Cắt thanh quản bán phần trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị và bảo tồn một số chức năng thanh quản của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 54 trường hợp ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm (T1a, T1b) tại Bệnh viện Ung Bướu từ 01/2015 đến 12/2016.

ĐẦU VÀ CỔ CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM NGUYỄN HỮU PHÚC1,TRƯƠNG CƠNG TUẤN ANH2, PHẠM DUY HỒNG2, CAO ANH TIẾN2, LÊ VĂN CƯỜNG3, TRẦN THANH PHƯƠNG4 Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bảo tồn số chức quản phẫu thuật cắt quản bán phần ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 54 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm (T1a, T1b) Bệnh viện Ung Bướu từ 01/2015 đến 12/2016 Kết quả: 14 trường hợp cắt dây thanh, 27 trường hợp cắt quản theo chiều ngang, 17 trường hợp phẫu thuật cắt quản theo chiều dọc Tất bệnh nhân rút canule ống ni ăn Có trường hợp bệnh tiến triển sau phẫu thuật 2,4 tháng, trường hợp tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 30 tháng Phần lớn trường hợp kiểm soát bướu chổ tốt Kết luận: Cắt quản bán phần ung thư tầng môn giai đoạn sớm phương pháp điều trị hiệu bảo tồn chức quản Từ khóa: Ung thư tầng môn, cắt dây thanh, cắt quản bán phần theo chiều dọc, cắt quản sụn nhẫn ABSTRACT Partial laryngectomy in management early glottic cancer Objective: To evaluate the results of partial laryngectomy and preserve the function of the larynx for the management of early glottic cancer Method: Cases series prospective, descriptive study was operated on 54 cases early glottic cancer by used partial laryngectomy HCMC Oncology Hospital from January 2015 to December 2016 Result: There are 14 cases of cordectomy, 17 cases of vertical partial laryngectomy, 27 cases of supracricoid partial laryngectomy and cricohyoidepiglottopexy The rate of decannulation and nasogastric feeding tube are 100% There is case of progressive disease after 2,4 months follow-up, cases of reccurence after 30 months follow-up Most of cases achieved good local control Conlusion: Partial laryngectomy used for early glottic cancer is the effective method treatment and preserves the function of the larynx Keywords: Glottic cancer, cordectomy, vertial partial laryngectomy, supracricoid partial laryngectomy and cricohyoidepiglottopexy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quản chiếm tỉ lệ cao gần 25% ung thư đầu cổ, chiếm 1% ung thư, đứng hàng thứ ung thư nam giới[18] Trên giới, ước tính khoảng 238.000 trường hợp ung thư quản 106.000 trường hợp ung thư quản tử vong hàng năm [5] Tại Mỹ, có khoảng 13.150 trường hợp 3.700 trường hợp tử vong hàng năm[6] Phần lớn trường hợp ung thư quản xuất phát từ môn hội tốt để phát sớm điều trị bảo tồn quản[7] Cắt quản bán phần giúp bảo tồn chức quản, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân TS.BS Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư ĐHYD TP HCM - BSĐT Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSĐT Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 34 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Theo y văn, tỉ lệ sống sau năm 90% giai đoạn I 80% giai đoạn II[8] Ung thư môn chiếm khoảng 2/3 trường hợp ung thư quản, phần lớn xuất phát từ 2/3 trước dây thanh[9],[10] ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 54 bệnh nhân nhập khoa Ngoại bệnh viện Ung Bướu chẩn đoán ung thư môn thời gian từ 01/2015-12/2016 Tất trường hợp có kết giải phẫu bệnh qua nội soi quản Đánh giá trước mổ: tất bệnh nhân đánh giá vị trí bướu qua soi quản trực tiếp soi treo quản, đánh giá độ lan rộng bướu qua CT scan đo chức hô hấp trước phẫu thuật Bệnh nhân định loại phẫu thuật bảo tồn tùy theo vị trí độ xâm lấn bướu Bệnh nhân theo dõi định kỳ tháng để đánh giá mặt ung bướu, chức