Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

Trong những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm môi trường, bệnh lý phổi - phế quản có xu hướng gia tăng và cùng vói việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, bộ mặt dịch tễ và lâm sàng của các

Người hướng dẫn : THS NGUYÊN THỊ HỔNG THUỶ

TS NGUYỄN QUỐC TUẤN Nơi thực hiện : Bệnh viện Bạch Mai

Thòi gian thực hiện: 03 - 05/2007

M ú i e ú t t t 041

<ĩ)ẻi tấ t eả ẳít’ kính trạntị, tồi ưht hừụ tả lồi hỉíí ổn sđu iắa ỉối:

úlít t (BaehJUai • •

- Ìî£ (ỉlíịuụễn Qiiđ'e Ìîutin — ÌÎM’chitf phồnụ 3Cĩ' htitieh tểuụ,

h ì’a bềnh ũlện (Ba elt Jila i• m • • •

Mù hai ntịitòĩ thẵíị ¿tê trựa tiỉ'ft hưđềtụ dẫn OỈI tận tình ạiúfL đổ tồi hí) ùn thănh Uhtìâ luận tiăíị

Ìîo i ữn (Jjí ’i lồi cúm tín tối ÌîhS QlgẨiụễn Ìîhi Jßiôn Vôưổnụ — {ịiản tf tuen hồ tnđti <T)ưtíe lảm yùntẶ, ntỊẨíỉ’1 thầụ đê tận tình ạiủfL ĩtđ tăi tmnạ quâ trình họe tập, ỉừỉ lăm Uhữâ luận tiăụ

ÌJíi ưltt ĩtưđtí trăn, trọnụ ứẨỈtn tíu : (Bati giânt hiỉiL, íphềềig,

QỊjặif (Ban giÂwL ¿tấc, Ịthònụ 3Cĩ ' ít ú ạ eh tổn ụ, lidfL oil câe ụ húc i ụ eủa Uíteia 'Jöô hilft (Bính ữlệtt (Baứit Jllai đê ehtì fthĩfL on tạo trư) ì ĩtỉễu hiện thuảu Lơi ehtì tồi ihựe hiện ÚỈI htìăn tấ t Uhoâ luận.• • • • • •

(ễUiốĩ ùutạ tôi ưiti ehđn thănh eủtn títt eâe thầụ cô (ỊÌÍKì, hạn

bề OỈL tiíjẨtđỉ thản tr&nty ạia ¿tình ¿tê ehl /ưỉơ , ụóp íj Ị%ă htôtt luẽtt ỉtầnụ íừỉn tồ i lUítỉt qua moi khâ lihảtt ití hoăn thănh Uhoă luận.

7ÔỈ1 níi, Híịăụ 22 thânạ 05 năm 2007

Sinh oiít i

Mí Ìjhi ÌJuij ít Jlla i

MỤC LỤC

Trang LỜI CẢM ƠN

CHÚ GIẢI CHỮVIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh viêm phổi 3

1.2 Điều tiị viêm phổi 8

1.3 Một số vấn đề về sử dụng kháng sinh 13

PHẦN II: ĐỐI TUỢNG v à phương ph á p n g h iê n c ú u 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát 17

2.4 Xử lý số liệu 18

PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu VÀ BÀN LUẬN: 19

3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi 19

3.2.Các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 27

3.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 28

3.4 Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 38

3.5 Tình hình sử dụng các thuốc khác 39

3.6 Kết quả điều trị 39

PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 42

4.1 Kết luận 42

4.2 Kiến nghị 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

ADR : Phản ứng bất lọi (Adverse of Drug Reaction)

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic

Obstructive Pulmonary Disease)

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp thường gặp ở trên

thế giới cũng như ở Việt Nam Ở Mỹ hàng năm có khoảng 3 triệu người bị viêm phổi và khoảng 45.000 người bị chết [28] Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) bệnh

