Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại BV k giai đoạn 2010 2013

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI BỌ Y TẾ NGUYÊN TUẤN ANH NHẬN XÉT ĐẠC ĐIÉM BỆNH LÝ VÀ KÉT QUẢ SỚM PHẢU THUẬT u TRUNG THÁT TẠI BỆNH VIỆN K GIAI ĐOẠN 2010-2013 Chuyên ngành: ưng (hư Mà số: 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỶ Y HỌC Người lưrớng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NGỌC THÀNH IIÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ON Tôi xin bày to lòng biềt ơn sâu sắc đền PGS.TS Lê Ngọc Thành người thầy tận tình hướng dẫn giúp dờ tơi hồn thành luận vân TM/ V*: 4Ả 'V Tòi xin tràn trọng cam ơn PGS TS Nguyễn Vân Hiếu Chu nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Dại học Y Hà Nội Phó Giâm dốc Bỷnh viện K người thầy dà giúp dờ tạo diều kiện cho tịi q trinh học tập hồn thành luụn vân Tòi xin trân trọng cám ơn Ban Giám dốc Bệnh viện 19-8 Bộ Còng An Giám dắc trung Tâm Ung Bướu Trường Khoa Ngoợi Tong Hợp Bệnh Viện 19-8 BCA dông nghiệp khoa dà tạo điều kiện cho lôi hục lập nghiên cứu suốt thin gian qua Tôi xin tràn trụng cam ơn Ban Giám dịc Bệnh viện K, Bộ mơn Ung thư Phòng tạo sau dại học - Trường Dại học }' Hà Nội dà tạo diêu kiện thuận lợi cho tịi q trình học tập nghiên cữu Tôi xin chân thành cam ơn Khoa Giai phau bệnh - Tề bào Khoa Phẫu Thuật Lồng Ngực Phòng chi dạo tuyển Phịng Ke Hoạch tơng hợp - Bệnh viện K dà giúp dỡ trinh thực luận vãn Tôi chân thành cam ơn bạn bẽ dồng nghiệp dà giúp dờ dộng viên trình học tập nghiên cừu Kính tụng cha mẹ vợ gia dính nhùng người ln tơi dộng viên, chìa khó khàn dành cho tơi diều kiện thuận lợi nliấl Tác gia luịin vãn Nguyễn Tuần Anh LỊI CAM DOAN Tơi xin cam đoan lã cơng trinh nghiên cứu cua riêng chúng tịi Nhùng số liệu, kct qua nêu luận vàn trung thực chưa lừng công bồ bằt kỳ cóng trinh khác Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm vói lời cam đoan cua minh TM/ V*: Tác gia luận vãn Nguyễn Tuấn Anh TM/ V*: DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẤT BN : Bệnh nhân CLVT : Cất lớp vi tính cs : C ộng DM : Dộng mạch DMC : Dộng mạch chu GĐ : Giai đoạn TK : Thằn kinh TM : Tinh mạch UTBM ƯTT : Ung thư biêu mô : u trung thắt MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC DANH MỤC BÁNG DA.MI MỤC BIẾU DÒ DANH MỤC HÌNH PHỤ LỤC HÌNH ÁNH MINH HỌA * l' tuyển ức /inh ỉ.