Bài giảng Sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy có cấy đàm âm trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính; Đánh giá vai trò của PCT trong tiên đoán viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 SỬ DỤNG PROCALCITONIN ĐỂ NGƯNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY CÓ CẤY ĐÀM ÂM Họ tên báo cáo viên: Hoàng Thị Hải Yến Lê Hữu Thiện Biên Đơn vị công tác: Khoa HSTC – BV ĐHYD TP HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018 Đặt vấn đề Kháng sinh vũ khí quan trọng điều trị viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) Lạm dụng KS Tăng chi phí Đề kháng điều trị kháng sinh Tác dụng phụ kháng sinh Đặt vấn đề • Lợi ích ngưng KS sớm (Dimopoulos Chest 2013; 144(6):1759–1767) – Rút ngắn số ngày dùng KS – Không làm tăng số ngày nằm viện, tỷ lệ tử vong • Nên ngưng KS (ATS 2005) khi: – Khơng có chứng nhiễm trùng (cấy đàm âm tính), – Lâm sàng cải thiện • Viêm phổi tái phát sau ngưng KS sớm/cấy đàm âm tính – Kollef (Chest 2005;128:2706): 6% – Raman (CCM 2013;41:1656): 10% • Procalcitonin (Schuetz Cochrane review 2012) – Chẩn đoán phân biệt NKH non-infectious SIRS – Hướng dẫn sử dụng kháng sinh MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau ngưng kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính Đánh giá vai trị PCT tiên đoán viêm phổi tái phát sau ngưng kháng sinh PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến cứu quan sát, khoa HSTC – BV ĐHYD Tiêu chuẩn chọn bệnh • VPTM 18 tuổi • Cấy đàm âm tính • Có làm PCT thời điểm chẩn đốn VPTM • Được BS điều trị ngưng kháng sinh Tiêu chuẩn loại trừ • Có cấy đàm trước dương tính đợt nhập viện • Có bệnh nhiễm trùng khác không cho phép ngưng kháng sinh SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Đủ tiêu chuẩn NC • Thu thập kiện • Xét nghiệm PCT Sau 48h LS + cấy đàm Viêm phổi tái phát Không viêm phổi tái phát • Cấy đàm dương tính 105 khúm/ml • Viêm phổi tái phát: cấy đàm (+) lâm sàng phù hợp sau ngưng KS 48h KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm Kết Số BN (2014-2016) 43 Tuổi 76 (64 – 85) Giới nam 62,8% Bệnh Thần kinh Bệnh phổi mạn Tim mạch Hậu phẫu Suy gan cấp 30,2% 27,9% 32,6% 7% 2,3% APACHE II 18,05 ± 4,86 mCPIS 4,3 ± 1,8 KS trước VP 41,9% Tử vong 18,6% Tỉ lệ cấy đàm lần dương 69,8% Tỉ lệ VPTP 27,9% Kết cấy đàm sau ngưng KS 48h Vi khuẩn mọc (MDR) Số lượng (n=30, 69,8%) VPTP (n =12) Acinetobacter baumannii 10 Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 1 Escherichia coli Enterobacter aerogenes 2 Khác So sánh VPTP không-VPTP Đặc điểm VPTP (12) 37 (37 – 37,72) KVPTP (31) 37 (37 – 37,5) p 0,46 13 ± 3,84 11,61 ± 4,23 0,33 PCT0 (ng/ml) 6,81 ± 14,77 3,24 ± 4,78 0,43 PCT1 (ng/ml) 0,75 ±1,06 0,45 ± 0,85 