CASE LÂM SÀNG SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS BS Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch

CASE LÂM SÀNG SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS BS Lê Văn Dũng Trưởng khoa Tim mạch – BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh THÔNG TIN BỆNH NHÂN  Họ tên: NGUYỄN TRỌNG A  Giới: Nam  Tuổi: 61  Cân nặng: 52 kg  Địa chỉ: Vũ Quang – Hà Tĩnh  Ngày vào viện: 16h45 ngày 11/09/2018  Lí vào viện: Đau ngực thứ TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 61 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện khó thở, đau ngực trái nhiều thứ Khám thấy:  Bệnh nhân tỉnh, khó thở nhẹ  Đau ngực sau xương ức cơn, khoảng 10 phút, không lan  Tim nhịp đều, rõ M: 80 ck/phút  HA: 110/80 mmHg  Phổi thơng khí tốt, không nghe ran  Bụng mềm  Các phận khác không phát bất thường ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐIỆN TÂM ĐỒ (V3R, V4R) CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM ƯU TIÊN XÉT NGHIỆM MÁU - Đếm tiểu cầu - Xét nghiệm kháng đông: + INR cho bệnh nhân sử dụng Warfarin (Sintrom) +prothrombin time (PT) cho bệnh nhân sử dụng Rivaroxaban +activated partial thromboplastin time (aPTT) cho bệnh nhân sử dụng Dabigatran TIME IS HEART CHẨN ĐOÁN Nhồi máu tim cấp thất phải sau thứ ĐIỀU TRỊ Lovenox 0,4ml x bơm Aspirin 81 mg x viên Plavix 75mg x viên Crestor 10mg x viên Dd Natriclorid 0,9% x 500ml truyền TM Dự kiến lựa chọn liệu pháp tái tưới máu động mạch vành ĐIỀU TRỊ Dự kiến liệu pháp tái tưới máu động mạch vành: Tiêu sợi huyết hay can thiệp đặt stent??? THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Cơ chế tác dụng thuốc tiêu sợi huyết: Hoạt hóa plasminogen thành plasmin Plasmin làm tiêu fibrin yếu tố đơng máu: có tác dụng làm tan cục máu đông NMCT Phân loại thuốc tiêu sợi huyết: Chọn lọc với fibrin chọn lọc với fibrin • Thế hệ 1:Streptokinase, Anistreplase, Urokinase • Thế hệ 2: t-PA(alteplase), Prourokinase • Thế hệ 3: Tenecteplase, Reteplase, Lanoteplase BẢNG CÂU HỎI TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH TIÊU SỢI HUYẾT Họ tên:…………………………………………….Tuổi:……Giới…… Phịng:……… Chẩn đốn:……………………………………………… CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI I Đang có bệnh thủ thuật gây chảy máu nặng Có □ Khơng □ Thiếu hụt yếu tố đơng máu (rối loạn) Có □ Khơng □ Mới bị chấn thương nặng Có □ Khơng □ Mới phẫu thuật 110 mmHg Có □ Khơng □ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có □ Khơng □ Xuất huyết võng mạc bệnh lý đái tháo đường Có □ Khơng □ Tai biến mạch máu não >12 tháng Có □ Khơng □ Có hồi sinh tim phổi vịng 10 phút Có □ Khơng □ Đang dùng chống đơng khác Vitamin K lâu dài Có □ Khơng □ Suy thận suy gan nặng Có □ Khơng □ Rong kinh rong huyết nặng Có □ Khơng □ Hà Tĩnh, ngày….tháng… năm…… Đại diện gia đình người bệnh Bác sĩ điều trị PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU BẰNG ALTEPLASE  Pha lọ thuốc bột với 50ml dung mơi, lắc cho thuốc tan hồn toàn:  Tổng liều 100mg cho BN > 67kg; tổng liều 1,5mg/kg cho BN < 67kg  Toàn thuốc truyền 30 phút sau:  Bệnh nhân < 67kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau truyền TM 0.75mg/kg/30 phút, 0,5 mg/kg/1h  Bệnh nhân > 67 kg: bolus TM 15 mg 1-2 phút, sau truyền TM 50mg vịng 30 phút Tiếp theo truyền TM 35mg/1h ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TSH TRÊN BN NMCT  Thành cơng: • Lâm sàng: hết đau ngực đau nhẹ, cải thiện huyết động, có hội chứng tái tưới máu • ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST trở bình thường giảm chênh > 50%  Thất bại: • Lâm sàng: đau ngực không cải thiện, huyết động không cải thiện • ECG: sau dùng thuốc Alteplase 1giờ ST chênh cũ giảm chênh 50% ÁP DỤNG CỤ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN NÀY • Bolus TM: 15mg phút • Liều tiếp theo: truyền bơm tiêm điện 78ml/giờ vòng 30 phút (tương đương 0,75mg/kg = 39 mg) • Liều trì: bơm tiêm điện 26 ml/giờ vòng 60 phút (tương đương 0,5mg/kg = 26mg ) TỔNG LIỀU: 80mg (P: 52kg) SAU 30 PHÚT TIÊU SỢI HUYẾT • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt Còn đau ngực trái âm ỉ Khó thở nhẹ Tim nhịp đều, M: 45 ck/phút HA: 120/80 mmHg Phổi thơng khí tốt Bụng mềm ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU 30 PHÚT SAU GIỜ TIÊU SỢI HUYẾT • • • • • • Bệnh nhân tỉnh Đau ngực nhẹ, dễ chịu Tim nhịp đều, M: 83 ck/phút HA: 130/80 mmHg Phổi không nghe ran Bụng mềm ĐIỆN TÂM ĐỒ SAU GIỜ XÉT NGHIỆM MÁU LÚC VÀO VIỆN Troponin I CK 561 233 ng/l U/l CK-MB Cholesterol Triglycerid Na+ 33 3,6 0,6 139,6 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L K+ ClUre 3,4 103 2,2 mmol/L mmol/L mmol/L Creatinin 85 mmol/L INR: 1,09 Prothrom Tim(PT): 87% aPTT: 28s Hồng cầu: 4,45 Bạch cầu: 12,8 Tiểu cầu: 697 SAU GIỜ VÀO VIỆN • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt Hết đau ngực Còn khó thở nhẹ Tim nhịp đều, M: 80 ck/phút, HA: 130/80 mmHg Phổi thơng khí tốt Bụng mềm SAU 15 GIỜ VÀO VIỆN Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase 15 giờ, bệnh nhân chuyển đến tuyến chụp động mạch vành qua da đặt stent KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH HUYẾT KHÔI GÂY TẮC NHÁNH MŨ, HẸP 90% RCA ĐẶT 01 STENT LCX CÒN RCA HẸN CAN THIỆP THÌ BÀN LUẬN THƠNG ĐIỆP SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN  Sử dụng tiêu sợi huyết điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên biện pháp điều trị tái tưới máu hiệu Cần lựa chọn hàng đầu tuyến tỉnh, khơng có đơn vị can thiệp mạch vành  Nên định dùng Alteplase vòng đầu kể từ đau ngực dùng thuốc sớm mang lại hiệu cao  Cần tuân thủ tuyệt đối định chống định, theo dõi chặt chẽ rối loạn nhịp tim đặc biệt sau dùng thuốc Theo dõi dấu hiệu chảy máu để hạn chế tai biến XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!