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV) chiếm khoảng 20% -30% nhiễm

khuẩn bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu [32] Bệnh xảy ra

ở tất cả mọi lứa tuổi Trẻ em và người già có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn Viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng ) nhưng chủ yếu là do vi khuẩn vì vậy kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều tn

Trong những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm môi trường, bệnh lý phổi - phế quản có xu hướng gia tăng và cùng vói việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, bộ mặt dịch tễ và lâm sàng của các loại viêm phổi càng trở nên phức tạp:

sự thay đổi về mô hình vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt có sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho việc điều tn viêm phổi ngày nay gặp nhiều khó khăn Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán và sự ra đời của nhiều kháng sinh mới nhưng cho đến nay viêm phổi vẫn còn là nguyên

nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em ở dưới 1 tuổi và người già.

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn và tiết kiệm, đồng thòi hạn chế được sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc

Khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai thuộc bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh lớnJ7 • • • • • •nhất miền Bắc, tuyến cuối cùng tiếp nhận các trường hợp được chuyển từ các

bệnh viện ở các địa phương gửi đến Hàng năm khoa tiếp nhận khoảng 250-

300 bệnh nhân viêm phổi Bệnh viêm phổi điều trị tại đây đa phần là bệnh

nặng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều trị ở tuyến dưới không thành công

hoặc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Do đó việc trị bệnh càng trở nên phức tạp và là thách thức lớn đối với các bác sỹ và các dược sỹ lâm sàng

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu việc lựa chọn và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi.

PHẦN I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa [11,7]:

Viêm phổi là nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế nang tận cùng Nhiều

loại vi khuẩn, mycoplasma, chlamydia, rickettsia, virus, nấm và ký sinh trùng

có thể gây viêm phổi Do đó, viêm phổi không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu, mỗi loại có dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện và diễn biến lâm sàng khác nhau Đặc trưng và tổn thương giải phẫu bệnh

là khối đông đặc của nhu mô phổi

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi:

s Tình hình viêm phổi trên thế giói:

Viêm phổi trên thế giới vẫn luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu cũng như lâm sàng quan tâm bởi tính phổ biến và mức độ nặng nề của bệnh

Bệnh xảy ra ở cả 2 giói và ở tất cả mọi lứa tuổi Trẻ sơ sinh, ngưòi cao tuổi và

ngưòi có bệnh mạn tính có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn các nhóm khác Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi >65 chiếm 22,5% các trường hợp viêm phổi [28] Viêm phổi chiếm khoảng 10% số bệnh nhân nhập viện và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong [25]

Khoảng 50% trường hợp viêm phổi nghi là do tác nhân virus bao gồm Virus hô hấp hợp bào (RSV), virus cúm, Adenovirus Virus RSV thường gây viêm phổi ở người trẻ

Phế cầu khuẩn là tác nhân gây viêm phổi hầu hết ở lứa tuổi >30 [28] Trong các trường hợp VPMPCĐ tác nhân phế cầu chiếm 25-35%, Mycoplasma

chiếm 20% [34]

Tại một nước tiên tiến như Mỹ, ước tính có khoảng 2 đến 3 triệu ngưòi mắc

viêm phổi hàng năm, trong số đó có khoảng 45000 trường hợp tử vong [28]

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi Các trường hợp nhập viện chiếm 96% toàn bộ chi phí do viêm phổi [11] Tổng chi phí điều trị viêm phổi ước tính khoảng 23

tỷ đô la hàng năm [26] Tại Mỹ viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng và cùng với cúm, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy [34]

Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [11]

s Tình hình viêm phổi ở Việt Nam:

Bệnh viêm phổi rất phổ biến ở nước ta, đứng thứ hai sau bệnh tiêu hoá Viêm phổi vẫn chiếm 12% các bệnh phổi [11] Trong số 1484 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002 có 200 bệnh nhân viêm phổi (chiếm 10,8%)- đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa [17]

Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, trong những năm qua bệnh viêm phổi vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,60/100.000 dân) và chết cao nhất (1,82/100.000 dân) [33] Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn rất phổ biến đặc biệt ở

người cao tuổi, viêm phổi và hội chứng cúm là nguyên nhân của 1/4 tử vong ở

người > 65 tuổi [20]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ:

• Nguyên nhân gây bệnh [7, 9, 34]:

Viêm phổi có khoảng trên 30 nguyên nhân gây bệnh khác nhau Dưới đây

là 5 nguyên nhân chính gây bệnh:

S Vi khuẩn: s.pneumonie, H.influenzae, Legionella pneumophila, Klebsiella, S.aureus, E.coli, p.aeruginosa

s Virus: Cúm, Virus hô hấp hợp bào (RSV), Adenovirus, thuỷ đậu, scd, Virus cự bào -cytomegalovirus (CMV), Herpes zona

y Nấm: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces

- Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao

gồm: p aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, s aureus và các chủng Acinetobacter.

• Yếu tố nguy cơ [30]:

- Người có bệnh mạn tính (tim mạch, COPD, đái tháo đường )

- Ngưòi hút thuốc, nghiện rượu

- Suy giảm miễn dịch

- Cảm lạnh thông thường hoặc nhiễm virus hỗn hợp khác

Những đối tượng này có nguy cơ viêm phổi nhiều hơn và bệnh có thể phát triển nặng hơn

1.1.4 Bệnh sinh [21]:

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng cũng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài Vai trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp IgA có nồng độ thấp hơn

ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi

khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hoà độc tố vi

khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.

Bạch cầu đa nhân trung tính cũng có khả năng như trên Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, chức năng đại thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh

1.1.5 Phân loại viêm phổi:

Có nhiều cách phân loại viêm phổi:

• Theo địa điểm phát sinh bệnh [21]:

- VPMPBV: là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ, bao gồm

cả các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy (các bệnh lý này không có triệu chứng khi nhập viện) Tiên lượng thường nặng, nhanh chóng dẫn đến biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 30-70% Tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh

- VPMPCĐ: là bệnh lý viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện Tiên lượng tốt

hơn, tác nhân gây bệnh thường không phải là vi khuẩn kháng thuốc.

• Theo biểu hiện lâm sàng [ 1 ]:

- Viêm phổi điển hình (do vi khuẩn)

- Viêm phổi không điển hình (không do vi khuẩn)

1.1.6 Chẩn đoán xác định [7,9]

• Lâm sàng

Tuỳ theo tác nhân gây bệnh mà triệu chứng có thể khác nhau Nói chung trong các trường hợp viêm phổi điển hình, bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng như sau:

- Sốt cao 39-40°C Có khi có rét run, mạch nhanh mặt đỏ, khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn Herpes ở mép, môi Có khi chỉ sốt nhẹ 37,5-38,5°C

- Ở người già, ngưòi nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật Ở

người già triệu chứng thường không rầm rộ

- Đau ngực: thường có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, gia tăng, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, có màu vàng hoặc xanh hoặc có máu gỉ sắt Có khi nôn mửa, trướng bụng, đau bụng

- Khó thở: ở các thể nặng thì khó thở nhiều

- Khám: có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương ở trường

hợp viêm phổi thuỳ

Trong các trường hợp viêm phổi không điển hình, có khi chỉ có mệt mỏi,

ho khan, sốt nhẹ Khám phổi thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ, ran ẩm

bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính

tăng Số lượng bạch cầu có thể hạ hoặc bình thường ở ngưòi già, ở những bệnh

nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc bị nhiễm khuẩn rất nặng Tốc độ máu lắng tăng trong viêm phổi do vi khuẩn và hoàn toàn bình thường trong viêm phổi

do virus

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh: phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới cấy tìm vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh

Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thể chọn được kháng sinh đặc hiệu

- Kháng sinh đồ: làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy vi khuẩn gây bệnh dương tính để biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn vói kháng sinh hiện hành

