Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG KHOA DƯỢC BÁO CÁO VẤN ĐỀ: LẠM DỤNG KÊ KHÁNG SINH TRONG ĐƠN THUỐC MÔN: PHÁP LUẬT, TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ DƯỢC – H01074 GVHD: TS. Võ Xuân Nam Thành viên nhóm: ________________ ________________ ________________ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, THÁNG 10 NĂM 2020 DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM STT Họ và tên MSSV Ký tên Ngày ký 1 Nguyễn Văn A H16000… 2 Nguyễn Văn B H16000… 3 Nguyễn Văn C H16000… MỤC LỤC I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2 II. DANH MỤC CÁC THUỐC KHÁNG SINH THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 4 III. CÁC VĂN BẢN CỦA HỆ THỐNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM CÓ LIÊN QUAN 10 1. Quyết định số 708QĐBYT ngày 02032015 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” 10 2. Quyết định số 772QĐBYT của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” 13 3. Nghị định 1172020NĐCP Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế 16 4. Thông tư 222013TTBYT về Hướng dẫn đào tạo liên tục trong lĩnh vực y tế 17 5. Luật Dược 2016 19 6. Thông tư 302018TTBYT về điều kiện thanh toán các thuốc hóa dược, sinh phẩm cho người tham gia BHYT 19 III. KHÁI QUÁT PHƯƠNG ÁN KHẮC PHỤC ĐỐI VỚI TỪNG BỘ PHẬN 20 1. Cơ quan Nhà nước 20 2. Nhân viên y tế 21 3. Cộng đồng 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1928, Alexander Fleming đã phát hiện ra kháng sinh Penicilin, đây là bước đột phá mở ra một kỷ nguyên mới trong lịch sử y học nhân loại giúp chữa lành và cứu sống hàng triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cũng như các loại thuốc khác, kháng sinh là con dao hai lưỡi, nếu sử dụng hợp lý sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh, nhưng khi lạm dụng sẽ dẫn đến các tác dụng không mong muốn ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của bệnh nhân và đặc biệt là gia tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh. Đề kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn thay đổi đáp ứng với các loại kháng sinh làm chúng không bị tiêu diệt, vẫn có thể tiếp tục sinh trưởng và lây lan gây khó khăn trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng, làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tử vong. Trong những năm gần đây, vấn đề kháng thuốc kháng sinh đang gia tăng đến mức báo động trên toàn cầu, “hầu hết vi khuẩn đã kháng với kháng sinh, nhiều vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh, một số vi khuẩn kháng với tất cả kháng sinh”. • Theo số liệu thống kê từ 22 quốc gia của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization, WHO) năm 2018 cho thấy tình trạng đề kháng Penicillin dao động từ 0 đến 51% và sự đề kháng Ciprofloxacin của vi khuẩn E. coli liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu dao động từ 8% đến 65%. • Ở Mỹ, mỗi năm có hơn 2,8 triệu ca nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh trong đó có hơn 35.000 người tử vong. Những nguyên nhân phổ biến gây nên hiện tượng đề kháng thuốc kháng sinh là: • Lạm dụng sử dụng kháng sinh: Dược sĩ tự ý chỉ định kháng sinh cho người bệnh hay bán kháng sinh mà không có đơn thuốc của bác sĩ, bệnh nhân tự mua kháng sinh theo kinh nghiệm hay do truyền miệng. • Lạm dụng kê kháng sinh trong đơn thuốc đặc biệt là ở bệnh nhân có sử dụng Bảo hiểm y tế: Kê kháng sinh không đúng chỉ định, kê quá liều hoặc kê dưới liều, sử dụng kháng sinh phổ rộng,... • Sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân: Một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy, 22.3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình. Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 3 ngày thay vì 5 ngày. Từ đó, đặt ra một nhu cầu cấp bách trên toàn thế giới nói chung và ngành Y tế Việt Nam nói riêng trong việc kiểm soát việc kê đơn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, đặc biệt ở các bệnh nhân sử dụng Bảo hiểm y tế để giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh, bảo vệ sức khỏe, quyền lợi của bệnh nhân và ý nghĩa nhân văn của chính sách Bảo hiểm y tế. II. DANH MỤC CÁC THUỐC KHÁNG SINH THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Bảng 1. Danh mục thuốc kháng sinh thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế STT Tên hoạt chất Đường dùng, dạng dùng Hạng bệnh viện Ghi chú Hạng đặc biệt, hạng I Hạng II Hạng III, IV Trạm y tế xã phường thị trấn, y tế cơ quan và tương đương Thuốc nhóm betalactam 1 Amoxicilin Uống + + + + 2 Amoxicilin + acid clavulanic Tiêm + + + Uống + + + + 3 Amoxicilin + sulbactam Tiêm + + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị viêm tai giữa hoặc viêm phổi cộng đồng. 4 Ampicilin (muối natri) Tiêm + + + + 5 Ampicilin + sulbactam Tiêm + + + + 6 Benzathin benzylpenicilin Tiêm + + + + 7 Benzylpenicilin Tiêm + + + + 8 Cefaclor Uống + + + + 9 Cefadroxil Uống + + + + 10 Cefalexin Uống + + + + 11 Cefalothin Tiêm + 12 Cefamandol Tiêm + + + 13 Cefazolin Tiêm + + + 14 Cefdinir Uống + + + 15 Cefepim Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 16 Cefixim Uống + + + 17 Cefmetazol Tiêm + + + 18 Cefoperazon Tiêm + + + 19 Cefoperazon + sulbactam Tiêm + + 20 Cefotaxim Tiêm + + + 21 Cefotiam Tiêm + + 22 Cefoxitin Tiêm + + + 23 Cefpirom Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 24 Cefpodoxim Uống + + + 25 Cefradin Tiêm + + + Uống + + + + 26 Ceftazidim Tiêm + + + 27 Ceftibuten Tiêm, uống + + + 28 Ceftizoxim Tiêm + + + 29 Ceftriaxon Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 30 Cefuroxim Tiêm + + + Uống + + + + 31 Cloxacilin Tiêm, uống + + + + 32 Doripenem Tiêm + + 33 Ertapenem Tiêm + + 34 Imipenem + cilastatin Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 35 Meropenem Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 36 Oxacilin Tiêm, uống + + + + 37 Piperacilin Tiêm + + + 38 Piperacilin + tazobactam Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. 