Bài viết trình bày đánh giá biến động nồng độ DNA EBV tự do (cf EBV-DNA) trong huyết tương trước và sau xạ trị của các bệnh nhân ung thư vòm mũi họng (UTVMH). Phương pháp: 28 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định UTVMH giai đoạn I - IVB và có chẩn đoán mô bệnh học được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu; Nồng độ cf EBV-DNA trong máu ngoại được định lượng bằng quy trình Realtime PCR có độ nhạy cao của Học viện Quân y, với ngưỡng phát hiện là 25copy/ml huyết tương và đã được chuẩn hóa trên bộ mẫu chuẩn quốc tế.
ĐẦU VÀ CỔ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỘNG NỒNG ĐỘ DNA EBV TỰ DO HUYẾT TƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU XẠ TRỊ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG HÀ THỊ THU VÂN1, ĐỖ TRÂM ANH2, VŨ THỊ LÝ3, HỒ VIẾT HOÀNH4, NGUYỄN VĂN BA5, HỒ ANH SƠN6, HOÀNG VĂN LƯƠNG7, HÀN THỊ VÂN THANH3, NGHIÊM ĐỨC THUẬN8, NGÔ THANH TÙNG9, HỒ HỮU THỌ10 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá biến động nồng độ DNA EBV tự (cf EBV-DNA) huyết tương trước sau xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng (UTVMH) Phương pháp: 28 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định UTVMH giai đoạn I - IVB có chẩn đốn mơ bệnh học lựa chọn vào nhóm nghiên cứu; Nồng độ cf EBV-DNA máu ngoại định lượng quy trình Realtime PCR có độ nhạy cao Học viện Quân y, với ngưỡng phát 25copy/ml huyết tương chuẩn hóa mẫu chuẩn quốc tế Kết quả: Trong số BN làm xét nghiệm định lượng nồng độ cf EBV-DNA huyết tương với độ nhạy cao hai thời điểm trước sau xạ trị: Tỉ lệ bệnh nhân dương tính trước xạ trị với nồng độ khác tương ứng 64.3% (nồng độ 300copy/ml) 25.0% (< 300 copy/ml) Kết định lượng cf EBVDNA sau điều trị cho thấy tỉ lệ 0% (nồng độ 300 copy/ml) 25.00% (< 300copy/ml) Tỉ lệ bệnh nhân cho kết xét nghiệm âm tính sau xạ trị 75%, cao nhiều so với trước xạ trị 10.7% Sự khác biệt nồng độ cf EBV-DNA huyết tương trước sau xạ trị có ý nghĩa thống kê Kết luận: Biến đồng nồng độ cf EBV-DNA huyết tương trước sau xạ trị, định lượng với quy trình độ nhạy cao, dấu ấn giá trị để theo dõi đáp ứng với xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng ABSTRACT Aim: Study on changes of plasma cell-free EBV DNA among NPC patients before and after radiotherapy Methods: 28 NPC patients of stages I-IVB were followed up and the sensitive realtime PCR assay with a detection limit of 25 copy/ml was utilized Results: Before radiotherapy, there was 64.3% of NPC patients with cf EBV DNA >= 300 copy/ml and 25% of NPC patients with detectable cf EBV DNA of less than 300copy/ml After radiotherapy, these number are 0% and 25% Patients with undetectable cf EBV DNA after radiotherapy account for 75%, which is statistically different that of before-radiotherapy patients Conclusion: Changes of plasma cf EBV DNA, detected by a sensitive realtime PCR assay, represent a valuable biomarker for monitoring the response of NPC patients to radiotherapy Bệnh viện Quân Y 103 ThS Bệnh viện Quân Y 103 Bệnh viện K Trung Ương ThS.BSCKI Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103 PGS.TS Phó Giám đốc Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103 PGS.TS Học viện Quân Y PGS TS Phó Giám đốc Học viện Quân Y PGS.TS Phó Giám đốc - Bệnh viện Quân Y 103 PGS.TS - Bệnh viện K Trung Ương 10 Phịng Cơng nghệ gen di truyền tế bào - Viện Nghiên cứu Dược học Quân sự, Học viện Quân y TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 65 ĐẦU VÀ CỔ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm họng (UTVMH) bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu bệnh ung thư vùng đầu mặt cổ loại ung thư phổ biến nước ta Tỉ lệ mắc bệnh UTVMH cao nam giới độ tuổi từ 40 - 60 tuổi, có liên quan đến nhiều yếu tố địa lý, chủng tộc, thói quen sinh hoạt đặc