nuốt, nói, thở qua khám lâm sàng soi quản Thời gian kết thúc theo dõi tháng 10/2018 Thời gian tái phát tính tháng sau phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả loạt ca KẾT QUẢ Tuổi Trung bình: 55,9 tuổi, nhỏ nhất: 36 tuổi, lớn nhất: 73 tuổi Bảng Phân bố khoảng tuổi bệnh nhân Khoảng tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bảng Phân bố vị trí bướu dây Vị trí dây Số ca Tỉ lệ (%) 1/3 10 18,5 1/3 trước±1/3 dây 17 31,5 Chiếm trọn dây có xâm lấn mép trước 27 50 Hình ảnh CT scan Bảng Tỉ lệ xác định bướu hình ảnh CT scan Số lượng Tỉ lệ (%) Khơng có tổn thương 16,7 Có tổn thương 45 83,3 CT scan Điều trị Bảng Phân bố phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân Số lượng Tỉ lệ (%) Cắt dây 10 18,5 Cắt quản theo chiều dọc 17 31,5 Cắt quản sụn nhẫn (CHEP) 27 50 Phẫu thuật Giải phẫu bệnh sau mổ Bảng Phân bố giải phẫu bệnh sau mổ Giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) Carcinôm chỗ 5,6 35 64,8 20 - 39 1,9 Carcinôm tế bào gai grad 40 - 59 35 64,8 Carcinôm tế bào gai grad 15 27,8 60 - 79 18 33,3 Carcinôm tế bào gai grad 1,9 Giới Nam 51 ca chiếm tỉ lệ 94,4%, nữ ca chiếm tỉ lệ 5,6% Lý nhập viện chủ yếu khàn tiếng 53 ca chiếm tỉ lệ 98,1% Thời gian khởi bệnh Trung bình 4,56 tháng (1-24 tháng) Tiền hút thuốc 43 ca chiếm 79,6% Biến chứng sau mổ Có trường hợp mơ hạt viêm sau mổ chiếm tỉ lệ 1,85% Có trường hợp chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ 3,7% Có trường hợp tràn khí da chiếm tỉ lệ 13% Có trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 9,3% Vị trí sang thương TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 35 ĐẦU VÀ CỔ Biểu đồ Tỉ lệ biến chứng sau mổ Số ngày rút ống khai khí đạo: trung bình 9,8 ngày (5 ngày-34 ngày) Số ngày rút ống nuôi ăn: trung bình 16 ngày (7 ngày-29 ngày) Tái phát sau mổ Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng (21 tháng-44 tháng) Chúng ghi nhận trường hợp tái phát, trường hợp bệnh tiến triển sau mổ 2,4 tháng Hai trường hợp tái phát xử trí cắt quản toàn phần xạ trị bổ túc sau mổ BÀN LUẬN Đặt điểm nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 56 tuổi (36-73 tuổi) Tuổi thường gặp nghiên cứu 40-59 tuổi (64,8%) Phần lớn trường hợp bệnh nhân nam giới, chiếm tỉ lệ 94,4% Nữ giới nghiên cứu chiếm tỉ lệ thấp, có trường hợp (5,6%) Lý khám bệnh chủ yếu bệnh nhân khàn tiếng (98,1%) Đó triệu chứng giúp phát bệnh giai đoạn sớm để bệnh nhân có hội điều trị khỏi bệnh Thời gian khởi bệnh trung bình 4,5 tháng (1-24 tháng) Về tiền căn, ghi nhận hút thuốc yếu tố nguy chủ yếu ung thư quản (chiếm 79,6%) Vị trí bướu Trong lô nghiên cứu này, nhận thấy tỉ lệ bướu hai dây 50% trường hợp bướu chiếm trọn dây có xâm lấn mép trước 36 Giải phẫu bệnh Chúng ghi nhận phần giải phẫu bệnh chủ yếu carcinôm tế bào gai, chủ yếu grad (chiếm tỉ lệ 64,8%) Chúng tơi ghi nhận có trường hợp carcinơm chỗ chiếm tỉ lệ 5,6% Điều gợi ý ung thư môn loại ung thư phát triển chậm, có loại mơ học thuận lợi Nghiên cứu tác giả Trần Văn Thiệp[1] nhận thấy tỉ lệ carcinôm chỗ chiếm tỉ lệ 9,5%, carcinôm tế bào gai grad chiếm tỉ lệ 49,5% Hình ảnh học chẩn đốn trước mổ Về phương diện chẩn đốn hình ảnh, nhận thấy CT scan phương tiện chủ lực để định chọn lựa có phẫu thuật bảo tồn cho bệnh nhân hay không Chúng tơi ghi nhận lơ nghiên cứu có đến trường hợp (chiếm tỉ lệ 16,7%) khơng ghi nhận có tổn thương dây hình ảnh CT Điều cho thấy trường hợp ung thư quản giai đoạn sớm nội soi phương tiện giúp chẩn đoán tốt so với phim CT scan Điều trị Phẫu thuật bảo tồn quản điều tri ung thư môn phát triển kỷ qua Phẫu thuật cắt quản bán phần có nhiều ưu điểm cho phép đánh giá rõ mức độ lan rộng ung thư tạo điều kiện xác định đặc tính mơ học bướu làm sở cho việc xếp hạng giai đoạn bệnh xác Khuyết điểm phẫu thuật mơ ung thư cắt bỏ phần mô lành nhiều ảnh hưởng