Bài Giảng Cai Máy Thở Dr. Shelly Zubert

CAI MÁY THỞ Dr. Shelly Zubert FRCPC Emergency Medicine Fellow Critical Care Medicine Jan 17 – Jan 31, 2011 University of Manitoba Canada Mục tiêu • Định nghĩa thuật thuật ngữ cai máy • Tổng quan những hướng dẫn về cai máy thở • Thảo luận về phương pháp tiếp cận quyết định cai máy ……. Trong 30 phút Phân loại các bệnh nhân cai máy Brochard 2005 ~5% I CU Mortality 25% ICU Mortality • Cai máy đơn giản – Bắt đầu từ cho thở tự nhiên cho đến rút NKQ thành công trong lần thử đầu tiên – 70% • Cai máy khó – Thất bại cai máy ban đầu – Đòi hỏi ≤ 3 thử cho thở tự nhiên hoặc cho đến 7 ngày cho đến cai máy thành công • Cai máy kéo dài Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033-56 Tiêu chuẩn cai máy truyền thống • • • • Dung tích sống > 10 mL/kg Thông khí phút < 10 L/min Thông khí chủ động tối đa > 2X VE Áp lực hít vào tối đa > 30 cm H20 Sahn and Lakshminaraayan Chest 1973; 63:1002 Những thông số cai máy thường sử dụng nhất • VC, Minute Ventilation, MIP Sahn and Lakshminarayan Chest 1973 • f/VT (frequency / Tidal Volume (L)) or RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) Yang & Tobin NEJM 1991; 324: 1445-50 Những hướng dẫn cai máy dựa trên chứng cứ và ngưng thở máy • Tổng quan Chest 120 (6) Dec 2001, 375S-395S Khuyến cáo 1 • Trong tất cả các bệnh nhân yêu cầu > 24 giờ thở máy – Tìm tất cả các nguyên nhân góp phần vào sự phụ thuộc vào máy thở – Đảo ngược của tất cả các thông khí và vấn đề không thở máy để dự phòng rút nội khí quản thành công 7 Giai đoạn cai máy thở Boles JM et al. Eur Respir J 2007; 29:1033-56 Phụ thuộc máy thở • Cơ hô hấp – Yếu, teo cơ do không hoạt động – Tổn thương cơ • Bệnh thần kinh/cơ nguy kịch – Ngộ độc • NM Blockers, Steroids, Aminoglycosidesd – Tăng thông khí động – Cài đặt máy không thích hợp Phụ thuộc máy thở • Sinh lý học tim mạch • Những thay đổi sinh lý liên quan tới ngừng thông khí cơ: – Gia tăng nhu cầu trao đổi chất – Tăng tĩnh mạch trở về từ sự co cơ hoành – Tăng hậu gánh từ nhịp áp lực âm màng phổi Phụ thuộc máy thở • Vấn đề thần kinh và thần kinh cơ – Bất thường cấu trúc • Đột quỵ – Bất thường sinh lý • Ngừng thở lúc ngủ – Chuyển hoá (điện giải, nội tiết) – Thần kinh ngoại vi (cấu trúc / chuyển hoá) – Tình trang mê sảng – An thần Phụ thuộc máy thở • Yếu tố chuyển hoá/dinh dưỡng – Thiểu dưỡng – Dị hoá protein và mất sự co cơ – Cho ăn quá mức – Sản xuất quá mức CO2 – Thiếu điện giải • Magnesium, Phosphate – Nội tiết • Suy giáp, suy thượng thận, insulin Khuyến cáo 2 • Bệnh nhân thông khí cơ học quyết định rút nội khí quản khi: – Bệnh nền đã được cải thiện • Không kiệt sức (không nguy hiểm) – PaO2/FiO2 > 150-200; PEEP < 5-8; FiO2 < 0.5 and pH > 7.25 – Huyết động ổn định • Không thiếu máu cơ tim • Vận mạch liều thấp – Khả năng thở một cách tự nhiên Chest 2001; 120(6supp) and Respir Care 2002 (Jan); 47(1): 69-90 Khuyến cáo 3 • SBT (Thử cho thở tự nhiên) – Nên cho thở kiểu tự nhiên – Một bệnh nhân đánh giá ban đầu thành công hơn 1-3 phút nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên trong 20-30 phút Cách tiếp cận để