1.2 Điều trị viêm phổi

- VPMPBV cần được điều trị nội trú

- Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì theo kháng sinh đồ

- Thời gian dùng kháng sinh : từ 7 đến 10 ngày do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày do các tác nhân không điển hình

- Điều trị triệu chứng nếu cần:

S Giảm đau, hạ sốt bằng paracatemol

s Bồi phụ nước nước điện giải, vitamin Bl, B6 liều cao cho người nghiện

rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy

1.2.2 Các điều trị được khuyến cáo :

■S Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi khuẩn học

♦ Theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [7]:

- Amoxcilin + macrolid (erythromycin hoặc clarithromycin) khi nghi do vi khuẩn không điển hình

- Có thể dùng P-lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicilin-clavulanat) kết hợp vói một thuốc macrolid

- Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim hoặc cefotaxim) kết hợp với một thuốc macrolid

Chúng tôi nhận thấy Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế cũng phù hợp với các hướng dẫn điều trị trên thế giói Cụ thể khuyến cáo điều trị VPMPCĐ

của Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS, 2004) như sau [21]:

Bảng 1.1 Khuyến cáo điều trị VPMPCĐ của Hội lồng ngực Anh

Đặc điểm Lựa chọn ưu tiên Liệu pháp thay thếVPMPCĐ không nặng,

điều trị tại nhà

Amoxicilin Erythromycin hoặc

ClarithromycinVPMPCĐ không nặng,

điều trị tại bệnh viện

Amoxicilin + Erythromycin hoặc Clarithromycin

FQ nhạy cảm phế cầu (Levofloxacin, Moxifloxacin)VPMPCĐ nặng điều trị

tại bệnh viện

Amoxicilin/Clavulanat hoặc Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon + Erythromycin hoặc Clarithromycin ( ± Rifampicin)

FQ nhạy cảm phế cầu

s Khi đã xác định được căn nguyên:

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [7, 9]:

Loại nhiễm trùng Thuốc được lựa chọn

Cefotaxim, Ceftriaxon,

FQ, TMP-SPZ, Clindamycinkháng

methicilin

Vancomycin hoặc Linezolid ± Rifampicin

C3G + Aminosid

P aeruginosa ß-lactam kháng

Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) + Aminosid

FQ + Aminosid

FQ + ß-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim,

cefepim)

Acinetobacter Aminosid + piperacilin

hoặc Imipenem/ Cilastatin

Colistin cho Acinetobacter kháng Imipenem

H influenzae không có

lactamase

ß-Amoxicilin hoặc Ampicilin

Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

có ß- lactamase

s.pneumoniae Amoxicilin hoặc

Benzylpenicilin

Erythromycin hoặc Clarithromycin hoặc Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoăc Ceftriaxon

1.2.3 Tổng quan về phổ kháng khuẩn của một số nhóm kháng sinh được sử dụng tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [2,22]:

s Penicilin tự nhiên:

Phổ tác dụng: hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, như

cầu khuẩn: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus); trực khuẩn: uốn ván, than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu; xoắn

khuẩn giang mai Cũng có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn Gram âm như lậu cầu, màng não cầu

Các loài kháng thuốc: s pneumoniae (Peni-I và R), B.fragilis, H.influenzae, các Enterobacteria, vi khuẩn thực sự hiếu khí không lên men, các Mycobacteria, Mycoplasma, Chlamydia, Legionelle, Rickettisia, s aureus

(methi-R và methi-S, trừ một số rất ít chủng penicilinase âm tính)

s Penicilin phổ rộng (amoxicilin, ampicilin)

Phổ tác dụng : trên cả vi khuẩn Gram dương và âm

Với vi khuẩn Gram dương: tác dụng kém penicilin và cũng bị mất hoạt

tính bởi p-lactamase nên hầu như không có tác dụng vói các vi khuẩn tiết ra penicillinase

Với vi khuẩn Gram âm: các thuốc này có tác dụng trên các chủng ưa khí

và kị khí gram âm như: E coli, Enterococci, Salmonella, Shigella

Các chủng vi khuẩn kháng thuốc: Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroides và các Proteus indol (+)

