Bài viết này giới thiệu về một trường hợp hoại tử hỗng tràng do nhồi máu động mạch mạc treo trên BN hẹp van hai lá rung nhĩ điều trị bằng thuốc chống đông, được chẩn đoán trước mổ là vỡ khối u nang buồng trứng xoắn. Qua đó rút ra một số kinh nghiệm về chẩn đoán sớm và điều trị NMMT.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 Thông báo ca lâm sàng: HOI T HNG TRNG DO NHỒI MÁU MẠC TREO Nguy n Trung Kiên*; Đ ng Vi t Dũng* Nguy n Vi t Trung*; Nguy n Th Minh Tâm* TÓM TẮT Nhồi máu mạc treo (NMMT) tình trạng bệnh lý gặp, cấp cứu bụng ngoại khoa khơng trì hỗn, việc chẩn đoán điều trị sớm trước ruột bị hoại tử mang ý nghĩa quan trọng Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng khơng điển hình xét nghiệm cận lâm sàng khơng đặc hiệu gây khó khăn cho q trình chẩn đốn cấp cứu điều trị Hơn nữa, khả chịu đựng thiếu máu ruột nên NMMT có tiên lượng nặng khơng điều trị sớm dẫn đến hoại tử ruột, đe dọa tính mạng người bệnh tỷ lệ tử vong cao NMMT có nguyên nhân tắc động mạch tĩnh mạch, nhiên phần lớn BN có nguyên nhân thứ phát từ động mạch Chúng giới thiệu trường hợp hoại tử hỗng tràng nhồi máu động mạch mạc treo BN hẹp van hai rung nhĩ điều trị thuốc chống đông, chẩn đoán trước mổ vỡ khối u nang buồng trứng xoắn Qua rút số kinh nghiệm chẩn đốn sớm điều trị NMMT * Từ khóa: Nhồi máu mạc treo; Rung nhĩ; Vỡ u nang buồng trứng Case Report: Bowel Necrosis Due To Mesenteric Infarction Summary Mesenteric infarction is a rare disease, which is an abdominal emergency without delay The diagnosis and early treatment before bowel necrosis play a very important implications However, because of atypical clinical symptoms and nonspecific preclinical tests to make difficulty in diagnosis and treatment Further more, tolerance of intestinal ischemia is bad, so mesenteric infarction usually has a worse prognosis, and a high mortality rate if it is not treat early, will lead to intestinal necrosis and threat patient’s life Mesenteric infarction may be caused by mesenteric artery or vein, however the majority of cases have secondary causes of artery We reported a case of jejunal necrosis because of mesenteric artery infarction in patients with mitral stenosis, atrial fibrillation who had been treated with anticoagulants which was diagnosed ruptured ovarian cysts before surgery Through this case to find out some experiences in order to have an early diagnosis and treatment for mesenteric ischemia * Key words: Mesenteric infarction; Arterial fibrillation; Ruptured ovarian cysts ĐẶT VẤN ĐỀ Việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời NMMT đến gặp nhiều khó khăn lâm sàng Từ Elliott báo cáo trường hợp cắt ruột điều trị NMMT thành công năm 1895, đến kỷ, dù có nhiều tiến việc hiểu biết chế bệnh sinh, chẩn đoán phương tiện chẩn đoán đại chụp động mạch, * Bệnh viện Quân y 103 Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nh n bài: 23/08/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 09/12/2016 Ngày báo đư c đăng: 20/12/2016 174 Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 siêu âm Doppler… tỷ lệ biến chứng tử vong tắc mạch mạc treo cấp từ 70 - 90% [5, 6] Chúng thông báo ca lâm sàng hoại tử hỗng tràng nhồi máu động mạch mạc treo tràng BN có tiền sử bệnh lý tim mạch, chẩn đoán trước mổ vỡ khối u nang buồng trứng xoắn phẫu thuật thành công Bệnh viện Quân y 103 ngày 08 06 - 2016 GIỚI