Ị Diện cat đặc, chày máu, màu ngà vàng • - aA * z /inh 3.2 Diện cat u dục, màu tràng hơng ĩ • a -9Anh 3.3 có vỏ, (liện càt trâng dục, cháy máu Ành 3.4 UTBMTƯ tip TKNTHMMD CK7(+)\400 TC V*: Anh 3.5 UTƯtip B2 H.VĨMD CK(+)x200 Anh 3.6 ưrưtip B2 HMMD CD31(-)x200 TC V*: 91 Trong loại u trung thất tlù u tuyến ức lả hay gặp nhát vấn đề phân loại mỏ bệnh học phức tạp quan trọng cho việc điều trị theo dồi sau mó đặc biộĩ u tuyến ức ác tinh dược phàn loại chinh xác sè tốt cho việc điều trị hoá chẩt hay xạ tri sau phẫu thuật [62] Kct qua nghiên cứu cua VC phân loại mõ bệnh học u tuyến ức thí da phần lả u tuyến ức ảc tính cỏ 43/50 bệnh nhãn chiếm tỳ lệ 86% u lánh tinh 7/50 bộnh nhãn chi cm tý lộ 14% Trong sổ 50 bệnh nhản u tuyến ửc thi: typ A 12%; t\p AB 30%; typ BI lã s%: typ B2 4.0%; typ B3 16%; typ c 6.0%; u mờ vã nang tuyến ức 14% Theo Tạ Chi Phương (2007) [22] thi tỷ lệ u tuyến úc ác linh thực 30% Lê Ngọc Thành (2002) [23] dã phẫu thuật 76 trường hợp u trung thất bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1997- 2001 thi cỏ 31 bệnh nhàn u tuyền ức dó 28 bệnh nhàn u tuyến ức ác tinh (90.3%) chi có bệnh nhân u tuyến ức lành tinh (9.7%) Nguyền Khắc Kiêm [61] nghiên cứu trẽn 71 bệnh nhàn phẫu thuật u tuyến ức Bệnh viện K từ (2003-2007) ty lệ u tuyến ức tỵp A 11.2%; typ AB 21.2%; typ BI 32.4%; typB2 5.6%; typ B3 2.8%; ĩỵp c chiếm 18.3% u nang tuyến ức 8.6% Ư tuyến ức giáp biên ãc tinh lã 35/71 bệnh nhân chiếm ty lộ 49,3% u tuyến ức ác tinh thực 36/71 bệnh nhản chiếm 50,7% Nguyen Vãn Trường (2013) [10] nghiên cứu so bệnh nhân u nung thất có 35 bệnh nhản u tuyến ức thi đa phần lả u tuyến ức ác tính có 30'35 bệnh nhân chiếm tý lộ 85.7%, u lành tinh 7/35 bệnh nhản chiếm tý lệ 14,3%; ty lệ u tuyến ức tỵp A lã 2.8%; typ AB 8.6%; typ BI 14.3%; typ B2 20%; tvp B3 8,6% typ c chiếm 31.4% u mờ san tuyến ức 14.3% Clagett (1999) nghiên cứu 72 bỹnh nhàn u tuyển ức thay có 29 u tuyến ức ác tính chiếm 40.3*/o[63] Akasi A (1993) nghiên cứu 552 bệnh nhân u trung thất thỉ u tuyến ức ác tính 47% [5] Theo Okumura cs (2001) nghiên cửu với 140 bệnh nhãn thi typ A lã 8/140 (5.7%); typ AB 31.4%: typ BI 25/140(18%): typ B2 36'140 (25,7%): tvp B3 7.1%; TM/ V*: - 92 typ c lã 10%; u nang tuyển ức có bệnh nhàn chiếm 2.1 % [64] Trong ba loại u trung thất hay gập nhắt số loại u nung thất thí u tuyến ức tý lệ ác tinh cao Hai loại u thần kinh vả u quái phần thí phần kin lành tính 4.4 KÉT QUÂ PHẢU THUẬT 4.4.1 Cách thức phẫu thuật Khi đà chân đốn u nung thất thí việc cất bị toàn u cần thiết nhằm loại bo triệt đe khối u, u ác tính điều trị hồ trợ hóa trị hay xạ trị tùy theo két qua mơ bệnh học Mục đích phẫu thuật u trung thất cat hồn tồn khối u khơng cắt hỗn tồn thí có the cẳt u tối đa đe tạo điều kiện cho việc điều trị hoá chắt xụ trị có hiệu qua Chi định điều trị phẫu thuật u trung thắt: khối u trung thất không thuộc hộ bạch huyết (u tuyến ức u thằn kinh, u tế bào mầm kén trung thắt ) dú lành tính hay ác lính dều cỏ chi dinh mơ cất bị khối