Thông tin tài liệu
CAI MÁY THỞ
Dr. Shelly Zubert
FRCPC Emergency Medicine
Fellow Critical Care Medicine
Jan 17 – Jan 31, 2011
University of Manitoba
Canada
Mục tiêu
• Định nghĩa thuật thuật ngữ cai máy
• Tổng quan những hướng dẫn về cai
máy thở
• Thảo luận về phương pháp tiếp cận
quyết định cai máy
……. Trong 30 phút
Phân loại các bệnh nhân cai máy
Brochard 2005
~5% I CU
Mortality
25% ICU
Mortality
• Cai máy đơn giản
– Bắt đầu từ cho thở tự nhiên cho đến rút
NKQ thành công trong lần thử đầu tiên
– 70%
• Cai máy khó
– Thất bại cai máy ban đầu
– Đòi hỏi ≤ 3 thử cho thở tự nhiên hoặc
cho đến 7 ngày cho đến cai máy thành
công
• Cai máy kéo dài
Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033-56
Tiêu chuẩn cai máy truyền thống
•
•
•
•
Dung tích sống > 10 mL/kg
Thông khí phút < 10 L/min
Thông khí chủ động tối đa > 2X VE
Áp lực hít vào tối đa > 30 cm H20
Sahn and Lakshminaraayan Chest 1973; 63:1002
Những thông số cai máy thường sử dụng nhất
• VC, Minute Ventilation, MIP
Sahn and Lakshminarayan Chest 1973
• f/VT
(frequency / Tidal Volume (L))
or RSBI (Rapid Shallow Breathing Index)
Yang & Tobin NEJM 1991; 324: 1445-50
Những hướng dẫn cai máy dựa trên
chứng cứ và ngưng thở máy
• Tổng quan
Chest 120 (6) Dec 2001, 375S-395S
Khuyến cáo 1
• Trong tất cả các bệnh nhân yêu
cầu > 24 giờ thở máy
– Tìm tất cả các nguyên nhân góp phần
vào sự phụ thuộc vào máy thở
– Đảo ngược của tất cả các thông khí
và vấn đề không thở máy để dự
phòng rút nội khí quản thành công
7 Giai đoạn cai máy thở
Boles JM et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-56
Phụ thuộc máy thở
• Cơ hô hấp
– Yếu, teo cơ do không hoạt động
– Tổn thương cơ
• Bệnh thần kinh/cơ nguy kịch
– Ngộ độc
• NM Blockers, Steroids, Aminoglycosidesd
– Tăng thông khí động
– Cài đặt máy không thích hợp
Phụ thuộc máy thở
• Sinh lý học tim mạch
• Những thay đổi sinh lý liên quan tới
ngừng thông khí cơ:
– Gia tăng nhu cầu trao đổi chất
– Tăng tĩnh mạch trở về từ sự co cơ
hoành
– Tăng hậu gánh từ nhịp áp lực âm màng
phổi
Phụ thuộc máy thở
• Vấn đề thần kinh và thần kinh cơ
– Bất thường cấu trúc
• Đột quỵ
– Bất thường sinh lý
• Ngừng thở lúc ngủ
– Chuyển hoá (điện giải, nội tiết)
– Thần kinh ngoại vi (cấu trúc / chuyển hoá)
– Tình trang mê sảng
– An thần
Phụ thuộc máy thở
• Yếu tố chuyển hoá/dinh dưỡng
– Thiểu dưỡng – Dị hoá protein và mất sự co
cơ
– Cho ăn quá mức – Sản xuất quá mức CO2
– Thiếu điện giải
• Magnesium, Phosphate
– Nội tiết
• Suy giáp, suy thượng thận, insulin
Khuyến cáo 2
• Bệnh nhân thông khí cơ học quyết định
rút nội khí quản khi:
– Bệnh nền đã được cải thiện
• Không kiệt sức (không nguy hiểm)
– PaO2/FiO2 > 150-200; PEEP < 5-8; FiO2 <
0.5 and pH > 7.25
– Huyết động ổn định
• Không thiếu máu cơ tim
• Vận mạch liều thấp
– Khả năng thở một cách tự nhiên
Chest 2001; 120(6supp) and Respir Care 2002 (Jan); 47(1): 69-90
Khuyến cáo 3
• SBT (Thử cho thở tự nhiên)
– Nên cho thở kiểu tự nhiên
– Một bệnh nhân đánh giá ban đầu
thành công hơn 1-3 phút nên xem xét
cho thở tự nhiên
– Thở tự nhiên trong 20-30 phút
Cách tiếp cận để rút ống
• Thử cho thở tự nhiên
– Đánh giá ban đầu nhanh 1-3 phút
• Đếm nhịp thở và Thể tích không khí lưu thông
• Tính f/VT
– F/VT < 106 nên xem xét cho thở tự nhiên
– Thở tự nhiên 30-120 minutes
–
–
–
–