THIỆU CA BỆNH BN Nguyễn Thị M, 56 tuổi, nữ, cao 1,54 m, nặng 47 kg, có tiền sử điều trị nội khoa hẹp van hai lá, rung nhĩ digoxin 0,25 mg x 1/2 viên/ngày sintrom mg x 1/2 viên/ngày ngày trước vào viện, BN xuất đau bụng đột ngột vùng thượng vị, sau đau lan xuống vùng hạ vị, đau lan khắp ổ bụng; đau liên tục với cường độ tăng dần kèm theo sốt nhẹ, hoa mắt, buồn nôn Nhập viện lúc 30 ngày 08 - 06 - 2016 tình trạng mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37,5ºC, có phản ứng thành bụng chọc dò ổ bụng có máu khơng đơng * Một số xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: - Điện tim: rung nhĩ tần số thất 99 chu kỳ/phút - Siêu âm tim: hẹp nhẹ, hở nhẹ van lá, Wilkin - điểm, giãn nhĩ trái, nhiều âm cuộn nhĩ trái, dày thất trái, chức tâm thu thất trái bình thường, khơng có máu cục nhĩ trái tiểu nhĩ trái - Siêu âm ổ bụng: túi Douglas có dịch, khơng thấy hình ảnh ruột thừa viêm - X quang ổ bụng không chuẩn bị tư đứng: khơng thấy hình ảnh liềm hồnh, khơng có hình ảnh mức nước mức - Cơng thức máu: xét nghiệm lần lúc 13 ngày 08 - 08 - 2016: hồng cầu: 4,624 T/l, hemoglobin: 137 g/l, HCT: 0,4375 L/L, TC: 268,7 G/L, BC: 13,74 G/L Xét nghiệm lần 2: hồng cầu: 2,118 T/l, hemoglobin: 101 g/l, HCT: 0,2043 L/l, TC: 143,2 GL, BC: 11,87 G/L - Sinh hóa máu: glucose: 7,7 mmol/l; ure: 6,4 mmol/l; creatinin: 77 mcg/l; natri: 138 mmol/l; kali: 3,6 mmol/l; clo: 101 mmol/l; canxi toàn phần: 2,17 mmol/l - Xét nghiệm đông máu: INR 1,91; tỷ lệ prothromin 34,8%, thời gian mẫu 11,6 (giây); thời gian Quick 23,5 (giây) BN bệnh viện hội chẩn với chẩn đoán trước mổ vỡ u nang buồng trứng xoắn tính chất đau hạ vị, chọc dò ổ bụng có máu khơng đông, hội chứng máu cấp số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm nhiều hai lần xét nghiệm (hồng cầu giảm từ 4,624 T/l xuống 2,118 T/l; huyết sắc tố giảm từ 137 g/l xuống 143,2 g/l) BN định phẫu thuật nội soi thăm dò xử trí tổn thương * Q trình vơ cảm phẫu thuật: - BN lên phòng mổ tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mạch 123 lần/phút, huyết áp 145/80 mmHg, rung nhĩ ECG, tự thở tốt, tần số 14 lần/phút, khơng khó thở, rì rào phế nang hai bên rõ, SpO2 98% (thở khí trời), nước tiểu qua sonde 50 ml - Chuẩn bị BN: cho thở oxy qua mask lít/phút Theo dõi điện tim, huyết áp động mạch (HAĐM) xâm lấn, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2), đặt catheter tĩnh mạch cảnh sâu, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 14G 175 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 - Tiền mê fentanyl µg/kg trước mê gây mê - Khởi mê etomidat 0,2 mg/kg, đặt ống nội khí quản cỡ số 7,0 giãn rocuronium mg/kg thuận lợi, thơng khí kiểm sốt thể tích tần số 10 - 12 lần/phút, Vt: ml/kg, FiO2 100%, SpO2: 100%, trì EtCO2: 35 - 40 mmHg - Duy trì mê sevofluran kết hợp propofol điều chỉnh theo huyết động độ mê theo thang điểm PRST, giảm đau fentanyl, giãn rocuronium - Đặt trocar 10 mm rốn, kiểm tra thấy ổ bụng nhiều máu, đoạn hỗng tràng hoại tử tím đen, quan khác chưa thấy bất thường Chuyển mổ mở, rạch da đường trắng rốn dài 20 cm, vào ổ bụng kiểm tra thấy nhiều máu không đông hút khoảng 1.200 ml, đoạn hỗng tràng hoại tử khoảng 40 cm cách góc Treitz 60 cm nhồi máu mạc treo, lòng ruột có nhiều dịch máu Tiến hành cắt đoạn hỗng tràng hoại tử phần ruột lành khoảng 60 cm stapler, khâu tăng cường mỏm cắt lớp sail 3/0, nối hỗng tràng bên-bên, kiểm