rút ống • Thử cho thở tự nhiên – Đánh giá ban đầu nhanh 1-3 phút • Đếm nhịp thở và Thể tích không khí lưu thông • Tính f/VT – F/VT < 106 nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên 30-120 minutes – – – – PSV Pressure 0 and PEEP 0 PSV Pressure 6 and PEEP 5 CPAP Pressure 5 Thở qua ống chữ T – Test sau cùng- Rút nội khí quản Tobin MJ et al. ICM 2006; 32(12):2002-12 4 Yếu tố trong suy hô hấp Đánh giá qua cho thở tự nhiên • Sự Oxy hoá • Thông khí Không đánh giá qua cho thở tự nhiên • Bảovệ đường thở • Thải trừ chất tiết Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Sàng lọc cho thở tự nhiên – PaO2 / FiO2 > 200 – PEEP < 6 – Adequate cough with suctioning – F/VT < 106 sau 60 phút cho thở tự nhiên – Không vận mạch hay an thần • Dopamine 5 mcg/kg/phút chấp nhận được Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69 Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Tiêu chuẩn dừng cho thở tự nhiên – Nhịp thở > 35 – SaO2 < 90% – Nhịp tim > 140 or Chấp nhận thay đổi 20% từ cơ bản – HA tâm thu > 180 or < 90 – Gia tăng sự lo lắng – Đổ mồ hôi Ely et al. NEJM 1996; 335:1864-69 ??? Sẳn sàng cho rút NKQ??? Khuyến cáo 4 Rút NKQ nên được hỗ trợ qua 2 đáp ứng sau : – Tình trạng thông khí sau rút NKQ – Bảo vệ đường thở Dự đoán lâm sàng rút NKQ thất bại • Cường độ ho – Lưu lượng ho đỉnh – White card test • Lượng dịch tiết qua NKQ – Số lần hút – Thể tích dịch tiết • Tình trạng tâm thần • PCO2 trước rút NKQ Evidence Based Extubation Failure Evidence Grade C • Kiểm tra rò rỉ Nhận định bệnh nhân nguy cơ thở khò khè Chest 1996; 110:1035-40 • Dòng ho đỉnh >160 L/phút – Bệnh thần kinh cơ hoặc tổn thương tuỷ sốn Bach et al. Chest 1996; 110:1566-71 • Thử cho thở tự nhiên – Rút NKQ thành công trong những bệnh nhâ tổn thương não Coplin et al. Am J Respir CCM 200; 161:1530 Rút NKQ thất bại • Thay NKQ – Trong vòng 48 giờ – Rút NKQ • Cơ chế thất bại – Mất cân bằng giửa khả năng co cơ và thông khí – Tắt đường hô hấp trên – Không khả năng khạc đàm • Biến chứng – Tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, viêm phổi Qui luật tiên đoán cho cai máy thất bại Mokhlesi et al. Respir Care 2007; 52(12); 1710 Khuyến cáo 5 • Bệnh nhân thất bại trong thở tự nhiên – Nhận định và điều trị những nguyên nhân có thể hồi phục được – Bệnh nhân nên được kiểm soát thở kiểu cho đến khi có thể đảo ngược được – Kế đến lập lại cho thở tự nhiên mỗi 24 giờ với mục đích rút NKQ càng sớm càng tốt Thử cho thở tự nhiên thất bại Bằng chứng mức độ A • Tìm những nguyên nhân có thể thay đổi được trước khi quyết định cai máy lại: – Kiểm soát đau – An thần thích hợp – Tình trạng dịch – Kiểm soát thiếu máu cơ tim – Giãn phế quản khi cần – Có những bệnh khác Khuyến cáo 6 • Cho bệnh nhân thất bại trong cho thở tự nhiên – Nên cài dạng máy thở hỗ trợ ổn định, không kiệt sức và dễ chịu • Mục tiêu cho 24 giờ kế tiếp: – Duy trì co cơ đủ • Mode thông khí hỗ trợ được ưa chuộng – Tối ưu hoá tiện nghi và an thần khi cần – Tránh các biến chứng – Không giảm thông khí hỗ trợ một cách tích cực Thở tự nhiên so với các phương pháp truyền thốn • 546 bệnh nhân • Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn • SBT vs PSV vs (S)IMV • Thử cho thở tự nhiên mỗi ngày dẫn đến thời gian rút NKQ ngắn hơn Esteban et al. NEJM 1995; 332: 345-50 Khuyến cáo 7 • Phát đồ rút NKQ nên được mở rộng – Robertson et al. Critical Care Medicine 2008: 35; 2753 Tiếp cận hằng ngày Cai máy thở với NPPV • Các nghiên cứu – Girault et al. • Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on –chronic respiratory failure. Am J Respir CCM 1999; 160(1); 1645 – Nava et al. • Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to COPD. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721-8 – Ferrer et al. • Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. Am J respir CCM 2003; 168: 70 – Esteban et al. • Noninvasive Positive Pressure Ventilation for Respiratory Failure after extubation. NEJM 2004 Tổng quan các bài viết cổ điển • Manthous et al. Liberation from mechanical venilation. Chest 1998; 114:886-901 • Esteban et al. Clinical management of weaning from mechanical ventilation. Int Care Med 1998; 24(10); 991 • Tobin MJ. Remembrance of weaning past: the seminal papers. Int Care Med 2006; ;Oct 32(10): 1485-93 Tổng quan các bài viết hiện nay • Tobin, Mark and Jubran, Amal et al. Weaning from mechanical Ventilation Ch 58 Tobin’s textbook. • Boles et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56 • Epstein SK et al. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit Care 2009; 15:36-43 Câu hỏi? [...]... liều thấp – Khả năng thở một cách tự nhiên Chest 2001; 120(6supp) and Respir Care 2002 (Jan); 47(1): 69-90 Khuyến cáo 3 • SBT (Thử cho thở tự nhiên) – Nên cho thở kiểu tự nhiên – Một bệnh nhân đánh giá ban đầu thành công hơn 1-3 phút nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên trong 20-30 phút Cách tiếp cận để rút ống • Thử cho thở tự nhiên – Đánh giá ban đầu nhanh 1-3 phút • Đếm nhịp thở và Thể tích không... – F/VT < 106 nên xem xét cho thở tự nhiên – Thở tự nhiên 30-120 minutes – – – – PSV Pressure 0 and PEEP 0 PSV Pressure 6 and PEEP 5 CPAP Pressure 5 Thở qua ống chữ T – Test sau cùng- Rút nội khí quản Tobin MJ et al ICM 2006; 32(12):2002-12 4 Yếu tố trong suy hô hấp Đánh giá qua cho thở tự nhiên • Sự Oxy hoá • Thông khí Không đánh giá qua cho thở tự nhiên • Bảovệ đường thở • Thải trừ chất tiết Nhận... Bệnh nhân thất bại trong thở tự nhiên – Nhận định và điều trị những nguyên nhân có thể hồi phục được – Bệnh nhân nên được kiểm soát thở kiểu cho đến khi có thể đảo ngược được – Kế đến lập lại cho thở tự nhiên mỗi 24 giờ với mục đích rút NKQ càng sớm càng tốt Thử cho thở tự nhiên thất bại Bằng chứng mức độ A • Tìm những nguyên nhân có thể thay đổi được trước khi quyết định cai máy lại: – Kiểm soát đau...Phụ thuộc máy thở • Vấn đề thần kinh và thần kinh cơ – Bất thường cấu trúc • Đột quỵ – Bất thường sinh lý • Ngừng thở lúc ngủ – Chuyển hoá (điện giải, nội tiết) – Thần kinh ngoại vi (cấu trúc / chuyển hoá) – Tình trang mê sảng – An thần Phụ thuộc máy thở • Yếu tố chuyển hoá/dinh dưỡng – Thiểu dưỡng – Dị hoá protein và mất sự co