39 Phenoxy methylpenicilin Uống + + + + 40 Procain benzylpenicilin Tiêm + + + + 41 Sultamicillin (Ampicilin + sulbactam) Uống + + + + 42 Ticarcillin + acid clavulanic Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. Thuốc nhóm aminoglycosid 43 Amikacin Tiêm + + 44 Gentamicin Tiêm, tra mắt, dùng ngoài + + + + 45 Neomycin (sulfat) Uống, nhỏ mắt, dùng ngoài + + + + 46 Neomycin + polymyxin B Nhỏ mắt + + + + 47 Neomycin + polymyxin B + dexamethason Nhỏ mắt, nhỏ tai + + + + 48 Netilmicin sulfat Tiêm + + 49 Tobramycin Tiêm + + + Nhỏ mắt + + + + 50 Tobramycin + dexamethason Nhỏ mắt + + + + Thuốc nhóm phenicol 51 Cloramphenicol Tiêm + + + Uống, nhỏ mắt + + + + Thuốc nhóm nitroimidazol 52 Metronidazol Tiêm truyền + + + Uống, dùng ngoài, đặt âm đạo + + + + 53 Metronidazol + neomycin + nystatin Đặt âm đạo + + + + 54 Secnidazol Uống + + + + 55 Tinidazol Tiêm truyền + + + Uống + + + + Thuốc nhóm lincosamid 56 Clindamycin Tiêm + + + Uống + + + + Thuốc nhóm macrolid 57 Azithromycin Tiêm + + Uống + + + 58 Clarithromycin Uống + + + 59 Erythromycin Uống, dùng ngoài + + + + 60 Roxithromycin Uống + + + 61 Spiramycin Uống + + + + 62 Spiramycin + metronidazol Uống + + + + 63 Tretinoin + erythromycin Dùng ngoài + + + Thuốc nhóm quinolone 64 Ciprofloxacin Tiêm + + + Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai + + + + 65 Levofloxacin Tiêm + + Uống, nhỏ mắt + + + 66 Lomefloxacin Uống, nhỏ mắt + + + 67 Moxifloxacin Tiêm + + Uống, nhỏ mắt + + + 68 Nalidixic acid Uống + + + + 69 Norfloxacin Uống + + + Nhỏ mắt + + + + 70 Ofloxacin Tiêm + + + Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai + + + + 71 Pefloxacin Tiêm, uống + + + Thuốc nhóm sulfamid 72 Sulfadiazin bạc Dùng ngoài + + + + 73 Sulfadimidin (muối natri) Uống + + + + 74 Sulfadoxin + pyrimethamin Uống + + + 75 Sulfaguanidin Uống + + + + 76 Sulfamethoxazol + trimethoprim Uống + + + + 77 Sulfasalazin Uống + + + Thuốc nhóm tetracyclin 78 Doxycyclin Uống + + + + 79 Minocyclin Tiêm, uống + + + 80 Tigecyclin Tiêm + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu không có hiệu quả trong nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da, mô mềm biến chứng. 81 Tetracyclin hydroclorid Uống, tra mắt + + + + Thuốc khác 82 Argyrol Nhỏ mắt + + + + 83 Colistin Tiêm + + 84 Daptomycin Tiêm + + 85 Fosfomycin Tiêm, uống, nhỏ tai + + 86 Linezolid Uống, tiêm + + 87 Nitrofurantoin Uống + + + + 88 Rifampicin Dùng ngoài + + + + Nhỏ mắt, nhỏ tai + + + 89 Teicoplanin Tiêm + + 90 Vancomycin Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi. III. CÁC VĂN BẢN CỦA HỆ THỐNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM CÓ LIÊN QUAN 1. Quyết định số 708QĐBYT ngày 02032015 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Phân tích ưu nhược điểm và biện pháp khắc phục: Ưu điểm • Là cơ sở để kê đơn có kháng sinh hợp lý => Dựa vào hướng dẫn sẽ có thể biết được tương đối cách sử dụng kháng sinh như thế nào. • Tài liệu chung, bao quát các kháng sinh có thể sử dụng. • Phân loại kháng sinh theo từng nhóm, từng thế hệ, chỉ rõ phổ kháng sinh => Cơ sở để lựa chọn kháng sinh phù hợp với loại vi khuẩn, vị trí nhiễm trùng. • Đưa ra hướng dẫn chi tiết về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thông thường => Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, giúp bảo vệ, nâng cao sức khỏe người dân và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh. Quyết định 708 và Thông tư 302018TTBYT kết hợp với nhau sẽ hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp với tình trạng sức khỏe bệnh nhân nhưng vẫn đáp ứng các điều kiện thanh toán của Qũy bảo hiểm y tế. • Cơ sở để các đơn vị khám chữa bệnh ban hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế của từng đơn vị và dịch tễ của từng vùng địa phương. Nhược điểm Giải thích Dẫn chứng Khắc phục Không còn phù hợp với đa số bệnh hiện nay. Ban hành năm 2015, cách đây 5 năm nên tình hình sử dụng kháng sinh đã khác trước rất nhiều, một số kháng sinh hầu như không còn sử dụng nữa vì tác dụng phụ cũng như bị đề kháng. Do đó việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ. Nhóm Sulfamide : da rất nhạy cảm ánh sáng và bị đề kháng bởi hầu hết vi khuẩn. Cần xây dựng thêm các văn bản khác cập nhật hướng dẫn điều trị theo các hướng dẫn trên thế giới. Không phân chia ra loại kháng sinh ít bị đề kháng và kháng sinh bị đề kháng nhiều hiện nay cũng như kháng sinh nào cần sử dụng trong những trường hợp hiếm gặp. Quy định không rõ ràng như vậy khi kê đơn sẽ có thể kê lại các kháng sinh đã bị đề kháng rất nhiều hoặc sử dụng phải những kháng sinh thế hệ mới không cần thiết. Mục 3.d. Điều trị viêm niệu đạo cấp không do lậu theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế chỉ nói chung các nhóm kháng sinh có thể sử dụng, còn quyết định điều trị như thế nào là phụ thuộc bác sĩ nên việc điều trị này bác sĩ thường kê Ciprofloxacin trong khi theo GUIDELINE EAU 2019 thì Ciprofloxacin lựa chọn hàng 3. Cần phân chia ra nhóm loại kháng sinh ít bị đề kháng và kháng sinh bị đề kháng hiện nay. Không có hướng dẫn sử dụng lại kháng sinh cũ. Các vi khuẩn đề kháng các kháng sinh mới đôi khi nhạy cảm trở lại với các kháng sinh cũ. Chỉ tập trung vào các bệnh điển hình. Các nhiễm trùng nhẹ, phổ biến khác bị bỏ qua, có thể bị lạm dụng kháng sinh ở các bệnh này. Chương 4. Nhiễm khuẩn da không có các bệnh như chàm, vảy nến, viêm da tiết bã,… mặc dù các bệnh này cũng rất phổ biến. Cần bổ sung thêm một số bệnh phổ biến khác. 2. Quyết định số 772QĐBYT của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Phân tích ưu nhược điểm và biện pháp khắc phục: Ưu điểm Giải thích • Là căn cứ, hướng dẫn để tổ chức sử dụng kháng sinh phù hợp. • Xây dựng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh để theo dõi, giám sát đảm bảo việc sử dụng kháng sinh là hợp lý, phù hợp với chỉ định theo tờ hướng dẫn sử dụng đã đăng ký với Bộ Y tế, đồng thời giúp theo dõi hiệu quả điều trí và mức độ kháng thuốc cũng như các tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh. • Quy định các tiêu chí chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống và các tiêu chí xuống thang kháng sinh. • Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh theo các tiêu chí của phụ lục 7. => Các cơ sở khám chữa bệnh tự đánh giá và điều chỉnh các hoạt động quản lý đề phù hợp với “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020”. Việc sử dụng kháng sinh như thế nào cho phù hợp không phải đến từ quan điểm chủ quan hay kinh nghiệm cá nhân mà cần có sự bàn bạc, thống nhất giữa các bộ phận với nhau. Nhất là giữa bác sĩ với dược sỹ lâm sàng. Nhược điểm Giải thích Khắc phục Mục III.A khoản 2 về Thành phần nhóm quản lý sử dụng kháng sinh không nêu rõ số lượng từng người. Bộ phận dược lâm sàng không được chú trọng nên việc bộ phận bác sỹ kê đơn sẽ thống nhất với nhau, khiến bộ phận dược