tra lưu thơng tốt, ni dưỡng tốt, khâu kín mạc treo tiểu tràng Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu Douglas, đóng bụng lớp - Trong trình phẫu thuật huyết áp tâm thu dao động từ 130 - 140 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 13 - 15 mmHg - Phẫu thuật kéo dài giờ, kết thúc phẫu thuật thơng khí bóp bóng chuyển BN Khoa Hồi sức Tích cực điều trị tiếp - BN rút ống nội khí quản sau 12 giờ, tình trạng huyết động hô hấp ổn định, viện sau 10 ngày 176 BÀN LUẬN Về nguyên nhân NMMT Nhồi máu mạc treo tình trạng bệnh lý, tổn thương ruột gây giảm cung cấp máu từ hệ mạch mạc treo bệnh thường gặp người già BN có rung nhĩ Nghiên cứu Nguyễn Tuấn (2014) [1] gặp độ tuổi trung bình 56, nghiên cứu Endean CS [3] 61 tuổi, nhiên có trường hợp bệnh xảy độ tuổi trẻ BN chúng tơi nữ, 56 tuổi, có tiền sử hẹp van hai có rung nhĩ điều trị thuốc chống đông Về kinh điển, thiếu máu mạc treo phân loại theo nhóm nguyên nhân: thuyên tắc (embolus) động mạch mạc treo, huyết khối (thrombosis) động mạch mạc treo, thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (non-occlusive mesenteric ischaemia) huyết khối tĩnh mạch mạc treo Với BN xác định nguyên nhân thuyên tắc động mạch mạc treo tràng cục máu đơng hình thành di chuyển từ nhĩ trái BN có tiền sử hẹp van hai lá, rung nhĩ, yếu tố nguy lớn hình thành cục máu đông, di chuyển gây tắc mạch ngoại vi, động mạch mạc treo ruột hay gặp Về chẩn đoán Trường hợp này, BN chẩn đoán trước mổ vỡ u nang buồng trứng xoắn trước nội soi ổ bụng Theo Boley [2] Endean [3], triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán NMMT thường không đặc hiệu, bệnh giai đoạn sớm Đau bụng triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, xuất BN nhồi mỏu Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 mạc treo, gặp 92 - 100% trường hợp [1, 3] Tuy nhiên, tính chất đau bụng có khác nhau, tùy thuộc nguyên nhân: thuyên tắc động mạch mạc treo, đau bụng thường xuất đột ngột cường độ đau dội so với huyết khối động mạch huyết khối tĩnh mạch Ngoài ra, đau bụng không tương xứng với dấu hiệu thăm khám, đau bụng dội phát bụng Đến giai đoạn muộn, đoạn ruột hoại tử thường xuất sốt, bí trung đại tiện, liệt ruột biểu viêm phúc mạc toàn thể Như vậy, đau bụng triệu chng sm, thng gp nht ca NMMT, nhiờn khơng phải đặc hiệu để chẩn đốn Điểm đặc biệt BN đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục tăng dần Tuy nhiên, mức độ đau không dội kèm theo hội chứng chảy máu trong: hoa mắt, chóng mặt, xét nghiệm máu: hồng cầu giảm nhanh từ 4,624 T/l xuống 2,118 T/l; huyết sắc tố giảm từ 137 g/l xuống 101,2 g/l; siêu âm có dịch Douglas chọc dò ổ bụng có máu không đông Trên BN nữ với triệu chứng thường nghĩ tới bệnh lý sản phụ khoa, cụ thể trường hợp vỡ u nang buồng trứng Thêm vào siêu âm khơng thấy có cục máu đơng nhĩ trái BN điều trị thuốc chống đơng, điều nghĩ tới NMMT Chính vậy, BN chẩn đốn trước mổ vỡ u nang buồng trứng BN có tiền sử hẹp van hai rung nhĩ yếu tố nguy cao Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy có ý nghĩa chẩn đoán NMMT độ nhạy độ đặc hiệu thấp, không giúp phát thiếu máu ruột giai đoạn sớm, lúc ruột khả hồi phục hồn toàn điều trị kịp thời Trong giai đoạn sớm, hình ảnh X quang bụng khơng chuẩn bị siêu âm thường khơng đặc hiệu Tuy nhiên, giúp phân biệt với trường hợp thủng tạng rỗng hay tắc ruột Ở giai đoạn muộn, X quang bụng có mức - dịch