PSV Pressure 0 and PEEP 0
PSV Pressure 6 and PEEP 5
CPAP Pressure 5
Thở qua ống chữ T
– Test sau cùng- Rút nội khí quản
Tobin MJ et al. ICM 2006; 32(12):2002-12
4 Yếu tố trong suy hô hấp
Đánh giá qua cho thở tự nhiên
• Sự Oxy hoá
• Thông khí
Không đánh giá qua cho thở tự
nhiên
• Bảovệ đường thở
• Thải trừ chất tiết
Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ
• Sàng lọc cho thở tự nhiên
– PaO2 / FiO2 > 200
– PEEP < 6
– Adequate cough with suctioning
– F/VT < 106 sau 60 phút cho thở tự nhiên
– Không vận mạch hay an thần
• Dopamine 5 mcg/kg/phút chấp nhận được
Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69
Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ
• Tiêu chuẩn dừng cho thở tự nhiên
– Nhịp thở > 35
– SaO2 < 90%
– Nhịp tim > 140 or Chấp nhận thay đổi
20% từ cơ bản
– HA tâm thu > 180 or < 90
– Gia tăng sự lo lắng
– Đổ mồ hôi
Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69
??? Sẳn sàng cho rút NKQ???
Khuyến cáo 4
Rút NKQ nên được hỗ trợ qua 2
đáp ứng sau :
– Tình trạng thông khí sau rút NKQ
– Bảo vệ đường thở
Dự đoán lâm sàng rút NKQ thất bại
• Cường độ ho
– Lưu lượng ho đỉnh
– White card test
• Lượng dịch tiết qua NKQ
– Số lần hút
– Thể tích dịch tiết
• Tình trạng tâm thần
• PCO2 trước rút NKQ
Evidence Based Extubation Failure
Evidence Grade C
• Kiểm tra rò rỉ
Nhận định bệnh nhân nguy cơ thở khò khè
Chest 1996; 110:1035-40
• Dòng ho đỉnh >160 L/phút
– Bệnh thần kinh cơ hoặc tổn thương tuỷ sốn
Bach et al. Chest 1996; 110:1566-71
• Thử cho thở tự nhiên
– Rút NKQ thành công trong những bệnh nhâ
tổn thương não
Coplin et al. Am J Respir CCM 200; 161:1530
Rút NKQ thất bại
• Thay NKQ
– Trong vòng 48 giờ
– Rút NKQ
• Cơ chế thất bại
– Mất cân bằng giửa khả năng co cơ và thông khí
– Tắt đường hô hấp trên
– Không khả năng khạc đàm
• Biến chứng
– Tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, viêm phổi
Qui luật tiên đoán cho cai máy thất bại
Mokhlesi et al. Respir Care 2007; 52(12); 1710
Khuyến cáo 5
• Bệnh nhân thất bại trong thở tự nhiên
– Nhận định và điều trị những nguyên nhân
có thể hồi phục được
– Bệnh nhân nên được kiểm soát thở kiểu
cho đến khi có thể đảo ngược được
– Kế đến lập lại cho thở tự nhiên mỗi 24 giờ
với mục đích rút NKQ càng sớm càng tốt
Thử cho thở tự nhiên thất bại
Bằng chứng mức độ A
• Tìm những nguyên nhân có thể thay đổi
được trước khi quyết định cai máy lại:
– Kiểm soát đau
– An thần thích hợp
– Tình trạng dịch
– Kiểm soát thiếu máu cơ tim
– Giãn phế quản khi cần
– Có những bệnh khác
Khuyến cáo 6
• Cho bệnh nhân thất bại trong cho thở tự
nhiên
– Nên cài dạng máy thở hỗ trợ ổn định,
không kiệt sức và dễ chịu
• Mục tiêu cho 24 giờ kế tiếp:
– Duy trì co cơ đủ
• Mode thông khí hỗ trợ được ưa chuộng
– Tối ưu hoá tiện nghi và an thần khi cần
– Tránh các biến chứng
– Không giảm thông khí hỗ trợ một cách tích
cực
Thở tự nhiên so với các phương pháp truyền thốn
• 546 bệnh nhân
• Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng lớn
• SBT vs PSV vs (S)IMV
• Thử cho thở tự nhiên mỗi ngày dẫn
đến thời gian rút NKQ ngắn hơn
Esteban et al. NEJM 1995; 332: 345-50
Khuyến cáo 7
• Phát đồ rút NKQ nên được mở rộng
– Robertson et al. Critical Care Medicine
2008: 35; 2753
Tiếp cận hằng ngày
Cai máy thở với NPPV
• Các nghiên cứu
– Girault et al.