lâm sàng không có tiếng nói. Nên sử dụng kháng sinh tràn lan ở bộ phận bác sĩ sẽ ngày càng nhiều. Cần xây dựng rõ ràng về thành phần nhóm quản lý sử dụng kháng sinh và nêu rõ số lượng người ở mỗi bộ phận là tối thiểu bao nhiêu người. Mục IV. Tổ chức thực hiện. Không nêu cách biểu quyết hay thống nhất ý kiến tổng thể như thế nào, hầu như chỉ tập trung trao đổi, tham vấn qua lại là chính. Nếu có xảy ra mâu thuẫn về chỉ định sử dụng kháng sinh sẽ rơi vào tay của bác sĩ điều trị vì khi chịu trách nhiệm về pháp luật hầu hết đều là bác sĩ, dược sỹ lâm sàng không dám can thiệp nhiều và chỉ được tham vấn cho bác sỹ khi nào có yêu cầu của chính bác sỹ. Cần xây dựng rõ ràng cách biểu quyết, thống nhất ý kiến giữa các bên như thế nào để đi đến một kết luận chung. Chỉ nêu vai trò cụ thể của Trưởng bộ phận mỗi đơn vị chứ không nêu vai trò từng thành phần trong đơn vị đó như bác sỹ điều trị, dược sỹ lâm sàng,… Nếu các trưởng bộ phận có sự liên kết với nhau thì: Việc thống nhất cách sử dụng kháng sinh sẽ giống nhau; Tổng hợp các giám sát ở từng bộ phận lại cũng sẽ không trung thực. Phải có vai trò rõ ràng của bác sỹ điều trị, dược sỹ lâm sàng, bác sỹ vi sinh,… Nêu cao y đức, tính trung thực, nghiêm chỉnh, xem đạo đức nghề nghiệp là hàng đầu, tất cả vì bệnh nhân là trên hết. Không có bộ phận giám sát, kiểm tra thông tin sử dụng kháng sinh cụ thể mà chỉ tập trung công việc vào trưởng bộ phận. Trưởng bộ phận tổng hợp kết quả giám sát đơn vị đó và không có sự giám sát của bộ phận giám sát riêng nên việc không trung thực khi báo cáo hoàn toàn có thể xảy ra. Cần thành lập ban giám sát, kiểm tra chất lượng thông tin ở mỗi đơn vị với các tiêu chí như sau: Trung thực, công bằng, nghiêm chỉnh, xem đạo đức nghề nghiệp là hàng đầu, tất cả vì bệnh nhân là trên hết. Không xung đột lợi ích với các bộ phận khác. Mục IV.6. Trách nhiệm của Trưởng phòng bộ phận Công nghệ thông tin. Chỉ có nhiệm vụ tổng hợp, phân tích và tích hợp các thông tin từ các đơn vị lại với nhau. Nếu bộ phận kê đơn không áp dụng phần mềm quản lý kê đơn thì làm sao bộ phận công nghệ thông tin có thể thực hiện nhiệm vụ tổng hợp thông tin lại được. Do đó bộ phận này cần thêm nhiệm cụ triển khai áp dụng phần mềm quản lý kê đơn kháng sinh. Nhất thiết cần áp dụng phần mềm điện tử quản lý thông tin khi kê đơn kháng sinh. Giữa bộ phận kê đơn và bộ phận công nghệ thông tin không có xung đột về lợi ích. Trung thực khi tổng hợp thông tin, đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu, tôn trọng đạo đức nghề nghiệp. Phụ lục 5. Quy trình kê đơn kháng sinh cần phê duyệt Ở bước Hội chẩn chỉ bắt buộc có bác sỹ điều trị và bác sỹ trưởng khoa, còn bác sỹ vi sinh và dược sỹ lâm sàng chỉ tham gia nếu có. Việc hội chẩn tiến hành khi bệnh tiến triển vượt quá kinh nghiệm của cá nhân, nếu giữa bác sỹ điều trị và bác sỹ trưởng khoa đã đi đến thống nhất với nhau khi không có mặt dược sỹ lâm sàng và bác sỹ vi sinh thì họ có thể sử dụng loại kháng sinh họ muốn mà không cần thông qua ý kiến. Ở bước hội chẩn này nhất thiết phải có vai trò của dược sỹ lâm sàng và bác sỹ vi sinh. Không có quy định giám sát mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kháng sinh phải được sử dụng đúng liềulượngthời gian. Bởi vì bệnh nhân cảm thấy uống thuốc đến hết triệu chứng sẽ không tiếp tục dùng nữa mà bỏ ngang giữa chừng khi chưa sử dụng hết thuốc. Cần thêm vai trò giám sát mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân cho một bộ phận dược sỹ lâm sàng. Hồ sơ ghi chép lại sự tuân thủ của bệnh nhân. Không có quy định về việc hội họp định kỳ và nội dung hội họp giữa các bộ phận với nhau. Việc hội họp phải tiến hành định kỳ nhằm đảm bảo thống nhất về sử dụng kháng sinh cũng như rút kinh nghiệm về các trường hợp điều trị cần ghi nhận. Do đó việc hội họp này được tổ chức ở bệnh viện một cách tự nguyện. Cần quy định rõ ràng về việc tổ chức hội họp giữa các bộ phận bao gồm các nội dung: Thời gian định kỳ tổ chức; Nội dung chính cần nêu; Phương thức giải quyết cụ thể; Phương thức thống nhất ý kiến; Các nội dung cần cập nhật. Không có quy định về việc ghi chép lại các nội dung hội chẩn, hội họp,… Cần tiến hành ghi chép lại các nội dung đã bàn bạc nhằm: Làm căn cứ rà soát lại việc triển khai hoạt động kê đơn thực tế. Làm căn cứ so sánh các nội dung hội họp qua từng thời kỳ. Cần quy định về xây dựng biên bản tổng kết cuộc họp. Quy định về việc đánh giá mức độ áp dụng thực tế về sử dụng kháng sinh đã thảo luận trong kỳ họp trước. 3. Nghị định 1172020NĐCP Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế Nội dung Nhược điểm Giải thích Khắc phục Điều 41 Hầu như chỉ có thể xử phạt các vấn đề nêu trong đơn thuốc, hồ sơ bệnh án. Các hồ sơ khác như hồ sơ hội họp, giám sát kê đơn sẽ bị xem nhẹ, bỏ qua. Có quy định xử phạt về hồ sơ Hội họp, giám sát kê đơn Có quy định xử phạt về bằng chứng chứng minh việc hội chẩn. Không có xử phạt về Thành phần nhóm quản lý sử dụng kháng sinh. Các hoạt động hội chẩn, các thành viên tham gia hội chẩn có thể vắng mặt. Khi tiến hành hội chẩn phải có bằng chứng chứng minh về thành viên tham gia và có quy định xử phạt khi vắng mặt. Không có xử phạt về hành vi tổng hợp sai, thiếu sót thông tin. Việc tổng hợp thông tin của bộ phận công nghệ thông tin bị xem nhẹ và bỏ qua. Cần có quy định xử phạt về hành vi tổng hợp thông tin này theo tiêu chí trung thực khi tổng hợp thông tin, đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu, tôn trọng đạo đức nghề nghiệp. Không có quy định về hành vi báo cáo phát hiện về việc sử dụng sai kháng sinh với thống nhất ban đầu của đơn vị. Nếu phát hiện mà cố tình che giấu sai sót thì các sai sót về kê đơn kháng sinh sẽ tiếp tục tiếp diễn. Khen thưởng cá nhân trung thực báo cáo về hành vi sai sót. Xử phạt đối tượng phát hiện sai sót mà không báo cáo. Không có quy định xử phạt về hành vi không cập nhật hướng dẫn điều trị kháng sinh của đơn vị. Nếu đã kê đơn một loại kháng sinh nào đó theo thói quen, khi bắt đầu cập nhật sẽ lại kê theo thói quen cũ, dẫn đến sai sót. Cần ban hành quy định xử phạt về hành vi không áp dụng cập nhật hướng dẫn điều trị kháng sinh của đơn vị. 4. Thông tư 222013TTBYT về Hướng dẫn đào tạo liên tục trong lĩnh vực y tế Ưu điểm Làm căn cứ để triển khai hoạt động cập nhật kiến thức chuyên môn của các cá nhân. Hướng dẫn tổ chức triển khai định kỳ hoạt động cập nhật này. Nội dung Nhược điểm Giải thích Biện pháp Điều 7, Điều 