(Klebsiella, H.influenzea ) mạnh hơn thế hệ I

C2G cũng không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus

- Cephalosporin thế hệ 3 (C3G)

Ưu điểm chính của C3G là tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram âm, bền vững với các ß-lactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tuỷ Tuy nhiên trên các vi khuẩn Gram dương thì tác dụng kém penicilin và C1G

Thuốc tác dụng cả vói p aeruginosa, trong đó tốt nhất là ceftazidim và

cefoperazon

'S Aminosid

Hoạt phổ rộng, bao gồm tất cả các vi khuẩn Gram âm hiếu khí (trực khuẩn

và cầu khuẩn), cả tụ cầu và trực khuẩn Gram dương Ngược lại, các liên cầu

(kể cả các Enterococcus và các phế cầu), các vi khuẩn kỵ khí và các vi khuẩn

nằm bên trong tế bào đều không chịu tác dụng của các aminosid một cách tự nhiên Mặc dù không có tác dụng trên invitro lên liên cầu, phế cầu,

Enterococcus, các aminosid vẫn có tác dụng hiệp đồng vói các ß-latam hay

với các glycopeptid lên các vi khuẩn này, tác dụng hiệp đồng này chỉ có khi sức đề kháng vói aminosid yếu

'S Macrolỉd:

Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu trên các vi khuẩn Gram dương như

Streptococcus, Staphylococcus Bacillus anthracỉs Chỉ có tác dụng lên một

số ít vi khuẩn Gram âm tương tự như penicilin uíi điểm của các macrolid so

vói các kháng sinh khác là có tác dụng vối các vi khuẩn nội bào Mycoplasma, Chlamydia, Rickettia, Brucella Legionella, các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burdorferi và các vi khuẩn cơ hội.

s Fluoroquilonon

Các Fluoroquinolon có tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí Gram âm như

Enterobacter, E.coỉỉ, Shigella, Salmonella, Vibro cholera, Haemophilus, P.aeruginosa Ngoài ra tác dụng trên cả một số cầu khuẩn Gram dương (chủ yếu là Staphylococcus, Streptococcus) và vi khuẩn nội bào Thuốc ít tác dụng

trên vi khuẩn kị khí

1.3 Một số vấn đề về sử dụng kháng sinh [3, 8]:

1.3.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

- Phải sử dụng kháng sinh đúng thòi gian quy định

1.3.2 Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh:

- Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng

- Kháng sinh không đạt được tói ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do liều lượng không hợp lý, do dược động học không thích hợp, do tương tác thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh

- Do vi khuẩn đã kháng thuốc Cần thay kháng sinh khác hoặc phối hợp kháng sinh

1.3.3 Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi [8,29]:

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nói rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu

rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng,

- Dễ gây kháng do sự chọn lựa của vi khuẩn

- Tăng độc tính của kháng sinh

- Hiệp đồng đối kháng

- Giá thành điều trị cao

Trong trường hợp viêm phổi cộng đồng, liệu pháp kháng sinh thông thường là đơn độc (P-latam hoặc Macrolid) Biện pháp phối hợp thuốc kháng sinh chỉ cần đến trong thể viêm phổi nặng phải nhập viện, hoặc viêm phổi xảy

ra trên một cơ địa bị suy giảm (bệnh nhân nghiện rượu, suy hô hấp mạn tính )• Khi viêm phổi có nguồn gốc bệnh viện, với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm, khả năng có nhiều chủng vi khuẩn khác nhau cùng gây bệnh, các vi khuẩn lại kháng nhiều loại kháng sinh do đó cần phải phối hợp 2 hoặc

thậm chí 3 kháng sinh khác nhau (p-lactam + Aminosid ± Glycopeptid) Với

liệu pháp căn cứ vào xét nghiệm vi khuẩn, nghiên cứu cho thấy liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh hơn hẳn liệu pháp dùng kháng sinh đơn độc Như vậy việc

sử dụng 2 thuốc kháng sinh có hiệu quả trên các tác nhân gây bệnh có vẻ là giải pháp tốt nhất trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện

1.3.4 Tác dụng không mong muốn của kháng sinh [2]:

Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng Tuy nhiên dù ít hay nhiều chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến

1.3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác

- Rối loạn tiêu hoá

- Độc với thận, thính giác (các Aminosid, cephalosporin)

- Độc vói hệ tạo máu (Chloramphenicol)

- Ảnh hưởng tói hệ phát triển của răng, xương (Tetracyclin)

1.3.4.4 Tác dụng không mong muốn của một số nhóm kháng sỉnh được sử dụng trong điều trị viêm phổi [6,8,22]:

- Nhóm p-lactam: các thuốc có thể gây dị ứng với tỷ lệ vài %, trong đó sốc phản vệ là tai biến nguy hiểm nhất Biểu hiện thường gặp là ngứa, nổi mẩn

da Hiếm gặp phù Quincke, giảm bạch cầu trung tính, bệnh huyết thanh Có thể có dị ứng chéo giữa các thuốc trong nhóm Một số tai biến khác có thể gặp nhưng rất hiếm là suy tuỷ, độc vói thận, tiêu chảy

- Nhóm Aminosid: các aminosid độc với thận và với ốc tai-tiền đình (gây rối loạn tiền đình và điếc) Đặc biệt lưu ý đến tính độc vái thận vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Aminosid có thể làm nặng thêm chứng nhược cơ, gây liệt mềm ở những ngưòi đang bị nhược cơ Các phản ứng dị ứng hiếm gặp và thường lành tính (nổi mẩn, mày đay Rất hiếm gặp các rối loạn sinh học (giảm bạch cầu, giảm tiêu chảy, huỷ tế bào gan )

- Nhóm FQ: gây ra rối loạn dạ dày-ruột: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng Trên thần kinh có thể gây lú lẫn, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác Đặc biệt, thuốc

có ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, gây viêm gân, đau gân có thể dẫn tói đứt gân

- Nhóm Macrolid: thuốc có thể gây rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau vùng thượng vị, các rối loạn này chủ yếu gặp khi dùng macrolid vòng lacton 14C Ngoài ra có thể bị dị ứng và vàng da ứ mật Các tác dụng phụ hiếm gặp: chóng mặt, ù tai, điếc (phục hồi được sau khi ngừng thuốc) Phù Quincke, phản ứng phản vệ rất hiếm

- Nhóm 5-Nitro-imidazol: trên tiêu hoá, thuốc có thể gây đau bụng, nôn, tiêu chảy, vị kim loại Trên thần kinh: mất ngủ, chóng mặt, đau đầu, ảo giác,

co giật Ngoài ra có thể bị dị ứng và giảm bạch cầu máu

PHẦN II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu 241 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi được điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến hết tháng 12/2006

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi ra viện là viêm phổi

- Được dùng kháng sinh trong quá trình điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Lao phổi

- Bệnh nhân trốn viện

- Bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu

-Thu thập số liệu, thông tin từ hồ sơ bệnh án và từ tài liệu lưu trữ bệnh

nhân viêm phổi ở phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.

- Thu thập số liệu, thông tin kháng kháng sinh từ Khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai

- Ghi chép đầy đủ thông tin của từng hồ sơ bệnh án đã chọn vào Phiếu thu

thập thông tỉn bệnh nhân Viêm phổi (phụ lục 2)

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát:

2.3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi điêù trị tại khoa Hô hấp:

- Tuổi, giới

- Phân bố bệnh theo nơi mắc bệnh (cộng đồng, bệnh viện)

- Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ của bệnh

Cụ thể [4]:

w í i P 0 Ầ l

(0

-• Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái hoặc chỉ xuất hiện tím tái nhẹ khi vận động gắng sức