• Noninvasive ventilation as a systematic extubation and
weaning technique in acute-on –chronic respiratory
failure. Am J Respir CCM 1999; 160(1); 1645
– Nava et al.
• Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of
patients with respiratory failure due to COPD. Ann
Intern Med 1998; 128(9): 721-8
– Ferrer et al.
• Noninvasive ventilation during persistent weaning
failure. Am J respir CCM 2003; 168: 70
– Esteban et al.
• Noninvasive Positive Pressure Ventilation for
Respiratory Failure after extubation. NEJM 2004
Tổng quan các bài viết cổ điển
• Manthous et al. Liberation from mechanical
venilation. Chest 1998; 114:886-901
• Esteban et al. Clinical management of weaning
from mechanical ventilation. Int Care Med 1998;
24(10); 991
• Tobin MJ. Remembrance of weaning past: the
seminal papers. Int Care Med 2006; ;Oct 32(10):
1485-93
Tổng quan các bài viết hiện nay
• Tobin, Mark and Jubran, Amal et al.
Weaning from mechanical Ventilation Ch
58 Tobin’s textbook.
• Boles et al. Weaning from mechanical
ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56
• Epstein SK et al. Weaning from ventilatory
support. Curr Opin Crit Care 2009; 15:36-43
Câu hỏi?
[...]... liều thấp – Khả năng thở một cách tự nhiên Chest 2001; 120(6supp) and Respir Care 2002 (Jan); 47(1): 69-90 Khuyến cáo 3 • SBT (Thử cho thở tự nhiên) – Nên cho thở kiểu tự nhiên – Một bệnh nhân đánh giá ban đầu thành công hơn 1-3 phút nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên trong 20-30 phút Cách tiếp cận để rút ống • Thử cho thở tự nhiên – Đánh giá ban đầu nhanh 1-3 phút • Đếm nhịp thở và Thể tích không... – F/VT < 106 nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên 30-120 minutes – – – – PSV Pressure 0 and PEEP 0 PSV Pressure 6 and PEEP 5 CPAP Pressure 5 Thở qua ống chữ T – Test sau cùng- Rút nội khí quản Tobin MJ et al ICM 2006; 32(12):2002-12 4 Yếu tố trong suy hô hấp Đánh giá qua cho thở tự nhiên • Sự Oxy hoá • Thông khí Không đánh giá qua cho thở tự nhiên • Bảovệ đường thở • Thải trừ chất tiết Nhận... Bệnh nhân thất bại trong thở tự nhiên – Nhận định và điều trị những nguyên nhân có thể hồi phục được – Bệnh nhân nên được kiểm soát thở kiểu cho đến khi có thể đảo ngược được – Kế đến lập lại cho thở tự nhiên mỗi 24 giờ với mục đích rút NKQ càng sớm càng tốt Thử cho thở tự nhiên thất bại Bằng chứng mức độ A • Tìm những nguyên nhân có thể thay đổi được trước khi quyết định cai máy lại: – Kiểm soát đau...Phụ thuộc máy thở • Vấn đề thần kinh và thần kinh cơ – Bất thường cấu trúc • Đột quỵ – Bất thường sinh lý • Ngừng thở lúc ngủ – Chuyển hoá (điện giải, nội tiết) – Thần kinh ngoại vi (cấu trúc / chuyển hoá) – Tình trang mê sảng – An thần Phụ thuộc máy thở • Yếu tố chuyển hoá/dinh dưỡng – Thiểu dưỡng – Dị hoá protein và mất sự co cơ... tiết Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Sàng lọc cho thở tự nhiên – PaO2 / FiO2 > 200 – PEEP < 6 – Adequate cough with suctioning – F/VT < 106 sau 60 phút cho thở tự nhiên – Không vận mạch hay an thần • Dopamine 