8 Không hướng dẫn rõ việc cập nhật tài liệu theo Hướng dẫn của nước nào, nguồn nào. Nếu chỉ phụ thuộc vào quyết định của người đứng đầu sẽ rất mang tính chủ quan khi áp dụng tài liệu, đôi lúc dẫn đến việc mâu thuẫn với kiến thức chuyên môn hiện có của người học. Cần thống nhất các nguồn tài liệu có thể tham khảo. Điều 8 Kiến thức cập nhật xây dựng phù hợp với tình hình của từng vùng và do Sở Y tế tỉnhthành phố thẩm định. Nếu xảy ra trường hợp chuyển tuyến sẽ không thống nhất được hướng dẫn điều trị, hoặc là xảy ra mâu thuẫn giữa các tuyến điều trị trong việc sử dụng thuốc. Đơn vị ở tuyến trên cần nắm được quy trình điều trị và sử dụng kháng sinh của tuyến dưới, cũng như tình hình đề kháng kháng sinh ở khu vực tuyến dưới nhằm đưa ra quyết định sử dụng thuốc đúng. Kiến thức cập nhật hầu như không bắt buộc phải áp dụng Việc áp dụng kiến thức đó phụ thuộc chủ yếu vào nhận định của bác sỹ kê đơn, nếu bác sỹ cảm thấy không phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân lâu khỏi bệnh hoặc do thói quen dùng thuốc qua bao năm hành nghề cũng có thể viện cớ rằng vì tình trạng đề kháng kháng sinh của vùng không phù hợp với cập nhật thì cũng sẽ không áp dụng. Yêu cầu đơn vị đưa ra bằng chứng chứng minh về tình hình kháng kháng sinh của vùng và lý do không triển khai áp dụng kiến thức cập nhật. Không có mục phản hồi ý kiến từ người tham gia chương trình đào tạo. Bởi vì không phải lúc nào tài liệu cập nhật nào cũng phù hợp với kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm cá nhân của bác sỹ nên nếu chỉ hướng dẫn cập nhật một chiều, một phía truyền đạt một phía nghe thì không thể nào thống nhất được ý kiến hoặc người nghecụ thể là bác sỹ kê đơn chỉ đi cập nhật kiến thức cho có và các nội dung cập nhật chỉ mang tính tham khảo mà không áp dụng. Cần có quy định cụ thể trong việc phản hồi thông tin từ phía người tham gia đào tạo gồm các nội dung: So sánh kiến thức cập nhật với quy trình điều trị tại đơn vị làm việc Điểm hợp lý và bất hợp lý Dẫn chứng chứng minh Ý kiến cá nhân Đây sẽ làm căn cứ để xây dựng nội dung cập nhật sao cho phù hợp với khóa đào tạo tiếp theo. Không có hình thức kiểm tra. Kiến thức sau khi cập nhật cần có hình thức kiểm tra để chứng nhận mức độ hiểu và có thể áp dụng vào thực tế. Cần xây dựng bài thi đánh giá mức độ hiểu và áp dụng thực tế của người tham gia. Không quy định về việc triển khai kiến thức cập nhật trong thời hạn nào. Kiến thức cập nhật cần được xây dựng lại sao cho phù hợp với đơn vị khám chữa bệnh và thực hiện triển khai áp dụng vào thực tế trong thời gian sớm nhất có thể. Cần xây dựng quy định về: Báo cáo cập nhật kiến thức theo khóa đào tạo trong thời hạn quy định. Quy trình điều trị đã cập nhật theo khóa đào tạo. Không quy định về việc giám sát triển khai kiến thức cập nhật. Việc triển khai kiến thức cập nhật cần được giám sát để đảm bảo có thực hành trong thực tế chứ không phải mang tính chất tham khảo. Sau một thời gian áp dụng kiến thức cập nhật cần : Báo cáo đánh giá mức độ áp dụng kiến thức cập nhật. Báo cáo đánh giá mức độ phù hợp của kiến thức cập nhật với tình hình thực tế. 5. Luật Dược 2016 Ưu điểm: Quy định rõ vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong việc giám sát kê đơn nội, ngoại trú hợp lý, đặc biệt trong việc kê đơn kháng sinh và theo dõi, giám sát tình trạng đề kháng kháng sinh. 6. Thông tư 302018TTBYT về điều kiện thanh toán các thuốc hóa dược, sinh phẩm cho người tham gia BHYT Ưu điểm Nhược điểm Quy định rõ danh mục các kháng sinh được Qũy bảo hiểm y tế chi trả theo từng dạng bào chế và phân hạng bệnh viện. Một số kháng sinh chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng. => Đáp ứng nhu cầu điều trị, phù hợp với năng lực chuyên môn của từng phân hạng bệnh viện, phù hợp với khả năng thanh toán của Qũy bảo hiểm y tế. Quy định các nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế. => Tránh tình trạng bác sỹ chỉ định sai hay chỉ định các thuốc không cần thiết nhằm trục lợi từ bệnh nhân và Qũy bảo hiểm y tế. Một số kháng sinh, phối hợp hoạt chất bị ngừng thanh toán hoặc thay đổi điều kiện thanh toán so với Thông tư 442014TTBYT => Ảnh hưởng đến một số lợi ích của bệnh nhân. Các bác sỹ gặp một số khó khăn khi lựa chọn các kháng sinh thay thế. III. KHÁI QUÁT PHƯƠNG ÁN KHẮC PHỤC ĐỐI VỚI TỪNG BỘ PHẬN 1. Cơ quan Nhà nước Nên có thêm các biện pháp để kiểm soát chặt chẽ hơn nữa việc chỉ định kháng sinh trong các cơ sở khám chữa bệnh cũng như việc bán kháng sinh ở các cơ sở bán lẻ. Có các chế tài xử lý nghiêm minh đủ sức răn đe, thậm chí cần căn nhắc đến việc thu hồi hoặc tước giấy chứng chỉ hành nghề với các trường hợp vi phạm. Chú trọng vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong việc giám sát kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng hợp lý kháng sinh để tăng hiệu quả điểu trị và giảm nguy cơ kháng kháng sinh. Thực hiện công tác Cảnh giác dược. Các bệnh viện nên xây dựng và thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh để kiểm soát việc sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý. Thiết lập đường dây nóng để phản ánh về các trường hợp sai phạm. 2. Nhân viên y tế Nâng cao y đức của y bác sĩ để hạn chế việc trục lợi từ bệnh nhân. Nâng cao kiến thức chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ: Đôi khi việc lạm dụng chỉ định không phải để trục lợi từ bệnh nhân hay quỹ bảo hiểm y tế mà do bác sĩ thiếu kiến thức chuyên môn nên dẫn đến chỉ định sai. “Có nhiều trường hợp sử dụng kháng sinh không cần thiết trên bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn, chỉ nghi nghi là dùng hoặc dùng theo kiểu dự phòng. Kế đến là sử dụng kháng sinh không thích hợp khi bác sĩ chọn sai yếu tố, sai liều và sai thời điểm. Đặc biệt việc sai này thường xảy ra ở khối ngoại khoa” bác sĩ Lê Quốc Hùng, Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy. Bác sĩ nên phối hợp cùng với Dược sĩ lâm sàng để đảm bảo bệnh nhân được dùng thuốc đúng, đủ, hợp lý, an toàn. Nhân viên y tế nên nắm rõ danh mục các thuốc thuộc phạm vi chi trả của Bảo hiểm y tế và quy định về việc kê đơn thuốc nội trú, ngoại trú. 3. Cộng đồng Sự thiếu hiểu biết về việc sử dụng kháng sinh hợp lý của người dân cũng một phần “tiếp tay” cho việc lạm dụng kháng sinh trong chỉ định của bác sĩ hay việc tự ý kê đơn, tự ý bán kháng sinh của các dược sĩ. Do đó các cấp quản lý Nhà nước về y tế cần tổ chức các hoạt động, giáo