u khói u cịn có kha nâng phẫu thuật cất bò, bệnh nhân du diều kiện đế phẫu thuật [65] [66] Khối u trung thất thuộc hộ bạch huyết khơng có chi định phẫu thuật [66] việc phân loại mò bệnh học trước mồ dựa vào plnrơng pháp chân đoán xâm nhập tối thiêu sinh thiết hướng dần cùa siêu ảm cùa chụp cắt lớp vi tính, nội soi trung thắt, nội soi lồng ngực sinh thiết chân doán kết hợp vời kinh nghiệm lãm sàng vã chân đốn hình ãnh lả cần thiềt cho chân doán phân biệt giừa u trung thắt thuộc hệ bạch huyết hay không thuộc hệ bạch huyết Trong trưởng hợp phân biệt khó khăn, tầt cà phương pháp đơn gian phía khơng thực dược thí bệnh viện K thực phẫu thuật nội soi chuân đoán, nghiên cửu cùa (Bảng 3.18) cô (10/150) ca phẫu thuật nội soi chuẩn doán chiếm ty lộ 6.67% Cỏ 15.33% (23/150) UTT dược phẫu thuật nội soi Da sổ mồ mơ UTT dược mơ ngực (Báng 3.17) theo dường tnrớc bên chiếm (55/127) 43.3%; số u nầm trung thất vj trí cao mơ ngực băng dường bên không cẳt dê tránh tuyến vú chiêm (32/127) 25.2%; dường sau ben thường dược áp dụng cho u thần kinh chiếm (33/127) 26%: dưỡng xe dọc xương ửc dưực sư dụng chiếm (7/127) 5.5% TM/ V*: - 93 Theo Dinh Văn Lượng (2001) [58] nghiên cứu với hai nhóm bệnh nhân u trung thất,nhóm có tổn thương hệ tinh mạch n 43 thỉ đường mổ dọc xương ức 32 chiêm 74.4%; đường trước ben chiem 11 bệnh nhản, chiêm 25.6% nhỏm bệnh nhản u trung thất khơng có tơn thương hệ tinh mạch trẽn ir-33 thí dường mị dọc xương ức lã 11 chiêm 33.3%; dường trước ben chiêm 22 bệnh nhãn, chiêm 66.7% Theo Thomas C.K (1993) [60] cho rang dường mổ xe dọc xương ức có nhiều ưu diêm dường mổ khơng làm tơn thương nhánh tuần hoàn bang hộ thành ngực đường mô dù rộng de khôi phục mạch máu giái quết triệt đê tôn thương, không vào khoang màng phôi anh hưởng tới hô hấp phái dam bao vô trùng tốt không nhiễm trùng xương ức sè nặng nể kỹ thuật mổ (Bảng 3.18) Phương pháp phẫu thuật cẩt bó u trung thất, thí ty lệ phẫu thuật mò mớ vần chiếm ưu the so với mổ nội soi Tý lệ mô mớ chiếm 127/150 ca chiếm 84.67%, dỏ mỏ nội soi chi 23/150 ca chicm 15.33% Trong mổ nội soi có trường hợp dà chuyên sang mổ mờ cháy máu không cầm dược bang nội soi hoậc tiên lượng mổ nội soi khó khản, chiếm tý lệ 14.9% (4/27) Theo nghiên cứu cua Nguyền Vãn Trương (2013) [10] thí tỳ lộ bệnh nhân mó mơ chiếm 68.8% dô mỏ nội soi lã 30,1%, nội soi chuyên mô mờ có ca chiếm 14,3% (3/21) Như ty lệ mỏ nội soi cùa chúng tòi thấp so với bệnh viện Việt Đức điều có thê lý giãi tại bệnh viện K dang bước đầu triển khai phẫu thuật nội soi diều trị u trung thất chi định phầu thuật nội soi sỗ hạn che Trong mô mơ: Tý lệ cất bo tồn u bao có ty lệ cao chiếm 81.1% Cắt u + thủy phối có ca