0,34 PCT (ng/ml) 6,04 ± 14,28 2,68 ± 4,42 0,44 mCPIS 5,42 ± 2,19 3,90 ± 1,54 0,014* 13,5 (11,25 – 20,25) 11 ( – 19) 0,22 Tổng số ngày nằm viện 31,5 (19 – 41,75) 27 (18 – 40) 0,66 Tổng số ngày nằm HSTC 20,5 (14 – 37) 13 (8 – 24 ) 0,086 Nhiệt độ (oC) Bạch cầu máu(103/L) Số ngày thở máy 0: ngày chẩn đoán viêm phổi, 1: ngày ngưng kháng sinh, PCT = PCT0 – PCT1 Yếu tố dự đoán VPTP Yếu tố AUC Khoảng tin cậy Cut – off Se Sp P 95% WBC 0,61 0,42 – 0,79 12,5 0,538 0,567 0,29 PCT0 0,56 0,37 – 0,75 1,62 0,538 0,533 0,55 PCT1 0,57 0,37 – 0,77 0,5 0,462 0,7 0,47 mCPIS0 0,715 0,524 – 0,906 4,5 0,692 0,7 0,03* Bàn luận: VPTP sau ngưng KS Nghiên cứu VPTP sau ngưng KS Kollef (Chest 2005;128:2706-13) - Tỉ lệ VPTP 6% - Sau có kết cấy BAL âm tính, cịn dùng KS 2,1 ± 0,8 ngày - Dùng KS trước cấy 19/101 (18,8%) - Ngưng KS có nguyên nhân khác giải thích tổn thương Xquang khơng cịn dấu hiệu nhiễm trùng LS (sốt, WBC, XQ, đàm, P/F) Raman (CCM 2013;41:1656) - Ngưng kháng sinh sớm: VPTP 10% - Ngưng kháng sinh muộn: VPTP 28,6% Combes (CCM 2007;35:146-154) - VPTP 27% - Ngưng KS sớm hay muộn không ảnh hưởng VPTP Chastre (JAMA 2003;290:2588-98) - Ngưng KS sớm: VPTP 28,9% - Ngưng KS muộn: VPTP 26% Chúng - VP tái phát 27,9% VPTP sau ngưng KS • Khơng có tiêu chuẩn ngưng KS nghiên cứu Kollef • Cấy đàm lần âm tính giả dùng KS trước (41,9%) + Musher (Clin Inf Diseases 2004; 39:165–9): kháng sinh trước cấy đàm làm giảm khả mọc vi khuẩn + Prats (Eur Respir J 2002; 19: 944–951): 40% mẫu cấy trở nên âm tính sau 24h điều trị kháng sinh 65% âm tính sau 48 • Tăng nguy nhiễm trùng đa kháng sử dụng KS trước [Llitjos Journal of CC 2017] • Dimopoulos (CHEST 2013; 144(6):1759–1767): VPTP nhóm ngưng KS muộn so với nhóm ngưng KS sớm (OR = 1,67; 95% CI, 0,99-2,83; P = 0,06) • PP cấy đàm nội khí quản (ETA) có tỉ lê dương tính giả cao + Morris (Thorax 2009;64:516–522): ETA làm chẩn đoán mức VAP so với BAL (89% vs 21% số ca nghi ngờ VAP LS, p BAL 57% -> ETA 75% độ đặc hiệu thấp Giá trị dự đốn PCT • Luyt 2005 (n=63): động học PCT (PCT d1, d3, d7) có giá trị dự đoán tốt unfavorable outcomes (tử vong 28 ngày, VPTP, nhiễm trùng ngồi phổi) • PRORATA (Bouadma, Lancet 2010; 375: 463–74): ngưng KS PCT < 0,5 • Nhiều nghiên cứu RCT sử dụng PCT để ngưng KS -> không ảnh hưởng tỉ lệ tử vong, giảm thời gian sử dụng KS, tăng số ngày không dùng KS [Schuetz Cochrane 2012] • Chúng tơi: – PCT khơng có giá trị dự đốn VPTP bn VPTM có cấy đàm âm tính ngưng KS – Lý giải: • Cỡ mẫu nhỏ, khơng đủ độ mạnh thống kê • Tỉ lệ viêm phổi tái phát cao • Khơng có protocol ngưng KS, giá trị PCT ngưng KS cao ( so với ngưỡng PCT hướng dẫn ngưng KS: 0,25 0,5ng/mL) Giá trị điểm mCPIS • Singh (Am J Respir Crit Care Med;162:505–511,2000) bệnh nhân có điểm CPIS