dục, tuyên truyền để nâng cao hiểu biết của người dân trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Theo Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Viết Tiến – Trưởng Ban Chỉ đạo Quốc gia về kháng kháng sinh tại Việt Nam phát biểu: “Chúng ta phải thu hút sự tham gia của cộng đồng và đảm bảo rằng mọi người đều biết cách sử dụng kháng sinh một cách có trách nhiệm. Mỗi cơ quan quản lý, nông dân, bác sĩ, bệnh nhân và người tiêu dùng phải hành động để ngăn chặn sự gia tăng đề kháng kháng sinh trong cộng đồng của chúng ta.” TÀI LIỆU THAM KHẢO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG KHOA DƯỢC BÁO CÁO VẤN ĐỀ: LẠM DỤNG KÊ KHÁNG SINH TRONG ĐƠN THUỐC MÔN: PHÁP LUẬT, TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ DƯỢC – H01074 GVHD: TS Võ Xuân Nam Thành viên nhóm: THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, THÁNG 10 NĂM 2020 DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM STT Họ tên MSSV Nguyễn Văn A H16000… Nguyễn Văn B H16000… Nguyễn Văn C H16000… ii Ký tên Ngày ký MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II DANH MỤC CÁC THUỐC KHÁNG SINH THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ III CÁC VĂN BẢN CỦA HỆ THỐNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM CÓ LIÊN QUAN 10 Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” 10 Quyết định số 772/QĐ-BYT Bộ Y tế việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” 13 Nghị định 117/2020/NĐ-CP Quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế 16 Thông tư 22/2013/TT-BYT Hướng dẫn đào tạo liên tục lĩnh vực y tế 17 Luật Dược 2016 19 Thơng tư 30/2018/TT-BYT điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm cho người tham gia BHYT 19 III KHÁI QUÁT PHƯƠNG ÁN KHẮC PHỤC ĐỐI VỚI TỪNG BỘ PHẬN 20 Cơ quan Nhà nước 20 Nhân viên y tế 21 Cộng đồng 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 I ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1928, Alexander Fleming phát kháng sinh Penicilin, bước đột phá mở kỷ nguyên lịch sử y học nhân loại giúp chữa lành cứu sống hàng triệu người mắc bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, loại thuốc khác, kháng sinh "con dao hai lưỡi", sử dụng hợp lý giúp cải thiện tình trạng bệnh, lạm dụng dẫn đến tác dụng không mong muốn ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe bệnh nhân đặc biệt gia tăng nguy đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh xảy vi khuẩn thay đổi đáp ứng với loại kháng sinh làm chúng khơng bị tiêu diệt, tiếp tục sinh trưởng lây lan gây khó khăn việc điều trị bệnh nhiễm trùng, làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện tăng nguy tử vong Trong năm gần đây, vấn đề kháng thuốc kháng sinh gia tăng đến mức báo động toàn cầu, “hầu hết vi khuẩn kháng với kháng sinh, nhiều vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh, số vi khuẩn kháng với tất kháng sinh” i Theo số liệu thống kê từ 22 quốc gia Tổ chức Y tế giới (World Health Organization, WHO) năm 2018 cho thấy tình trạng đề kháng Penicillin dao động từ đến 51% đề kháng Ciprofloxacin vi khuẩn E coli - liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu dao động từ 8% đến 65%.ii Ở Mỹ, năm có 2,8 triệu ca nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh có 35.000 người tử vong iii Những nguyên nhân phổ biến gây nên tượng đề kháng thuốc kháng sinh là: Lạm dụng sử dụng kháng sinh: Dược sĩ tự ý định kháng sinh cho người bệnh hay bán kháng sinh mà khơng có đơn thuốc bác sĩ, bệnh nhân tự mua kháng sinh theo kinh nghiệm hay truyền miệng Lạm dụng kê kháng sinh đơn thuốc đặc biệt bệnh nhân có sử dụng Bảo hiểm y tế: Kê kháng sinh không định, kê liều kê liều, sử dụng kháng sinh phổ rộng, Sự không tuân thủ điều trị bệnh nhân: Một khảo sát bệnh nhân 11 quốc gia toàn giới cho thấy, 22.3% số bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp dùng thời gian ngắn ngày thay ngày iv Từ đó, đặt nhu cầu cấp bách tồn giới nói chung ngành Y tế Việt Nam nói riêng việc kiểm sốt việc kê đơn sử dụng kháng sinh cách hợp lý, đặc biệt bệnh nhân sử dụng Bảo hiểm y tế để giảm thiểu nguy kháng kháng sinh, bảo vệ sức khỏe, quyền lợi bệnh nhân ý nghĩa nhân văn sách Bảo hiểm y tế II DANH MỤC CÁC THUỐC KHÁNG SINH THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Bảng Danh mục thuốc kháng sinh thuộc phạm vi hưởng người tham gia Bảo hiểm y tế v Hạng bệnh viện Ghi Trạm y tế xã/ Đường Hạng Hạng phường/ thị STT Tên hoạt chất dùng, đặc Hạng III, trấn, y tế dạng dùng biệt, II IV quan hạng I tương đương Thuốc nhóm beta-lactam Amoxicilin Uống + + + + Amoxicilin + acid Tiêm + + + clavulanic Uống + + + + Amoxicilin + Tiêm + + + Quỹ bảo hiểm sulbactam y tế toán điều trị viêm tai viêm phổi cộng đồng Ampicilin (muối Tiêm + + + + natri) Ampicilin + Tiêm + + + + sulbactam Benzathin Tiêm + + + + benzylpenicilin Benzylpenicilin Tiêm + + + + Cefaclor Uống + + + + Cefadroxil Uống + + + + 10 Cefalexin Uống + + + + 11 Cefalothin Tiêm + 12 Cefamandol Tiêm + + + 13 Cefazolin Tiêm + + + 14 Cefdinir Uống + + + 15 Cefepim Tiêm + + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi 16 17 18 19 20 21 22 23 Cefixim Cefmetazol Cefoperazon Cefoperazon + sulbactam Cefotaxim Cefotiam Cefoxitin Cefpirom 24 Cefpodoxim 25 Cefradin 26 27 28 29 Ceftazidim Ceftibuten Ceftizoxim Ceftriaxon 30 Cefuroxim 31 32 33 34 Cloxacilin Doripenem* Ertapenem* Imipenem + cilastatin* Uống Tiêm Tiêm Tiêm + + + + + + + + + + + Tiêm Tiêm Tiêm Tiêm + + + + + + + + + Uống Tiêm Uống Tiêm Tiêm, uống Tiêm Tiêm + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tiêm Uống Tiêm, uống Tiêm Tiêm Tiêm + + + + + + + + + + + + + + + + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi + + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi 35 Meropenem* Tiêm + + 36 Oxacilin 37 Piperacilin 38 Piperacilin + tazobactam Tiêm, uống Tiêm Tiêm + + + + + + + + 39 Phenoxy methylpenicilin 40 Procain benzylpenicilin 41 Sultamicillin (Ampicilin + sulbactam) 42 Ticarcillin + acid clavulanic Uống + + + + Tiêm + + + + Uống + + + + Tiêm + + + + + + + + + + + + Thuốc nhóm aminoglycosid 43 Amikacin Tiêm 44 Gentamicin Tiêm, tra mắt, dùng 45 Neomycin Uống, nhỏ (sulfat) mắt, dùng + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II; bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi 46 Neomycin + polymyxin B 47 Neomycin + polymyxin B + dexamethason 48 Netilmicin sulfat 49 Tobramycin Nhỏ mắt + + + + Nhỏ mắt, nhỏ tai + + + + Tiêm Tiêm Nhỏ mắt Nhỏ mắt + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 50 Tobramycin + dexamethason Thuốc nhóm phenicol 51 Cloramphenicol Tiêm Uống, nhỏ mắt Thuốc nhóm nitroimidazol 52 Metronidazol Tiêm truyền Uống, dùng ngoài, đặt âm đạo 53 Metronidazol + Đặt âm đạo neomycin + nystatin 54 Secnidazol Uống 55 Tinidazol Tiêm truyền Uống Thuốc nhóm lincosamid 56 Clindamycin Tiêm Uống Thuốc nhóm macrolid 57 Azithromycin Tiêm Uống 58 Clarithromycin Uống 59 Erythromycin Uống, dùng 60 Roxithromycin Uống 61 Spiramycin Uống 62 Spiramycin + Uống metronidazol 63 Tretinoin + Dùng erythromycin ngồi Thuốc nhóm quinolone 64 Ciprofloxacin Tiêm Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai 65 Levofloxacin Tiêm Uống, nhỏ mắt 66 Lomefloxacin Uống, nhỏ mắt 67 Moxifloxacin Tiêm Uống, nhỏ mắt 68 Nalidixic acid Uống 69 Norfloxacin Uống Nhỏ mắt 70 Ofloxacin Tiêm Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai 71 Pefloxacin Tiêm, uống Thuốc nhóm sulfamid 72 Sulfadiazin bạc Dùng 73 Sulfadimidin Uống (muối natri) 74 Sulfadoxin + Uống pyrimethamin 75 Sulfaguanidin Uống 76 Sulfamethoxazol Uống + trimethoprim 77 Sulfasalazin Uống Thuốc nhóm tetracyclin 78 Doxycyclin Uống 79 Minocyclin Tiêm, uống 80 Tigecyclin* Tiêm + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Quỹ bảo hiểm y tế toán phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu khơng có hiệu nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da, mô mềm biến chứng 81 Tetracyclin hydroclorid Thuốc khác 82 Argyrol 83 Colistin* 84 Daptomycin 85 Fosfomycin* 86 Linezolid* 87 Nitrofurantoin 88 Rifampicin 89 Teicoplanin* 90 Vancomycin Uống, tra mắt + + + + Nhỏ mắt Tiêm Tiêm Tiêm, uống, nhỏ tai Uống, tiêm Uống Dùng Nhỏ mắt, nhỏ tai Tiêm Tiêm + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Quỹ bảo hiểm y tế toán Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, bệnh viện chuyên khoa lao bệnh phổi III CÁC VĂN BẢN CỦA HỆ THỐNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM CÓ LIÊN QUAN Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Phân tích ưu - nhược điểm biện pháp khắc phục: Ưu điểm Là sở để kê đơn có kháng sinh hợp lý => Dựa vào hướng dẫn biết tương đối cách sử dụng kháng sinh Tài liệu chung, bao quát kháng sinh sử dụng Phân loại kháng sinh theo nhóm, hệ, rõ phổ kháng sinh => Cơ sở để lựa chọn kháng sinh phù hợp với loại vi khuẩn, vị trí nhiễm trùng 10 Đưa hướng dẫn chi tiết việc sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn thông thường => Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, giúp bảo vệ, nâng cao sức khỏe người dân giảm tình trạng đề kháng kháng sinh Quyết định 708 Thông tư 30/2018/TT-BYT kết hợp với hỗ trợ bác sĩ việc lựa chọn kháng sinh phù hợp với tình trạng sức khỏe bệnh nhân đáp ứng điều kiện toán Qũy bảo hiểm y tế Cơ sở để đơn vị khám chữa bệnh ban hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế đơn vị dịch tễ vùng địa phương Nhược điểm Giải thích Dẫn chứng Khắc phục Khơng cịn phù Ban hành năm 2015, Nhóm Sulfamide : Cần xây dựng hợp với đa số cách năm nên da nhạy cảm ánh thêm văn bệnh tình hình sử dụng sáng bị đề kháng khác cập nhật kháng sinh khác hầu hết vi hướng dẫn điều trước nhiều, khuẩn trị theo số kháng sinh hướng dẫn khơng cịn sử dụng giới tác dụng phụ bị đề kháng Do việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ Không chia phân Quy định không rõ Mục 3.d Điều trị Cần phân chia ra loại ràng kê viêm niệu đạo cấp nhóm loại kháng kháng sinh bị đơn kê lại khơng lậu theo sinh bị đề đề kháng kháng sinh bị Hướng dẫn sử dụng kháng kháng kháng sinh bị đề kháng nhiều kháng sinh Bộ Y 11 đề kháng nhiều sử dụng phải tế nói chung sinh bị đề kháng kháng sinh nhóm kháng sinh có kháng sinh hệ không cần thể sử dụng, cần sử dụng thiết định điều trị phụ hợp thuộc bác sĩ nên việc trường điều trị bác sĩ gặp thường kê Ciprofloxacin theo GUIDELINE EAU 2019 Ciprofloxacin lựa chọn hàng Khơng có Các vi khuẩn đề hướng dẫn sử kháng kháng sinh dụng lại kháng nhạy cảm sinh cũ trở lại với kháng sinh cũ Chỉ tập trung Các nhiễm trùng nhẹ, Chương Nhiễm Cần vào bệnh phổ biến khác bị bỏ khuẩn da khơng có thêm điển hình bổ sung số qua, bị lạm bệnh chàm, bệnh phổ biến dụng kháng sinh vảy nến, viêm da tiết khác bệnh bã,… bệnh phổ biến 12 Quyết định số 772/QĐ-BYT Bộ Y tế việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Phân tích ưu - nhược điểm biện pháp khắc phục: Ưu điểm Là cứ, hướng dẫn để tổ chức sử dụng kháng sinh phù hợp Xây dựng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh để theo dõi, giám sát đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hợp lý, phù hợp với định theo tờ hướng dẫn sử dụng đăng ký với Bộ Y tế, đồng thời giúp theo dõi hiệu điều trí mức độ kháng thuốc 13 Giải thích Việc sử dụng kháng sinh cho phù hợp đến từ quan điểm chủ quan hay kinh nghiệm cá nhân mà cần có bàn bạc, thống phận với Nhất bác sĩ với dược sỹ lâm sàng cũng tác dụng không mong muốn sử dụng kháng sinh Quy định tiêu chí chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống tiêu chí xuống thang kháng sinh Đánh giá hiệu hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh theo tiêu chí phụ lục => Các sở khám chữa bệnh tự đánh giá điều chỉnh hoạt động quản lý đề phù hợp với “Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” Nhược điểm Mục III.A khoản Thành phần nhóm quản lý sử dụng kháng sinh không nêu rõ số lượng người Mục IV Tổ chức thực Không nêu cách biểu hay thống ý kiến tổng thể nào, tập trung trao đổi, tham vấn qua lại Chỉ nêu vai trị cụ thể Trưởng phận đơn vị khơng nêu vai trị Giải thích Bộ phận dược lâm sàng khơng trọng nên việc phận bác sỹ kê đơn thống với nhau, khiến phận dược lâm sàng khơng có tiếng nói Nên sử dụng kháng sinh tràn lan phận bác sĩ ngày nhiều Nếu có xảy mâu thuẫn định sử dụng kháng sinh rơi vào tay bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm pháp luật hầu hết bác sĩ, dược sỹ lâm sàng không dám can thiệp nhiều tham vấn cho bác sỹ có u cầu bác sỹ Nếu trưởng phận có liên kết với thì: Việc thống cách sử dụng kháng sinh giống 14 Khắc phục Cần xây dựng rõ ràng thành phần nhóm quản lý sử dụng kháng sinh nêu rõ số lượng người phận tối thiểu người Cần xây dựng rõ ràng cách biểu quyết, thống ý kiến bên để đến kết luận chung Phải có vai trị rõ ràng bác sỹ điều trị, dược sỹ lâm sàng, bác sỹ vi sinh,… thành phần nhau; Tổng hợp giám sát đơn vị phận lại bác