cơ... tiết Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Sàng lọc cho thở tự nhiên – PaO2 / FiO2 > 200 – PEEP < 6 – Adequate cough with suctioning – F/VT < 106 sau 60 phút cho thở tự nhiên – Không vận mạch hay an thần • Dopamine 5 mcg/kg/phút chấp nhận được Ely et al NEJM 1996; 335:1864-69 Nhận định bệnh nhân có thể rút NKQ • Tiêu chuẩn dừng cho thở tự nhiên – Nhịp thở > 35 – SaO2 < 90% – Nhịp tim > 140 or Chấp nhận... những bệnh khác Khuyến cáo 6 • Cho bệnh nhân thất bại trong cho thở tự nhiên – Nên cài dạng máy thở hỗ trợ ổn định, không kiệt sức và dễ chịu • Mục tiêu cho 24 giờ kế tiếp: – Duy trì co cơ đủ • Mode thông khí hỗ trợ được ưa chuộng – Tối ưu hoá tiện nghi và an thần khi cần – Tránh các biến chứng – Không giảm thông khí hỗ trợ một cách tích cực Thở tự nhiên so với các phương pháp truyền thốn • 546 bệnh nhân... 546 bệnh nhân • Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn • SBT vs PSV vs (S)IMV • Thử cho thở tự nhiên mỗi ngày dẫn đến thời gian rút NKQ ngắn hơn Esteban et al NEJM 1995; 332: 345-50 Khuyến cáo 7 • Phát đồ rút NKQ nên được mở rộng – Robertson et al Critical Care Medicine 2008: 35; 2753 Tiếp cận hằng ngày Cai máy thở với NPPV • Các nghiên cứu – Girault et al • Noninvasive ventilation as a systematic... 110:1566-71 • Thử cho thở tự nhiên – Rút NKQ thành công trong những bệnh nhâ tổn thương não Coplin et al Am J Respir CCM 200; 161:1530 Rút NKQ thất bại • Thay NKQ – Trong vòng 48 giờ – Rút NKQ • Cơ chế thất bại – Mất cân bằng giửa khả năng co cơ và thông khí – Tắt đường hô hấp trên – Không khả năng khạc đàm • Biến chứng – Tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, viêm phổi Qui luật tiên đoán cho cai máy thất bại... sau : – Tình trạng thông khí sau rút NKQ – Bảo vệ đường thở Dự đoán lâm sàng rút NKQ thất bại • Cường độ ho – Lưu lượng ho đỉnh – White card test • Lượng dịch tiết qua NKQ – Số lần hút – Thể tích dịch tiết • Tình trạng tâm thần • PCO2 trước rút NKQ Evidence Based Extubation Failure Evidence Grade C • Kiểm tra rò rỉ Nhận định bệnh nhân nguy cơ thở khò khè Chest 1996; 110:1035-40 • Dòng ho đỉnh >160... Failure after extubation NEJM 2004 Tổng quan các bài viết cổ điển • Manthous et al Liberation from mechanical venilation Chest 1998; 114:886-901 • Esteban et al Clinical management of weaning from mechanical ventilation Int Care Med 1998; 24(10); 991 • Tobin MJ Remembrance of weaning past: the seminal papers Int Care Med 2006; ;Oct 32(10): 1485-93 Tổng quan các bài viết hiện nay • Tobin, Mark and Jubran, ... Tổng quan viết cổ điển • Manthous et al Liberation from mechanical venilation Chest 1998; 114:886-901 • Esteban et al Clinical management of weaning from mechanical ventilation Int Care Med 1998;... Amal et al Weaning from mechanical Ventilation Ch 58 Tobin’s textbook • Boles et al Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29: 1033-56 • Epstein SK et al Weaning from ventilatory... Đòi hỏi ≤ thử cho thở tự nhiên ngày cai máy thành công • Cai máy kéo dài Boles JM et al Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29:1033-56 Tiêu chuẩn cai máy truyền thống • • • •