biệt vai trị sinh bệnh học Epstein Barr Virus (EBV)[1,2] WHO phân loại UTVMH theo type nhiên loại mô bệnh học chủ yếu hay gặp vùng dịch nước ta ung thư vịm thể khơng biệt hoá, loại liên quan đến nhiễm EBV[3-5] Các tác giả Nghiêm Đức Thuận, Phạm Thị Chính, Nguyễn Đình Phúc xác định tồn EBV-DNA mơ sinh thiết vịm họng bệnh nhân UTVMH Việt Nam vai trò dấu ấn EBV-DNA chẩn đoán bệnh[5-7] Việc áp dụng xét nghiệm không xâm lấn phát kháng thể IgA đặc hiệu EBV dấu ấn EBV-DNA huyết tương để tầm soát theo dõi điều trị bệnh UTVMH tiến hành số nghiên cứu trước Tuy nhiên xét nghiệm có độ nhạy hạn chế (ngưỡng phát 300 copy/ml) dẫn tới tượng âm tính giả, bỏ sót khơng thể theo dõi đánh giá điều trị với tỉ lệ đáng kể số bệnh nhân[8] Gần đây, chúng tơi thiết lập thành cơng quy trình định lượng EBV-DNA tự máu ngoại vi (cf EBV-DNA) với độ nhạy cao bệnh nhân UTVMH[9] Đây quy trình Việt Nam chuẩn hóa mẫu chuẩn quốc tế đạt độ nhạy lên tới 96,9% độ đặc hiệu cao (98%), giảm thiểu tối đa tượng âm tính giả dương tính giả Bởi thế, xét nghiệm định lượng cf EBV-DNA với độ nhạy cao không giúp phát sớm kỹ thuật khơng xâm lấn, mà cịn công cụ “sinh thiết lỏng” tiện lợi giá trị giúp theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân UTVMH Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích đánh giá biến động nồng độ cf EBV-DNA tự huyết tương bệnh nhân UTVMH trước sau điều trị, góp phần đưa xét nghiệm định lượng nồng độ EBV-DNA với độ nhạy cao vào tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân UTVMH Việt Nam VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 28 bệnh nhân chẩn đốn ung thư vịm mũi họng giai đoạn I-IVB điều trị Bệnh viện K trung ương thời gian từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Bệnh nhân lựa chọn với tiêu chuẩn sau: Được chẩn đốn xác định ung 66 thư vịm mũi họng mô bệnh học, chưa điều trị bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu mô tả trường hợp Khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng + Sinh thiết khối u chẩn đốn mơ bệnh học + Chẩn đoán giai đoạn T, N, M theo phân loại AJCC- 2010 WHO Định lượng nồng độ cf EBV-DNA huyết tương Nồng độ cf EBV-DNA huyết tương xác định kỹ thuật Real-time PCR với độ nhạy cao thiết lập mô tả chi tiết cơng bố gần đây[9] Xử lí số liệu Số liệu xử lí thuật tốn thống kê, phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC – 2010) Bảng Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC - 2010) Chẩn đoán TNMs (n=28) % I 14,3 II 28,6 III 10 35,7 IV 21,4 Nhận xét: Các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn muộn từ III - IVB chiếm đa số (57,1%) Ngoài ra, tỉ lệ đáng kể bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn sớm I II (14,3% 28,6%) Chẩn đốn mơ bệnh học khối u ngun phát UTVMH Bảng Chẩn đốn mơ bệnh học khối u ngun phát vịm mũi họng Loại mơ học n % Type I Ung thư biểu mơ dạng biểu bì sừng hóa 0 Type II Ung thư biểu mơ dạng biểu bì khơng sừng hóa 3,6 Type III Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa 27 96,4 28 100,0 Tổng Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu thuộc type III - ung thư biểu mô không biệt hóa (96,4%), có 1/28 (3,6%) bệnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ nhân thuộc type II - ung thư biểu mơ dạng biểu bì khơng sừng hóa Khơng có bệnh nhân thuộc type I nhóm nghiên cứu chúng tơi Nồng độ cf EBV-DNA tự huyết tương trước xạ trị Nồng độ EBV - DNA n % Âm tính 10,7 Dương tính ( 104 copy/ml) Tổng Nồng độ trung bình (copy/ml) 28 Nồng độ cf EBV-DNA tự huyết tương sau điều trị Bảng Nồng độ cf EBV-DNA huyết tương sau điều trị Nồng độ EBV - DNA n % Âm tính 21 75 42,9 Dương tính ( 104 copy/ml) 8,70 x 10 Nhận xét: Trước bắt đầu xạ trị, cf EBV-DNA phát 89,3% số bệnh nhân với quy trình định lượng cf EBV-DNA với độ nhạy cao, với nồng độ trung bình 8,70 x 