sỹ điều trị, dược không trung thực sỹ lâm sàng,… Nêu cao y đức, tính trung thực, nghiêm chỉnh, xem đạo đức nghề nghiệp hàng đầu, tất bệnh nhân hết Khơng có phận giám sát, kiểm tra thơng tin sử dụng kháng sinh cụ thể mà tập trung công việc vào trưởng phận Trưởng phận tổng hợp kết giám sát đơn vị khơng có giám sát phận giám sát riêng nên việc khơng trung thực báo cáo hồn tồn xảy Mục IV.6 Trách nhiệm Trưởng phòng/ phận Cơng nghệ thơng tin Chỉ có nhiệm vụ tổng hợp, phân tích tích hợp thơng tin từ đơn vị lại với Nếu phận kê đơn không áp dụng phần mềm quản lý kê đơn phận cơng nghệ thơng tin thực nhiệm vụ tổng hợp thơng tin lại Do phận cần thêm nhiệm cụ triển khai áp dụng phần mềm quản lý kê đơn kháng sinh Cần thành lập ban giám sát, kiểm tra chất lượng thông tin đơn vị với tiêu chí sau: - Trung thực, cơng bằng, nghiêm chỉnh, xem đạo đức nghề nghiệp hàng đầu, tất bệnh nhân hết - Khơng xung đột lợi ích với phận khác - Nhất thiết cần áp dụng phần mềm điện tử quản lý thông tin kê đơn kháng sinh - Giữa phận kê đơn phận công nghệ thông tin khơng có xung đột lợi ích - Trung thực tổng hợp thơng tin, đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu, tôn trọng đạo đức nghề nghiệp Ở bước hội chẩn thiết phải có vai trò dược sỹ lâm sàng bác sỹ vi sinh Việc hội chẩn tiến hành bệnh tiến triển vượt kinh nghiệm cá nhân, bác sỹ điều trị bác sỹ trưởng khoa đến thống với khơng có mặt dược sỹ lâm sàng bác sỹ vi sinh họ sử dụng loại kháng sinh họ muốn mà khơng cần thơng qua ý kiến Khơng có quy định Kháng sinh phải sử - Cần thêm vai trò giám sát giám sát mức độ tuân dụng liều-lượng-thời mức độ tuân thủ điều trị Phụ lục Quy trình kê đơn kháng sinh cần phê duyệt Ở bước Hội chẩn bắt buộc có bác sỹ điều trị bác sỹ trưởng khoa, bác sỹ vi sinh dược sỹ lâm sàng tham gia có 15 thủ điều trị bệnh gian Bởi bệnh nhân cảm nhân thấy uống thuốc đến hết triệu chứng không tiếp tục dùng mà bỏ ngang chừng chưa sử dụng hết thuốc Khơng có quy định Việc hội họp phải tiến hành việc hội họp định định kỳ nhằm đảm bảo kỳ nội dung hội thống sử dụng họp phận kháng sinh rút với kinh nghiệm trường hợp điều trị cần ghi nhận Do việc hội họp tổ chức bệnh viện cách tự nguyện Khơng có quy định việc ghi chép lại nội dung hội chẩn, hội họp,… Cần tiến hành ghi chép lại nội dung bàn bạc nhằm: - Làm rà soát lại việc triển khai hoạt động kê đơn thực tế - Làm so sánh nội dung hội họp qua thời kỳ bệnh nhân cho phận dược sỹ lâm sàng - Hồ sơ ghi chép lại tuân thủ bệnh nhân Cần quy định rõ ràng việc tổ chức hội họp phận bao gồm nội dung: - Thời gian định kỳ tổ chức; - Nội dung cần nêu; - Phương thức giải cụ thể; - Phương thức thống ý kiến; - Các nội dung cần cập nhật - Cần quy định xây dựng biên tổng kết họp - Quy định việc đánh giá mức độ áp dụng thực tế sử dụng kháng sinh thảo luận kỳ họp trước Nghị định 117/2020/NĐ-CP Quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế Nội Nhược điểm dung Điều Hầu xử 41 phạt vấn đề nêu đơn thuốc, hồ sơ bệnh án Giải thích Các hồ sơ khác hồ sơ hội họp, giám sát kê đơn bị xem nhẹ, bỏ qua Khắc phục - Có quy định xử phạt hồ sơ Hội họp, giám sát kê đơn - Có quy định xử phạt chứng chứng minh việc hội chẩn Khơng có xử phạt Các hoạt động hội Khi tiến hành hội chẩn phải Thành phần nhóm chẩn, thành viên có chứng chứng minh thành viên tham gia 16 quản lý sử dụng kháng tham gia hội chẩn có có quy định xử phạt sinh thể vắng mặt vắng mặt Khơng có xử phạt Việc tổng hợp thơng tin hành vi tổng hợp sai, phận công nghệ thiếu sót thơng tin thơng tin bị xem nhẹ bỏ qua Khơng có quy định hành vi báo cáo phát việc sử dụng sai kháng sinh với thống ban đầu đơn vị Khơng có quy định xử phạt hành vi không cập nhật hướng dẫn điều trị kháng sinh đơn vị Nếu phát mà cố tình che giấu sai sót sai sót kê đơn kháng sinh tiếp tục tiếp diễn Nếu kê đơn loại kháng sinh theo thói quen, bắt đầu cập nhật lại kê theo thói quen cũ, dẫn đến sai sót Cần có quy định xử phạt hành vi tổng hợp thơng tin theo tiêu chí trung thực tổng hợp thơng tin, đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu, tôn trọng đạo đức nghề nghiệp - Khen thưởng cá nhân trung thực báo cáo hành vi sai sót - Xử phạt đối tượng phát sai sót mà khơng báo cáo Cần ban hành quy định xử phạt hành vi không áp dụng cập nhật hướng dẫn điều trị kháng sinh đơn vị Thông tư 22/2013/TT-BYT Hướng dẫn đào tạo liên tục lĩnh vực y tế Ưu điểm Làm để triển khai hoạt động cập nhật kiến thức chuyên môn cá nhân Hướng dẫn tổ chức triển khai định kỳ hoạt động cập nhật Nội Nhược điểm dung Điều 7, Không hướng Điều dẫn rõ việc cập nhật tài liệu theo Hướng dẫn nước nào, nguồn Giải thích Biện pháp Nếu phụ thuộc vào định Cần thống người đứng đầu mang nguồn tài liệu tính chủ quan áp dụng tài liệu, tham khảo đôi lúc dẫn đến việc mâu thuẫn với kiến thức chun mơn có người học 17 Điều Kiến thức cập nhật xây dựng phù hợp với tình hình vùng Sở Y tế tỉnh/thành phố thẩm định Nếu xảy trường hợp chuyển tuyến không thống hướng dẫn điều trị, xảy mâu thuẫn tuyến điều trị việc sử dụng thuốc Kiến thức cập nhật không bắt buộc phải áp dụng Việc áp dụng kiến thức phụ thuộc chủ yếu vào nhận định bác sỹ kê đơn, bác sỹ cảm thấy không phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân lâu khỏi bệnh thói quen dùng thuốc qua bao năm hành nghề viện cớ tình trạng đề kháng kháng sinh vùng khơng phù hợp với cập nhật khơng áp dụng Bởi khơng phải lúc tài liệu cập nhật phù hợp với kiến thức chuyên môn kinh nghiệm cá nhân bác sỹ nên hướng dẫn cập nhật chiều, phía truyền đạt phía nghe khơng thể thống ý kiến người nghe-cụ thể bác sỹ kê đơn cập nhật kiến thức cho có nội dung cập nhật mang tính tham khảo mà khơng áp dụng Khơng có mục phản hồi ý kiến từ người tham gia chương trình đào tạo 18 Đơn vị tuyến cần nắm quy trình điều trị sử dụng kháng sinh tuyến dưới, tình hình đề kháng kháng sinh khu vực tuyến nhằm đưa định sử dụng thuốc Yêu cầu đơn vị đưa chứng chứng minh tình hình kháng kháng sinh vùng lý không triển khai áp dụng kiến thức cập nhật Cần có quy định cụ thể việc phản hồi thơng tin từ phía người tham gia đào tạo gồm nội dung: - So sánh kiến thức cập nhật với quy trình điều trị đơn vị làm việc - Điểm hợp lý bất hợp lý - Dẫn chứng chứng minh - Ý kiến cá nhân Đây làm để xây dựng nội dung cập nhật cho phù hợp với khóa đào tạo Khơng có hình Kiến thức sau cập nhật cần có thức kiểm tra hình thức kiểm tra để chứng nhận mức độ hiểu áp dụng vào thực tế Không quy Kiến thức