• Viêm phổi vừa: Ho, thở nhanh, co rút lồng ngực, khó thở, tím tái nhẹ kể cả khi nằm yên

• Viêm phổi nặng: khó thở nặng, tím tái, có thể nhiều thuỳ phổi tổn thương, suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện sốc

- Các yếu tố nguy cơ

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Vi khuẩn gây bệnh

- Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ

2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi:

- Các kháng sinh sử dụng trong điều trị

- Các phác đồ kháng sinh đơn độc

- Các phác đồ kháng sinh phối hợp

- Tương tác bất lợi trong phối hợp kháng sinh

- Sự thay đổi phác đồ điều trị, lý do

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Tác dụng không mong muốn gặp phải

- Kết quả điều t r ị : Đánh giá kết quả sau thòi gian điều trị theo tiêu chuẩn

• Khỏi: Khi hết các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương X quang đã xoá hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn

• Đỡ: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm

• Không khỏi: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rất chậm, không thay đổi hoặc nặng lên

2.4 Xử lý SỐ liệu:

Số liệu thu được được xử lý bằng phần mềm EXCEL 2003

PHẦN IIIKẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN:

Nghiên cứu 241 bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2006 đến hết tháng 12/2006 chúng tôi thu được các kết quả như sau:

3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân viêm p h ổ i:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới:

Chúng tôi phân độ tuổi của bệnh nhân thành 3 nhóm theo cách phân loại tuổi của WHO: Thanh niên 16 - 44, trung niên 45 - 59, người cao tuổi > 60

Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi được trình bày trong bảng 3.1 sau:

Bảng 3.1 Phân độ tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trong 241 bệnh nhân chúng tôi gặp 128 bệnh nhân nam, chiếm 53,1% và

113 bệnh nhân nữ, chiếm 46,9%, tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 98 tuổi Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 56,4 ± 19,8 Tỷ lệ mắc bệnh

khá cao ở nhóm ngưòi cao tuổi > 60 tuổi chiếm tói 51,4% Tỷ lệ mắc bệnh ở

người già cao hơn các nhóm tuổi khác theo nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp các y văn trên thế giói

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 53,1%; nữ: 46,9%, tỷ lệ nam/nữ ~ 1/1 phù hợp với

nhận định của nhiều tác giả: Hoàng Thu Thuỷ (2003) đã nghiên cứu 310 bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm

2001-2002 thì tỷ lệ nam/nữ ~ 1/1 [14], Mac Dougall c và Cs (2005) đã nghiên cứu 4538 bệnh nhân viêm phổi thấy nam: 2103; nữ: 2435, ~ 1/1 [32]

3.1.2 Phân loại viêm phổi theo dịch tễ:

Trong số 241 bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch

Mai, có 232 bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) chiếm

96,3%, chỉ có 9 bệnh nhân là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV), chiếm 3,73% Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Centers for

Disease Control and Prevention - CDC) bệnh VPMPBV chiếm từ 20-30% ở

Mỹ (2004) Viêm phổi thường liên quan đến thở máy tại các khoa Điều trị tích cực, khoa Điều trị bệnh mạch vành [32]

3.1.3 Mức độ bệnh khi nhập viện:

Chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang phổi Mức độ viêm phổi khi bệnh nhân vào viện được trình bày ở bảng sau:

Như vậy thể viêm phổi vừa chiếm đa số 59,7%;

Tìm hiểu mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh viêm phổi chúng

tôi có kết quả ở bảng sau:

Bảng 3.3 Liên quan giữa tuổi và mức độ bệnh

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ:

Tìm hiểu tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả:

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

9 Suy giảm miễn dịch mắc phải

3.1.5 Dùng kháng sinh trước khi vào viện:

Nghiên cứu tiền sử điều trị bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi có kết quả sau:

Bảng 3.5 Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi vào viện

Không dùng 35,3%

cỏ dùng 64,7%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi

vào viện

Loại kháng sinh bệnh nhân đã sử dụng trước khi vào viện

Bảng 3 6 Nhóm thuốc bệnh nhân đã sử dụng trước khi vào viện

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng:

Tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi chúng tôi thu được kết quả:

Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Các triệu chứng hay gặp nhất ở viêm phổi là ho (chiếm 86,7%) sau đó là

sốt (chiếm 44,4%) Tuy vậy có đến 56,5% bệnh nhân không có dấu hiệu sốt Chúng tôi cho rằng các bệnh nhân đã sử dụng thuốc kháng sinh trước khi vào viện và những bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao, miễn dịch giảm nên có thể không có triệu chứng sốt Đau ngực là triệu chứng lâm sàng khá điển hình của viêm phổi chúng tôi gặp: 44%, ít hơn là triệu chứng khó thở chỉ gặp ở 36,1% Các dấu hiệu thực thể khi nghe phổi có tiếng ran gặp: 69,3% (chủ yếu là ran nổ, ran ẩm) và chỉ có 19,1% bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của viêm phổi - hội chứng đông đặc Có thể nói hình ảnh lâm sàng bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai không điển hình, iđiông rõ ràng

3.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng:

- X quang phổi: X quang phổi có vai trò khẳng định sự tồn tại và vị trí tổn

thương phổi, đánh giá mức độ lan rộng, phát hiện mức độ biến chứng và đánh giá đáp ứng điều trị Đây là xét nghiệm cần thiết để xác định chẩn đoán viêm phổi Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có chỉ định chụp X quang khá cao (chiếm 96,3%) và trong số các bệnh nhân được chỉ định chụp X

quang thì 100% đều có biểu hiện bệnh lý trên phim phổi Tổn thương phổi ở các vị trí khác nhau thể hiện qua bảng 3.8

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên X quang phổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tổn thương phổi trên phim X quang chủ yếu

gặp ở phổi bên phải (49,6%) Tỷ lệ tổn thương này gặp nhiều cũng phù hợp

vói các tài liệu trên thế giói và Việt Nam do cấu trúc giải phẫu ống phế quản phải

- Xét nghiệm công thức máu:

Ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khi xét nghiệm công thức máu, bạch cầu thường tăng cao và trong công thức bạch cầu, bạch cầu trung tính chiếm tỷ

lệ cao Ở ngưcd già, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc bị nhiễm khuẩn rất nặng số lượng bạch cầu có thể hạ hoặc bình thường

Có 227 bệnh nhân được xét nghiệm công thức máu, chiếm tỷ lệ 94,2% Kết quả xét nghiệm được trình bày ở bảng 3.9

Bảng 3.9 SỐ lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở bệnh nhân

viêm phổi

Số lượng bạch cầu (Giga/lit) Tỷ lệ bạch cầu

đa nhân trung tính (%)

<4 4-10 >10 Tổng <50 50-75 >75 Tổng

Nhận xét:

Chúng tôi gặp số bệnh nhân có số lượng bạch cầu bất thường (tăng hoặc giảm) chiếm 56,4%, số bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng >10 GA là 53,8% SỐ bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc giảm là 67,3%, số bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu trung tính >75% là 51,6% Như vậy các bệnh nhân viêm phổi đều phù hợp vói kết quả xét nghiệm máu

- Xét nghiệm tìm vỉ khuẩn gây bệnh:

Trong 241 bệnh nhân viêm phổi chỉ có 189 bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh (chiếm78,4%) Các xét nghiệm đó gồm xét nghiệm các bệnh phẩm: đờm, máu, dịch phế quản, dịch màng phổi và các bệnh

phẩm khác (dịch vết thương, ổ áp xe, nước tiểu )- Kết quả được trình bày ở

bảng 3.10

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi

là 17,5%

Để lựa chọn kháng sinh hợp lý, tốt nhất là dựa vào loại vi khuẩn gây bệnh Muốn vậy phải phân lập được vi khuẩn từ các loại bệnh phẩm Tuy nhiên