103 copy/ml Phần lớn bệnh nhân có nồng độ xác định 300 copy/ml (64,3%), nhiên, tỉ lệ đáng kể số bệnh nhân cho kết cf EBV-DNA dương tính với nồng độ 300 copy/ml (25%) Tổng Nồng độ trung bình (copy/ml) 0 28 100 1,27x101 Nhận xét: Ngay sau kết thúc xạ trị, đa số bệnh nhân có kết xét nghiệm cf EBV-DNA âm tính (75%), cịn 25% số bệnh nhân dương tính với quy trình định lượng cf EBV-DNA với độ nhạy cao Nồng độ trung bình 1,27 x 101 copy/ml Tồn số bệnh nhân dương tính với cf EBV-DNA có nồng độ 300 copy/ml, có 7,14% (2/28) số bệnh nhân cho kết định lượng 100 copy/ml Cả hai bệnh nhân sau xác định bị tái phát di xương sau điều trị, trình điều trị tái phát di Biến động nồng độ cf EBV-DNA trước sau điều trị NỒNG ĐỘ CF EBVDNA SAU XẠ TRỊ Hình Biến động nồng độ cf EBV-DNA trước sau xạ trị bệnh nhân UTVMH Nhận xét: Trong số 25% (7/28) số bệnh nhân dương tính với cf EBV-DNA nồng độ 300 copy/ml trước xạ trị, 21.4% (6/28) số bệnh nhân trở âm tính sau điều trị 3.6% (1/28) cịn dương tính với cf EBV-DNA Trong số 64,3% (18/28) số bệnh nhân dương tính với cf EBV-DNA nồng độ 300 copy/ml TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 67 ĐẦU VÀ CỔ trước điều trị, 46,4% (13/28) số bệnh nhân trở âm tính sau xạ trị cịn 17,9% (5/28) số bệnh nhân dương tính với xét nghiệm sau xạ trị BÀN LUẬN Ung thư vòm mũi họng liên quan mật thiết với nhiễm EBV[10,11], gen EBV phát hầu hết tế bào khối ung thư vòm mũi họng, đặc biệt thể ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Đây type mô bệnh học chủ yếu UTVMH vùng lưu hành dịch, có Việt Nam, phù hợp với kết nghiên cứu chúng tôi: số bệnh nhân thuộc type ung biểu mơ khơng biệt hóa chiếm 96,4% Điều đáng lưu ý EBV phát ung thư biểu mô tế bào vảy xuất vùng đầu cổ hay tế bào biểu mô ung thư, vùng lân cận UTVMH[12] Bởi thế, EBV dấu ấn sinh học tuyệt vời để chẩn đoán theo dõi điều trị UTVMH[13,14] Kỹ thuật “sinh thiết lỏng” định lượng DNA EBV lưu hành máu ngoại vi (cf EBV-DNA) bệnh nhân bị UTVMH Mutirangura CS công bố lần vào năm 1998[15] Phát bước đột phá quan trọng, cho thấy EBV-DNA huyết tương dấu ấn đặc hiệu UTVMH Từ tới nay, độ nhạy kỹ thuật không ngừng cải thiện lên tới 96%[16] hay đạt tới 98% với giai đoạn muộn hơn; nhóm bệnh nhân độ nhạy xét nghiệm huyết miễn dịch đặc hiệu VCA-IgA đạt 85%[17,18] Độ xác ưu việt hẳn EBVDNA so với xét nghiệm huyết miễn dịch VCAIgA nhóm nghiên cứu khác giới tái khẳng định[19,20] Nhờ vào độ nhạy độ đặc hiệu cao, EBV-DNA huyết tương trở thành dấu ấn sinh học hữu ích tiềm bệnh UTVMH nhanh chóng áp dụng chẩn đốn, tiên lượng theo dõi điều trị bệnh Áp dụng quy trình “sinh thiết lỏng” định lượng cf EBV-DNA tự lưu hành máu ngoại vi vừa thiết lập thành công Học viện Quân Y với độ nhạy 96,9% độ đặc hiệu 98%[9] để đánh giá biến động nồng độ cf EBV-DNA huyết tương trước sau xạ trị bệnh nhân UTVMH, thu kết sau: Tỉ lệ bệnh nhân dương tính trước xạ trị với nồng độ khác tương ứng 64.3% (nồng độ 300 copy/ml) 25.0% (< 300copy/ml), nồng độ trung bình 8,70 x 103 copy/ml Như vậy, tỉ lệ đáng kể số bệnh nhân UTVMH có cf EBV-DNA dương tính với nồng độ 300copy/ml trước xạ trị, quy trình định lượng cf EBV-DNA với ngưỡng phát 300 copy/ml bỏ sót khơng theo dõi nhóm bệnh nhân 68 Kết định lượng cf EBV-DNA sau điều trị cho thấy tỉ lệ 0% (nồng độ 300 copy/ml) 25.00% (< 300 copy/ml), nồng độ trung bình 1,27 x 101 copy/ml, giảm nhiều lần so với trước điều trị Như vậy, toàn số bệnh nhân nhóm nghiên cứu cho kết dương tính với cf EBV-DNA có nồng độ 300 copy/ml Số liệu tái khẳng định vai trị quan trọng việc áp dụng quy trình định lượng cf EBV-DNA với độ nhạy cao theo dõi đánh giá kết điều trị bệnh nhân UTVMH Tỉ lệ bệnh nhân cho kết xét nghiệm âm tính sau xạ trị 75%, cao nhiều so với trước xạ trị 10.7% Sự khác biệt nồng độ cf EBV-DNA huyết tương trước sau xạ trị có ý nghĩa thống kê (p