ruột non đại tràng, quai ruột giãn, siêu âm thấy quai ruột giãn, dày thành ruột non dịch tự ổ bụng Siêu âm Doppler phương tiện chẩn đoán khơng xâm lấn, khả khảo sát nhanh thực giường bệnh, đặc biệt thực giai đoạn sớm trước có liệt ruột tồn giúp phát tắc nghẽn đoạn gần động mạch mạc treo tràng Nhược điểm siêu âm kết phụ thuộc nhiều vào trình độ, kỹ người thực BN giai đoạn muộn, có dấu hiệu liệt ruột, bụng chướng hơi, làm hạn chế việc khảo sát ổ bụng cho kết không đáng tin cậy Chụp mạch máu tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định NMMT, cho hình ảnh giải phẫu hệ mạch máu ngun nhân gây nhồi máu, khơng cho phép chẩn đốn mà giúp điều trị kịp thời cách truyền thuốc giãn mạch vào động mạch chọn lọc thuốc kháng đông kịp thời cho số trường hợp Mặc dù vậy, phương pháp xâm lấn, tốn thời gian gây chẩn đốn chậm khơng đóng góp nhiều cho xử trí Trường hợp BN chúng tơi có biểu viêm phúc mạc kèm theo rối loạn đông máu bệnh lý tim mạch, nên không tiến hnh chp mch mỏu 177 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 Chụp cắt lớp vi tính phương tiện chẩn đốn cung cấp tồn tình trạng ổ bụng nhanh chóng khơng xâm lấn Các dấu hiệu đặc hiệu cắt lớp điện toán chẩn đoán thiếu máu mạc treo bao gồm: huyết khối động mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thành ruột, thành ruột không bắt cản quang dấu hiệu thiếu máu tạng đặc [7] Những dấu hiệu gặp giai đoạn muộn, có tổn thương ruột nặng nhồi máu hoại tử Hiện nay, việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt với tốc độ chụp nhanh, độ phân giải, kết hợp với kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba chiều giúp phát nhanh chóng huyết khối lòng mạch máu tổn thương sớm niêm mạc ruột giai đoạn sớm bệnh BN định chụp cắt lớp điện toán ổ bụng, thấy ruột giãn, có dịch quai ruột không xác định tổn thương Biện pháp khác để chẩn đoán NMMT nội soi ổ bụng Đây phương pháp an tồn, hiệu chẩn đốn tình trạng cấp cứu bụng ngoại khoa nói chung NMMT nói riêng, tr−êng hỵp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khơng rõ ràng khó xác chẩn, khó khẳng định chẩn đốn BN chúng tơi chẩn đoán trước mổ vỡ u nang buồng trứng, nội soi ổ bụng có sở chẩn đoán xác định NMMT Về điều trị Cho đến có nhiều phương pháp điều trị NMMT như: phẫu thuật mạch máu, cắt đoạn ruột hoại tử, can thiệp mạch, điều trị thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng 178 đơng, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào trường hợp cụ thể Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đoạn ruột hoại tử phương pháp áp dụng cho phần lớn trường hợp [1, 4] đoạn ruột thiếu máu hoại tử, nguyên nhân đa số BN đến viện muộn, việc chẩn đoán sớm NMMT khó khăn Ngay nội soi xác định tình trạng hoại tử ruột NMMT, chúng tơi thực cắt đoạn ruột hoại tử, lựa chọn cần tiến hành Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm hai mục đích: cắt bỏ phần ruột hoại tử phục hồi lưu thơng dòng máu ni ruột Tuy nhiên, để xác định xác đoạn ruột có khả phục hồi hay cần cắt bỏ ranh giới phần ruột lành ruột hoại tử khó, chủ yếu dựa vào màu sắc, nhu động ruột mạch đập Ngồi ra, sử dụng siêu âm Doppler màu dùng chất huỳnh quang chích vào tĩnh mạch quan sát ruột đèn Wood Việc định nối ruột đưa hai đầu ruột sau cắt phần ruột hoại tử dựa đánh giá tình trạng chung BN, phần ruột lại lành Trường hợp này, BN có tình trạng lâm sàng ổn định, ruột non