khơng Thinh (0) Sốt Thịi □ Khơng Thường thỗng(l) 37.3°C - xun(2) □ 383°c (3) 38.4°C- □ > 38.8°c 38.8°c Khôn u < 72 tiêng □ 72 tiếng □ Không □ Liều thấp □Liều (~ trung bình g Ln ln □ gian sốt Cortỉco steroids 72 tiếng □ Liều cao (>30 ing Predniso (>|Q Prednisone nengày)