chiếm tý lệ thấp 3.9%, khơng có ca thảm dị sinh thiết Trong mơ nội soi: tý lệ cắt bo loàn u bao cỏ tý lộ cao chiếm 44.4% có I ca cắt dỡi u thành mánh, chiếm 3.7%, có 10 ca thám dò sinh thiết chiếm 37% dây lả ca hạch trung that, có ca phai chuyền mổ mơ tôn thương mạch mâu chay máu diện cắt u khơng cầm máu tiên lượng mó nội soi khô khản chiếm 14.9% TM/ V*: - 94 4.4.2 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật liên quan đen kích thước u Đê chi định phẫucác thuật cat ulân nung thất bang phương pháp mị hay mỗ nội giói soi khối tlũ uviên cần với dựa vàoquan nhiều yếu cận, tố kỳ nâng kích phẫu thước thuật khốinội u.mơ soi cua phẫu thuật TM/ V*: - 95 Trong nghiên cứu chúng tịi (Bâng 3.20) có đề cập đen vấn đề kích thước khổi u \-ã tý lệ mô nội soi hay mồ mở Theo số tảc gia chữ kích thước 5-7 cm có tác giã tlù cho < cm số cho rang < cm tìũ thuận lọi cho mơ nội soi Ớ đày chúng tịi có đưa mốc < cm > cm [8] [9] Chúng tơi thấy bệnh nhân cỏ kích thước khối u < 5cm thi tỳ lệ mò mờ lã 70.5% vã mó nội soi 29.5% Nhưng bệnh nhân kích thước > cm thi tỹ lộ mò mơ lèn dền 94.4% cịn mơ nội soi chi chiếm tỳ lệ rầĩ nho 5.6% Sự khác biệt lã cô ý nghía thống kẽ với p(0.001) 38°C Mệt mói Sút cán < 5kg □ □ □ □ □ TM/ V*: Ho khan kẽo dài Ho đởm lần máu Khạc lòng Nuốt nghẹn Đau khớp □ □ □ □ □ 100 Sút càn > 5kg □ Khó thờ hiều Khỏ thơ gang sức □ □ * Triệu chứng lâm sàng khám thấy vào viộn Đau tức ngực sổt < 38°C Sốt > 38°c Một mói Sút cản < 5kg Sút cán > 5kg Khó thờ gang sức Khó thờ nhiều □ Ho khan kẽo dải Ho đởm lần mâu □ Khạc lông □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Nuốt nghẹn Đau khớp HC chèn ép TM chù trẽn □ Lồng ngực gồ Ngón tay dùi trổng * Chức nail” hơ hấp Dung tích sống (FVC) Sổ lý thuyết Dạt so với lỷ thuyết Thê tích thơ tồi đa /giây (FEVI) Sỗ lý thuyết Dạt so với lý thuyết Chi số Gacnslcr (FEVI/FVC) * Chụp xquang lồng ngực chuần Hình the u + Hình nguyệt: + Hĩnh ưdn: • Hình trải xoan: + Hình bắt định: + llính mờ gần het phế trường phai: + Hình mờ gần hết phế trường trái: Bờ khối u + Bờ cong trịn rị: + Bỡ cong trịn khơng rõ: TM/ V*: □ □ 101 + Bờ cong có nhiều vịng cung rị: + Bờ cong có nhiêu vịng cung khơng rị: * Chụp cất lớp vi tính Kích thước khối II (dường kính lớn nhất) TM/ V*: 20cm □ ll-15cmO Vi tri'u Vị tri* Tầng Tầng Bên phái Trước Bên trãi Sau Trước bên Sau Trước (’ộng Sau Tâng giừa Tâng Tảng trên-giữa Tâng -dưới Cá tâng Đồng nhầt cỏ Bờ khối u □ □ Thành phần đặc □ mị Tỷ trọng khơng khơng đểu □ tảng □ nang □ vách □ vịi hóa □ giam □ vơ i hỗn hợpũ Vị trí vơi hóa cúa u □ trung tâm □ □ □ tý trụng cư □ mờ □ xương □ ngoại vi □ Sổ lượng kích thước vơi hóa ítD nhiều □ Ngẩm thuốc càn quang khơng ngầm □ ngấm mạnh □ Chènkhí đày ép quan quan □ lân cận De ngẩm □ ngẩm vừa □ ngấm hỗn hợp □ De đày thực quan □ TM/ V*: •• 4Ã hoại tư □ cá □ Đè phê quan gốc □ xương ức □ * Cách thức phẫu thuật Đè đày□ tim □nhu mô □ Đè dây phối Thâm nhiễm thành ngực □ Không đè dây □ Đè dầy thành ngực □ Thâm hiềm : xương sườn □ xương ức □ 10 Gây mê hổi sức vả phương pháp phẫu thuật * Gây mè hồi sức - Ông nội khỉquán l lịng □ Ĩng nội khí qn lịng □ Năm ngửa □ Năm nghiêng 45 độD Năm nghiêng 90 độO Mơ mở □ - Mỏ nội soi □ - Mó nội soi chuyển mơ mơ □ * Các đường mị - Mô đường trước bên □ - Mỏ đường sau □ - Mỏ đường ben không cat □ - Mỏ đường xê dọc TM/ zfci V*: - Cất rời thành nhiều manh □ - Phải de lại manh nho □ - Cắt bo u đồng thời cắt bo thùy phối □ - Thám dò sinh thiết □ Ư dặc: Kích thước: * Loqi phau thuật - Cắt bo toàn u gọn bao □ * Khảm bệnh phàm sưu mò * Tư the bệnh nhàn - - -U 'V - • • •> w aa a X as MW Ĩ a X Dựa vào chi sơ tồn thê trạng cùa Kamo fs ky Tỏ chức Y tẽ thè giới Màu sắc - Thành phần dại - Khơng có vách ngăn □ - vách ngăn □ * Chân đồn mơ bệnh học - Số tiêu ban - Đại thè - Vi thê - Kct luận 11 Theo dôi diều trị sau mổ + Thời gian tho mảy (giờ) + Điêu trị sau mô + Thời gian rút dần lưu (ngày) * Hiên chứng sau mô - Chay máu sau mỏ □ - Suy hô hấp cấp □ - Tôn thương mạch máu □ - Nhiễm khuân sau mỏ □ - Tư vong phẫu thuật □ - Không biền chứng □ * Đánh giá tinh trạng bệnh nhân viện: ve chất lượng sồng: Tốt □ Trung bình □ Kẽm □ TMX V*: sau (2003): Chi sơ 100 Tồn thê trụng theo Kamofskv Hoạt động bính thường khơng có triệu chửng bệnh 90 Hoạt dộng bính thưởng có triệu chững bệnh nhẹ 80 Chi X sơ Tồn thê trụng Chất lượng sống theo TCYTTG Hoạt dộng bính thưởng Hoạt dộng lì Tốt Một nhẹ Cỏ thê hoạt động bỉnh thường, phai gang sức Có triệu chứng bệnh 70 Khơng hoạt động dược bính Nằm nghi 50% thường, không gang sức dược thời gian ban Trung binh ngày tự phục vụ bán thân 60 Cần trọ giúp tự phục vụ phần lớn nhu cầu sinh hoạt 50 Cân giúp dờ nhiêu sãn sóc y tế Năm nghi 50% thời gian ban ngây Kém ... A/ọĩ/í xét đặc diem bệnh lý k? ??t sớm phần thuật lí trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010- 2013 với mục ti? ?u: ỉ Nhận xét dặc diêm bệnh lý u trung thất phần thuật lại Bịnh viện K giai đoạn 2010- 2013 Dành... viện K giai gùi đoạn k? ??t quà 2010- 2013 sớm ph? ?u thuật u trung thất bệnh TM/ V*: c 29 CHƯƠNG TỐNG QUAN 1.1 GIÃI PH? ?U ĐỊNH KHU TRUNG THÁT 1.1.1 Giới hạn cùa trung thất Trung thất khoang cua... chia cua Sabiston c.thình Ỉ.2)[Ỉ3][Ỉ4] Hĩnh 1.2 Sự phán chia cùa trung that [14] Trung thất Trung thất Trung thất sau Trung thất trước Trung thắt chia thành khu trung thất trên, tning thất trước,