tưới máu tốt nên tiến hành khâu nối phục hồi lưu thông Cần lưu ý số điểm vô cảm cắt đoạn ruột hoại tử trường hợp Trước hết, BN đến muộn tình trạng có viêm phúc mạc hoại tử ruột nên việc hồi sức tích cực trước mổ yếu tố quan trọng nhằm đảm bảo an tồn cho vơ cảm phu thut Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 Trên BN có bệnh lý tim mạch rối loạn huyết động, rối loạn đông máu điều trị chống đơng có nguy chảy máu sau mổ cao Vì vậy, cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, dự trù máu truyền bổ sung khởi mê thuốc mê không gây tụt huyết áp (etomidat, ketamin) giúp hạn chế tối thiểu rối loạn huyết động xảy ra, đặc biệt nguy tụt huyết áp khởi mê Ở BN này, không lựa chọn khởi mê ketamin mà sử dụng etomidat, ketamin kích thích thụ cảm thể beta 2, gây tăng nhịp tim dẫn tới thiếu máu tim tâm thu Etomidat gây tụt huyết áp rối loạn nhịp tim nên lựa chọn hàng đầu để khởi mê cho BN Cần ý đến điều trị biến chứng sau phẫu thuật biến chứng hô hấp, suy thận, nhiễm khuẩn vết mổ, NMMT tái phát Đặc biệt, vấn đề chảy máu sau mổ sử dụng thuốc chống đông sau mổ cho phù hợp vấn đề cần lưu tâm Boley [2] khuyến cáo nên bắt đầu điều trị thuốc kháng đông với liều chống huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật 48 - 72 giờ, có nhu động ruột mà khơng có ngồi phân đen BN điều trị ổn định, viện sau 10 ngày hướng dẫn tiếp tục điều trị dự phòng thuốc chống đơng KẾT LUẬN Chẩn đốn sớm NMMT ruột chưa bị hoại tử, khả hồi phục thách thức thực hành lâm sàng Cần nghĩ tới chẩn đoán NMMT BN có yếu tố nguy cao bệnh van tim, rung nhĩ để làm thêm xét nghiệm chẩn đoán xác định loại trừ Việc chẩn đoán kịp thời lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp giúp giảm hạ thấp tỷ lệ tử vong cho BN Cần ý điều trị dự phòng tái NMMT, đặc biệt BN có nguy cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tuấn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện tốn kết điều trị phẫu thuật NMMT 2014, tr.82-84 Boley S.J, Brandt L.J, Veith F.J Ischemic disorders of the intestines Curr Probl Surg 1978, 15 (4), pp.1-85 Endean E.D, Barnes S.L, Kwolek C.J, Minion D.J, Schwarcz T.H, Mentzer R.M Jr Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia Ann Surg 2001, 233 (6), pp.801-808 Clavien P.A, Muller C, Harder F Treatment of mesenteric infarction Br J Surg 1987, 74 (6), pp.500-503 Klempnauer J, Grothues F, Bektas H et al Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia Surgery 1997, 121, pp.239-243 Sternbach Y, Perler B.A Acute mesenteric ischemia In: Zuidema D, Yeo CJ Shackelford’s surgery of the alimentary tract 2001, 5thed, pp.17-31 Taourel P.G, Deneuville M, Pradel J.A et al Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT Radiology 1996, 199, pp.632-636 179 ... siêu âm Doppler… tỷ lệ biến chứng tử vong tắc mạch mạc treo cấp từ 70 - 90% [5, 6] Chúng thông báo ca lâm sàng hoại tử hỗng tràng nhồi máu động mạch mạc treo tràng BN có tiền sử bệnh lý tim mạch,... thấy nhiều máu không đông hút khoảng 1.200 ml, đoạn hỗng tràng hoại tử khoảng 40 cm cách góc Treitz 60 cm nhồi máu mạc treo, lòng ruột có nhiều dịch máu Tiến hành cắt đoạn hỗng tràng hoại tử phần... đơng Về kinh điển, thiếu máu mạc treo phân loại theo nhóm nguyên nhân: thuyên tắc (embolus) động mạch mạc treo, huyết khối (thrombosis) động mạch mạc treo, thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (non-occlusive