09 cai may tho

CAI MÁY THỞ BS ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV NHI ĐỒNG NỘI DUNG MỞ ĐẦU CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THỰC HiỆN CAI MÁY RÚT NỘI KHÍ QUẢN NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY MỞ ĐẦU câu hỏi: Khi bắt đầu cai máy ? Cai máy theo pp tốt ? Cai máy muộn: Thời gian điều trị ICU ↑ Chi phí ↑ VP bệnh viện ↑, biến chứng khác ↑ (VTQ, teo HH) Tử vong ↑ Cai máy sớm: Tỉ lệ thất bại ↑ (tái đặt NKQ) Biến chứng: VP hít, tổn thương thanh/khí quản MỞ ĐẦU Chế độ A/C 0% SIMV 20% Quá trình thở máy 80% PS CPAP qua NKQ 100% Lực tự thở BN Rút NKQ Thở oxy cannula CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY PHƯƠNG PHÁP: PS SIMV (± (± PS) PS CPAP Ống T SIMV Cai máy Ống T CPAP CHỌN LỰA PP CAI MÁY Thời gian thở máy ngắn (vài giờ): Thử nghiệm tự thở/ 30ph: ống T, CPAP, PS Bệnh phổi cấp, thời gian thở máy > ngày: PS CPAP Bệnh thần kinh – cơ, thời gian thở máy > tuần: SIMV ± PS → CPAP Ống T Chọn lựa phương pháp cai máy Thời gian thở máy Vài Vài ngày >1 tuần Kéo dài ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Luôn đánh giá ngày Đủ điều kiện cai máy chưa ?: Oxygen hóa PaO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 0.4 PEEP ≤ cmH2O (PaO2/FiO2 > 200) Bệnh Tình trạng chung Bệnh ổn Tỉnh / không gồng PX ho mạnh To < 38oC, đàm, X quang phổi: cải thiện Hb > 10 g% (Hct > 30%) Dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde Ngưng thuốc dãn an thần (> 2h) Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy Thử nghiệm tự thở 30 phút 30 phút đủ: Thường không dung nạp xuất sớm So sánh thử 30ph với 120ph, tỉ lệ thành công sau 48h không khác (75,9% vs 73,0%, p=.43) Chọn ống T, CPAP hay PS: So sánh ống T vs PS 7: tỉ lệ thất bại nhóm ống T cao (22% vs 17%, p=.03) tỉ lệ thành công sau 48h không khác biệt (63% vs 70%, p=.14) Trẻ em: ống T PS 10 ⇒ tương đương Các phương pháp thử nghiệm tự thở Ống T (T-piece) Thế Jackson-Rees Tiêu chuẩn thành công thử nghiệm tự thở Thất bại thử nghiệm tự thở Chờ thử lại sau 24h Thực nhiều lần, nhiều pp thử nghiệm ngày khơng hữu ích 25% 25% cần qui trình cai máy So sánh pp SIMV, PS, CPAP, ống T Chưa thấy pp ưu việt rõ rệt SIMV có thời gian cai máy dài THỰC HiỆN CAI MÁY Ở cạnh giường theo dõi động viên bn Các dấu hiệu phải cho thở máy A/C lại: Nhịp thở tăng (≥ (≥ 20% theo tuổi) Nhịp tim tăng (≥ (≥ 20% theo tuổi) Huyết áp tăng hay giảm Co kéo liên sườn, hõm x ức Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã SaO2 < 90%, tím tái Ứ CO2 (>50 mmHg) CAI MÁY QUA SIMV Khởi đầu Tần số SIMV = ½ tần số control giảm từ từ Trigger mức nhạy, FiO2 PEEP cũ Giữ nguyên VT Flow VC PI, TI Rise time PC Theo dõi Vmin thở ra, VT mand, VT spont Nếu V tự thở thấp: • Có thể thêm PS trigger • Tăng tần số SIMV trigger không / yếu Diễn tiến tốt: Giảm tần số SIMV xen kẽ giảm áp lực PS Hoặc chuyển sang PS, CPAP CAI MÁY QUA PS Điều kiện: trigger máy (bệnh phổi cấp) bn tự kiểm soát nhịp thở Trigger mức nhạy Ban đầu: PS 12 – 15 cmH2O Giảm dần – cmH2O – cmH2O Chuyển CPAP / NKQ CAI MÁY QUA CPAP Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản Áp lực - cmH2O (= PEEP), FiO2 ≥ FiO2 thở máy 55- 10 % Nếu tự thở yếu, vật vã, vã mồ hơi, tím tái → cho thở máy lại Nếu thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản thở CPAP qua mũi CAI MÁY QUA ỐNG T Tiến hành vào buổi sáng Lưu lượng oxy - lít/ phút Thời gian thở ống (T) : bắt đầu sau tăng dần Ngày thứ : 15 phút Ngày thứ hai : 30 phút từ 8h – 20h Ngày thứ ba : Ngày thứ tư : 1 ngày đêm Khi BN thở ống T / 24h: rút NKQ Nguyên tắc: huấn luyện viên điền kinh “tập mệt khơng kiệt sức” RÚT NỘI KHÍ QUẢN Đừng rút NKQ sớm: BN phải đặt lại NKQ có tỷ lệ tử vong cao gấp lần BN đặt lại NKQ: • Khó đặt • Viêm phổi hít nhiều • Tổn thương khí quản nhiều Đừng rút NKQ trễ: Nguy viêm phổi BV tăng theo số ngày thở máy Tổn thương khí quản NKQ (cuff) Teo yếu, kiệt quệ hô hấp thở máy dài ngày Gia tăng chi phí khơng cần thiết RÚT NỘI KHÍ QUẢN Thở máy > ngày: Dexamethasone 0,6 1mg/kg/ngày (TM) (chia lần) – ngày trước rút NKQ Rút NKQ vào buổi sáng Ngưng cử sữa gavage trước > Bn nằm đầu cao Hút đàm qua NKQ - mũi miệng Bóp bóng với FiO2 = 100 % 44-6 nhịp thở Xả bóng chèn (nếu có) Rút NKQ, bảo Bn ho mạnh rút RÚT NỘI KHÍ QUẢN Thở CPAP hay oxy sau rút NKQ Nếu khó thở quản: thở rít, co rút lõm ức liên sườn ⇒ KD Adrenalin 1%o – ml Tiếp tục Dexamethasone đủ ngày Xoay trở bệnh nhân thường xuyên Tập vật lý trị liệu hô hấp: Tránh biến chứng tắc đàm, xẹp phổi đặc biệt bệnh nhân bệnh lý thần kinh NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY BN tự thở yếu, không hiệu quả: Bệnh nguyên chưa điều trị triệt để Dinh dưỡng Bệnh lý kèm: suy tim thiếu máu sốt, nhiễm trùng bệnh viện thở máy Bệnh không hồi phục: CTCS cổ, WerdnigWerdnigHoffmann Teo hô hấp thở máy kéo dài NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY Tắc đàm, xẹp phổi: Tăng tiết đàm viêm phổi bệnh viện Ho khơng hiệu sức cịn yếu Xẹp phổi diện rộng tắc đàm → dễ thất bại Vai trò xoay trở, VLTL quan trọng NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY Phù quản sau rút NKQ: Do giúp thở dài + đặt lại NKQ nhiều lần Xử trí: Dexamethasone (TM) + KD Adrenalin 1‰ Nếu đặt NKQ lại → chờ cai máy lại Nếu thất bại ≥ lần rút NKQ: hội chẩn TMH xem xét định soi, mở KQ NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY VPBV chưa θ hiệu Xác định tác nhân: Hút DPQ (ETA): Soi Cấy KSĐ Kháng sinh theo KSĐ θ Hỗ trợ: dinh dưỡng, VLTL, thủ thuật vơ khuẩn, Rút NKQ: tránh vịng lẫn quẫn ... ĐẦU CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THỰC HiỆN CAI MÁY RÚT NỘI KHÍ QUẢN NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY MỞ ĐẦU câu hỏi: Khi bắt đầu cai máy ? Cai máy theo pp tốt ? Cai máy muộn: Thời gian... Lực tự thở BN Rút NKQ Thở oxy cannula CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY PHƯƠNG PHÁP: PS SIMV (± (± PS) PS CPAP Ống T SIMV Cai máy Ống T CPAP CHỌN LỰA PP CAI MÁY Thời gian thở máy ngắn (vài giờ): Thử nghiệm... ngày khơng hữu ích 25% 25% cần qui trình cai máy So sánh pp SIMV, PS, CPAP, ống T Chưa thấy pp ưu việt rõ rệt SIMV có thời gian cai máy dài THỰC HiỆN CAI MÁY Ở cạnh giường theo dõi động viên