CA LÂM SÀNG: RỐI LOẠN NHỊP THẤT DO NHỒI MÁU CƠ TIM TS. TRƯƠNG QUANG KHANH

CA LÂM SÀNG: RỐI LOẠN NHỊP THẤT DO NHỒI MÁU CƠ TIM TS TRƯƠNG QUANG KHANH Bệnh viện Thống Nhất CASE 1: ĐINH VĂN C BN nam 70 tuổi Tiền - Tăng huyết áp độ - COPD - Hút thuốc gói/ngày x 30 năm Vào viện 06 h15 ngày 22/01/2015 Lý do: Đau ngực trái thứ Chẩn đoán: NMCT thành b/c loạn nhịp thất (nhanh thất + rung thất) - THA2 - Viêm phổi - COPD ECG vào viện P P P P P P NMCT thành + Block AV độ III P P Cận lâm sàng vào viện: • TroponinT-hs: 2745 pg/ml • CK-MB: 124 U/L • GOT/GPT: 127/59 U/L • Ure/Creatinin: 4.5/126 06h20 22/01 BN đột ngột ngừng tim ngừng thở, tím tái Đặt NKQ Ép tim, shock điện Adrenaline TM phút 06h30 22/01 BN mê sâu Monitor nhanh thất xen kẽ rung thất Tiếp tục ép tim, shock điện, Adrenaline Natribicarbonat 07h30 22/01 BN có mạch rời rạc, huyết áp thấp Vận mạch: Dopamin + Noradrenaline Kaliclorid + Magne sulfat 08h30 22/01 BN gọi mở mắt Thở máy/ NKQ, M: 20 - 30 l/p HA: 90/60 mmHg phụ thuộc vận mạch liều cao Chuyển phòng mổ Kháng kết tập tiểu cầu kép, Statin Tăng co bóp tim Nhánh LAD + LCX Nhánh RCA trước can thiệp Nhánh RCA sau can thiệp ECG sau can thiệp 11g30 22/01 Chuyển BN CCU: BN gọi biết, thở máy/NKQ M: 70 l/p HA: 130/70 16h00 BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thở chế độ SIMV M: 80 l/p HA: 120/60 mmHg 11h05 18/01 BN tỉnh M: 60 l/p HA: 110/80 mmHg Chuyển phòng mổ: Đặt máy tạo nhịp tạm thời Nhánh LAD + LCX Nhánh RCA trước can thiệp Nhánh RCA sau can thiệp 13h15 18/01 19h00 18/01 Nhận bệnh hồi sức: BN tỉnh, thở máy/NkQ M 70l/p HA phụ thuộc vận mạch BN tỉnh, thở tự nhiên M: 90 l/p HA 110/70 mmHg SpO2: 100% Giảm dần liều vận mạch Cai dần máy thở Tiếp tục giảm vận mạch Ngưng lúc 4h sáng Tóm tắt Vào viện -> Rung thất + HS tim phổi -> Can thiệp 09h30 10h40 11h05 -> Thở tự nhiên 19h00 Tổng thời gian cấp cứu: 45 phút (1 35 phút: Cấp cứu giường) • Shock điện: 270 J x lần • Atropin: 0.5 mg • Dopamin: # 200 mg • Noradrenaline: mg BN tỉnh thở tự nhiên sau 30 phút cấp cứu can thiệp Rối loạn nhịp thất rối loạn dẫn truyền (blốc nhĩ thất) thường gặp bệnh nhân nhồi máu tim cấp biến chứng sốc tim liên quan tỉ lệ tử vong cao  Đa số RT xảy vòng 48 đến 72 sau xuất triệu chứng, biểu liên quan đến động mạch nhồi máu  Cơ chế gây rối loạn nhịp thiếu máu tim:  Giai đoạn sớm NMCT thường NNT đa dạng hay rung thất Điện hoạt động thất điều khiển dòng ion tế bào, tình trạng thiếu máu tim gây rối loạn dòng ion (điện hoạt động tế bào ngắn lại, giảm điện màng nghỉ, đồng tái cực tim)  Khi thành sẹo tim dễ dàng tạo nhịp nhanh thất vịng vào lại tim bình thường sẹo nhồi máu Rối loạn nhịp thất  Rối loạn NNT xảy 17 – 21% rung thất thường gặp (24 – 29%) bệnh nhân nhồi máu tim có sốc tim  Trong tình trạng sốc, RT/ NNT kéo dài làm nặng tình trạng rối loạn huyết động loạn chức thất trái Rối loạn dẫn truyền • Blốc nhĩ thất cao độ vô tâm thu chiếm khoảng 23 – 35% nhồi máu tim với sốc đặc biệt NMCT thành với tắc đoạn gần động mạch vành phải Tình trạng blốc tim hồn tồn giảm