5 mcg/kg/phút chấp nhận được Ely et al NEJM 1996; 335:1864-69 Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Tiêu chuẩn dừng cho thở tự nhiên – Nhịp thở > 35 – SaO2 < 90% – Nhịp tim > 140 or Chấp nhận... những bệnh khác Khuyến cáo 6 • Cho bệnh nhân thất bại trong cho thở tự nhiên – Nên cài dạng máy thở hỗ trợ ổn định, không kiệt sức và dễ chịu • Mục tiêu cho 24 giờ kế tiếp: – Duy trì co cơ đủ • Mode thông khí hỗ trợ được ưa chuộng – Tối ưu hoá tiện nghi và an thần khi cần – Tránh các biến chứng – Không giảm thông khí hỗ trợ một cách tích cực Thở tự nhiên so với các phương pháp truyền thốn • 546 bệnh nhân... 546 bệnh nhân • Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn • SBT vs PSV vs (S)IMV • Thử cho thở tự nhiên mỗi ngày dẫn đến thời gian rút NKQ ngắn hơn Esteban et al NEJM 1995; 332: 345-50 Khuyến cáo 7 • Phát đồ rút NKQ nên được mở rộng – Robertson et al Critical Care Medicine 2008: 35; 2753 Tiếp cận hằng ngày Cai máy thở với NPPV • Các nghiên cứu – Girault et al • Noninvasive ventilation as a systematic... 110:1566-71 • Thử cho thở tự nhiên – Rút NKQ thành công trong những bệnh nhâ tổn thương não Coplin et al Am J Respir CCM 200; 161:1530 Rút NKQ thất bại • Thay NKQ – Trong vòng 48 giờ – Rút NKQ • Cơ chế thất bại – Mất cân bằng giửa khả năng co cơ và thông khí – Tắt đường hô hấp trên – Không khả năng khạc đàm • Biến chứng – Tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, viêm phổi Qui luật tiên đoán cho cai máy thất bại... sau : – Tình trạng thông khí sau rút NKQ – Bảo vệ đường thở Dự đoán lâm sàng rút NKQ thất bại • Cường độ ho – Lưu lượng ho đỉnh – White card test • Lượng dịch tiết qua NKQ – Số lần hút – Thể tích dịch tiết • Tình trạng tâm thần • PCO2 trước rút NKQ Evidence Based Extubation Failure Evidence Grade C • Kiểm tra rò rỉ Nhận định bệnh nhân nguy cơ thở khò khè Chest 1996; 110:1035-40 • Dòng ho đỉnh >160... Failure after extubation NEJM 2004 Tổng quan các bài viết cổ điển • Manthous et al Liberation from mechanical venilation Chest 1998; 114:886-901 • Esteban et al Clinical management of weaning from mechanical ventilation Int Care Med 1998; 24(10); 991 • Tobin MJ Remembrance of weaning past: the seminal papers Int Care Med 2006; ;Oct 32(10): 1485-93 Tổng quan các bài viết hiện nay • Tobin, Mark and Jubran, ... Tổng quan viết cổ điển • Manthous et al Liberation from mechanical venilation Chest 1998; 114:886-901 • Esteban et al Clinical management of weaning from mechanical ventilation Int Care Med 1998;... Amal et al Weaning from mechanical Ventilation Ch 58 Tobin’s textbook • Boles et al Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29: 1033-56 • Epstein SK et al Weaning from ventilatory... Đòi hỏi ≤ thử cho thở tự nhiên ngày cai máy thành công • Cai máy kéo dài Boles JM et al Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29:1033-56 Tiêu chuẩn cai máy truyền thống • • • •
Ngày đăng: 08/10/2015, 19:03
Xem thêm: Bài Giảng Cai Máy Thở Dr. Shelly Zubert, Bài Giảng Cai Máy Thở Dr. Shelly Zubert