cập nhật cần xây định việc dựng lại cho phù hợp với đơn triển khai kiến vị khám chữa bệnh thực thức cập nhật triển khai áp dụng vào thực tế thời hạn thời gian sớm Cần xây dựng thi đánh giá mức độ hiểu áp dụng thực tế người tham gia Cần xây dựng quy định về: - Báo cáo cập nhật kiến thức theo khóa đào tạo thời hạn quy định - Quy trình điều trị cập nhật theo khóa đào tạo Khơng định giám sát khai kiến cập nhật Sau thời gian áp dụng kiến thức cập nhật cần : - Báo cáo đánh giá mức độ áp dụng kiến thức cập nhật - Báo cáo đánh giá mức độ phù hợp kiến thức cập nhật với tình hình thực tế quy việc triển thức Việc triển khai kiến thức cập nhật cần giám sát để đảm bảo có thực hành thực tế khơng phải mang tính chất tham khảo Luật Dược 2016 - Ưu điểm: Quy định rõ vai trò Dược sĩ lâm sàng việc giám sát kê đơn nội, ngoại trú hợp lý, đặc biệt việc kê đơn kháng sinh theo dõi, giám sát tình trạng đề kháng kháng sinh Thơng tư 30/2018/TT-BYT điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm cho người tham gia BHYT 19 Ưu điểm Quy định rõ danh mục kháng sinh Qũy bảo hiểm y tế chi trả theo dạng bào chế phân hạng bệnh viện Một số kháng sinh sử dụng thuốc khác nhóm điều trị khơng có hiệu phải hội chẩn trước sử dụng => Đáp ứng nhu cầu điều trị, phù hợp với lực chuyên môn phân hạng bệnh viện, phù hợp với khả toán Qũy bảo hiểm y tế Quy định nguyên tắc chung tốn chi phí thuốc người bệnh tham gia bảo hiểm y tế => Tránh tình trạng bác sỹ định sai hay định thuốc không cần thiết nhằm trục lợi từ bệnh nhân Qũy bảo hiểm y tế Nhược điểm Một số kháng sinh, phối hợp hoạt chất bị ngừng toán thay đổi điều kiện tốn so với Thơng tư 44/2014/TT-BYT => Ảnh hưởng đến số lợi ích bệnh nhân Các bác sỹ gặp số khó khăn lựa chọn kháng sinh thay III KHÁI QUÁT PHƯƠNG ÁN KHẮC PHỤC ĐỐI VỚI TỪNG BỘ PHẬN Cơ quan Nhà nước Nên có thêm biện pháp để kiểm soát chặt chẽ việc định kháng sinh sở khám chữa bệnh việc bán kháng sinh sở bán lẻ Có chế tài xử lý nghiêm minh đủ sức răn đe, chí cần nhắc đến việc thu hồi tước giấy chứng hành nghề với trường hợp vi phạm Chú trọng vai trò Dược sĩ lâm sàng việc giám sát kê đơn hướng dẫn bệnh nhân sử dụng hợp lý kháng sinh để tăng hiệu điểu trị giảm nguy kháng kháng sinh Thực công tác Cảnh giác dược Các bệnh viện nên xây dựng thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh để kiểm soát việc sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý 20 Thiết lập đường dây nóng để phản ánh trường hợp sai phạm Nhân viên y tế Nâng cao y đức y bác sĩ để hạn chế việc trục lợi từ bệnh nhân Nâng cao kiến thức chuyên môn đội ngũ y bác sĩ: Đôi việc lạm dụng định để trục lợi từ bệnh nhân hay quỹ bảo hiểm y tế mà bác sĩ thiếu kiến thức chuyên môn nên dẫn đến định sai “Có nhiều trường hợp sử dụng kháng sinh không cần thiết bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn, nghi nghi dùng dùng theo kiểu dự phòng Kế đến sử dụng kháng sinh khơng thích hợp bác sĩ chọn sai yếu tố, sai liều sai thời điểm Đặc biệt việc sai thường xảy khối ngoại khoa”- bác sĩ Lê Quốc Hùng, Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy vi Bác sĩ nên phối hợp với Dược sĩ lâm sàng để đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc đúng, đủ, hợp lý, an toàn Nhân viên y tế nên nắm rõ danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả Bảo hiểm y tế quy định việc kê đơn thuốc nội trú, ngoại trú Cộng đồng Sự thiếu hiểu biết việc sử dụng kháng sinh hợp lý người dân phần “tiếp tay” cho việc lạm dụng kháng sinh định bác sĩ hay việc tự ý kê đơn, tự ý bán kháng sinh dược sĩ Do cấp quản lý Nhà nước y tế cần tổ chức hoạt động, giáo dục, tuyên truyền để nâng cao hiểu biết người dân việc sử dụng kháng sinh hợp lý Theo Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Viết Tiến – Trưởng Ban Chỉ đạo Quốc gia kháng kháng sinh Việt Nam phát biểu: “Chúng ta phải thu hút tham gia cộng đồng đảm bảo người biết cách sử dụng kháng sinh cách có trách nhiệm Mỗi quan quản lý, nông dân, bác sĩ, bệnh nhân người tiêu dùng phải hành động để ngăn chặn gia tăng đề kháng kháng sinh cộng đồng chúng ta.” vii 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO i Bộ Y tế (2017), Đến lúc phải siết chặt kê đơn bán thuốc kê đơn, https://moh.gov.vn/tin-tong-hop/-/asset_publisher/k206Q9qkZOqn/content/-en-lucphai-siet-chat-ke-on-va-ban-thuoc-keon?inheritRedirect=false&fbclid=IwAR2faDqg1qA3klU5UYAjV0aCOjGG7yvIilXnIf qtRFSzyGVrLnhP8a23VkE ii Christian Lindmeier (2018), High levels of antibiotic resistance found worldwide, new data shows, https://www.who.int/news-room/detail/29-01-2018-high-levels-ofantibiotic-resistance-found-worldwide-new-datashows?fbclid=IwAR0H7zVMgFk_pqI1I6qL4knr58Pawf6RVzi_6piM_pcSZTgbC6Q3 JB93gcM iii CDC Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019 Atlanta, GA: U.S Department of Health and Human Services, CDC; 2019 iv Bộ Y tế, (2017), Quyết định 4041/QĐ-BYT, Phê duyệt đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017 – 2020 v Bộ Y tế (2018), Thông tư 30/2018/TT-BYT phụ lục, Quy định điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm cho người tham gia Bảo hiểm y tế vi Việt Dũng (2019), Nan giải tình trạng lạm dụng kháng sinh, http://daidoanket.vn/suc-khoe/nan-giai-tinh-trang-lam-dung-khang-sinh-tintuc450874 vii FAO Stop misuse of antibiotics - Combat resistance (2017), http://www.fao.org/vietnam/news/detailevents/en/c/1062340/?fbclid=IwAR3WrgJM39rwHhPOjAMlm5xIgyNnLjrgYAc1dU-kXxsTujL5U6dYaKLWJ8 Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT, Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT, Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” 10 Nghị định 117/2020/NĐ-CP, Quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế 11 Bộ Y tế (2013), Thông tư 22/2013/TT-BYT, Hướng dẫn đào tạo liên tục lĩnh vực y tế 12 Luật dược (2016) 22 ... dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Phân tích ưu - nhược điểm biện pháp khắc phục: Ưu điểm Là cứ, hướng dẫn để tổ chức sử dụng kháng sinh phù hợp Xây dựng quy trình quản lý sử dụng... dụng kháng sinh hợp lý người dân phần “tiếp tay” cho việc lạm dụng kháng sinh định bác sĩ hay việc tự ý kê đơn, tự ý bán kháng sinh dược sĩ Do cấp quản lý Nhà nước y tế cần tổ chức hoạt động, giáo... đơn không áp dụng phần mềm quản lý kê đơn phận cơng nghệ thơng tin thực nhiệm vụ tổng hợp thơng tin lại Do phận cần thêm nhiệm cụ triển khai áp dụng phần mềm quản lý kê đơn kháng sinh Cần thành