bớt tái thơng vùng nhồi máu • Nhịp chậm cân hệ thần kinh tự động hay thiếu máu hệ thống dẫn truyền Đặt máy tạo nhịp tạm thời cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng nhịp chậm dội Các yếu tố dự báo nguy RT/NNT - Nhồi máu ST chênh lên Trong phân tích gộp bao gồm 57.158 bệnh nhân, diện ST chênh lên yếu tố dự báo mạnh mẽ RT tiên phát -Tái cực sớm có liên quan đến nguy cao loạn nhịp thất hội chứng mạch vành cấp tử vong rối loạn nhịp thất Nc hồi cứu 220 bệnh nhân NMCT, bệnh nhân có tái cực sớm trước NMCT có ý nghĩa nhiều xuất RT vòng 48 sau NMCT - Hạ kali máu Thử nghiệm GISSI-2 tỷ lệ RT số bệnh nhân có kali huyết < 3,6 mEq/L gấp đơi so với bệnh nhân khác - Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 120 mmHg nhập viện) - Nhồi máu lớn (dựa mức độ men tim) - Tiền sử hút thuốc (OR:1.26, 95 CI 1,04-1,53 %) - Đau thắt ngực trước nhồi máu, cho thiếu máu cục bị trước Tiên lượng - Thử nghiệm GISSI-2 đánh giá tiên lượng loạn nhịp thất 9720 bệnh nhân có NMCT điều trị liệu pháp tiêu sợi huyết RT tiên phát thứ phát (xảy vòng 48 đầu tiên) làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh viện - Thử nghiệm GUSTO-I 40.000 bệnh nhân NMCT điều trị tiêu sợi huyết 1229 bệnh nhân có RT sớm (48 đầu tiên) tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện (19,8 so với 4,2% khơng có loạn nhịp thất) Điều trị bệnh nhân rối loạn nhịp thất hội chứng vành cấp • RT/NNT kéo dài vòng 48 khởi phát hội chứng vành cấp giảm thập niên qua tiến điều trị can thiệp tái thông mạch vành, hạn chế kích thước nhồi máu tim Tái tưới máu mạch vành chìa khóa định sống Các nghiên cứu SMASH SHOCK cho thấy bệnh nhân sốc tái tưới máu sớm giảm tỉ lệ tử vong 18% so với điều trị trước • Mục đích điều trị phải chuyển nhịp xoang tránh giảm thiếu máu dẫn đến tổn thương nhiều quan đích NNT/RT cần điều trị chuyển nhịp sốc điện • Hỗ trợ huyết động với thuốc tăng co bóp vận mạch cần thiết, lưu ý Dopamin tăng nguy loạn nhịp so với thuốc tăng co bóp khác  Sử dụng sớm ức chế β hội chứng vành cấp chứng minh giảm tử vong tỉ lệ rối loạn nhịp thất Tương tự, điều trị hạ Mg hạ K khuyến cáo  Thuốc rối loạn nhịp có hiệu vừa phải tác dụng phụ nhiều nên giai đoạn đầu nhồi máu tim cấp có NNT, RT cố gắng chuyển nhịp điện  Lidocain giảm tỉ lệ rối loạn nhịp thất liên quan thiếu máu tim, chưa hiệu cải thiện tử vong Nghiên cứu Gusto II B III giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân rung thất, NNT sau nhồi máu  Amiodarone dựa nghiên cứu lâm sàng lớn (The European Amiodarone Myocardiol Infarction The Canadian Amiodarone Myocardiol Infarction Trial) đánh giá Amiodarone dự phòng nguyên phát bệnh nhân hồi phục sau nhồi máu tim, đột tử tim Cho thấy hiệu Amiodarone không Placebo Khuyến cáo điều trị chống loạn nhịp bệnh nhân hội chứng vành cấp Nhanh thất rung thất kéo dài Sốc điện Kích thích vượt tần số Cố gắng tái thơng hồn tồn Điều trị thiếu máu tim Cân điện giải Ức chế B Gây mê sâu Rung thất nhịp nhanh thất tái phát nhiều lần Amiodarone Lidocain Xem xét triệt đốt