đến chức sinh lý thể Ngày bên cạnh phương pháp điều trị bảo tồn khác cắt quản qua ngã nội soi Laser C02, xạ trị, hóa – xạ trị đồng thời Phẫu thuật TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ bảo tồn quản định tùy theo độ tuổi, loại giải phẫu bệnh việc lựa chọn loại phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí bướu, mức độ lan rộng bướu, yếu tố nguy phẫu thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên Về phẫu thuật ghi nhận có 10 trường hợp (chiếm tỉ lệ 18,5%) cắt dây thanh, 17 trường hợp (chiếm tỉ lệ 31,5%) cắt quản theo chiều dọc, 27 trường hợp (chiếm tỉ lệ 50%) có cắt quản sụn nhẫn (CHEP) Điều cho thấy phần lớn trường hợp lựa chọn cắt quản sụn nhẫn cho bệnh nhân Đối với trường hợp ung thư quản giai đoạn sớm, tỉ lệ kiểm soát bướu chỗ so sánh cắt quản phần xạ trị Các trường hợp cắt dây ưu tiên chọn lựa bướu nằm 1/3 dây Ngồi ra, chọn lựa phẫu thuật cắt dây laser CO2 qua nội soi Việc đánh giá bướu có xâm lấn mép trước dây hay không quan trọng việc lựa chọn loại phẫu thuật bảo tồn Khi bướu lan lên gần mép trước nên lựa chọn cắt quản theo chiều dọc Phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian nằm viện Còn trường hợp bướu lan đến mép trước qua dây đối bên nên chọn lựa cắt quản sụn nhẫn để đảm bảo an toàn mặt ung bướu học Sau phẫu thuật này, bệnh nhân nằm viện đến đường thở thơng thống rút ống khai khí đạo hoạt động nuốt bình thường rút ống nuôi ăn Phẫu thuật cắt dây qua mở sụn giáp Chúng chọn lựa phẫu thuật cho trường hợp ung thư quản vị trí 1/3 dây Phần lớn phẫu thuật mang lại kết tốt cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt dây bảo tồn tốt chức quản hồi phục giọng nói sau mổ tốt Trong lơ nghiên cứu thực 10 trường hợp cắt dây thanh, có trường hợp chúng tơi mở khí quản để tránh phù nề mổ sau phẫu thuật, trường hợp cịn lại khơng cần mở khí quản không đặt ống nuôi ăn Phẫu thuật cắt dây khơng mở khí quản bước đầu cho kết tương đối khả quan, cần có nghiên cứu sâu vấn đề nên hay khơng mở khí quản trường hợp cắt dây Những trường hợp chậm rút ống mở khí quản phù nề quản Cắt quản bán phần theo chiều dọc Chúng chọn phương pháp cắt quản thấy khối bướu dây mà chưa lan đến mép trước dây Tỉ lệ tái phát sau cắt quản bán phần theo chiều dọc từ đến 24% TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM với tỉ lệ kiểm soát chỗ báo cáo 100% tổn thương T1[12],[13],[14],[15],[16] Trong nghiên cứu chúng tơi có 17 trường hợp cắt quản theo chiều dọc, có 13 trường hợp chúng tơi khơng đặt ống ni ăn mở khí quản Cắt quản sụn nhẫn Gần 50% lô nghiên cứu chọn lựa phẫu thuật cắt quản bán phần sụn nhẫn Đây loại phẫu thuật an toàn mặt ung bướu học lựa chọn phẫu thuật cho trường hợp ung thư môn giai đoạn sớm Tất trường hợp mở khí quản đặt ống ni ăn Nghiên cứu tác giả Lê Văn Cường[2] 35 trường hợp ung thư quản giai đoạn sớm cắt quản sụn nhẫn ghi nhận tỉ lệ rút ống khai khí đạo 100%, trung bình 18 ngày (6-43 ngày) Trong nghiên cứu nhận thấy số ngày rút ống khai khí đạo trung bình 9,8 ngày Theo y văn, tỉ lệ rút ống khai khí đạo 95-100% Hiện nay, có khuynh hướng rút ống khai khí đạo, số tác giả ủng hộ rút ống khai khí đạo bệnh nhân nuốt nhằm giảm nguy viêm phổi hít, số tác giả rút ống khai khí đạo sớm vào tuần sau mổ nhằm giúp chức quản phục hồi nhanh Phần lớn trường hợp nghiên cứu này, rút ống khai khí đạo vào tuần sau mổ Các nghiên cứu trước Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM chọn ngày rút ống khai khí đạo thường muộn nhằm đảm bảo tránh viêm phổi hít Ở nghiên cứu này, số ngày rút ống khai khí đạo trung bình sớm nghiên cứu Tác giả Laccoureye[4] ghi nhận số ngày rút ống khai khí đạo nghiên cứu ơng ngày, cịn tác giả Philippe Naudo[17] ngày Tác giả Bron cho rút ống mở khí quản sớm nhằm phục hồi chức nuốt, tránh cứng khớp nhẫn phễu, phục hồi phản xạ ho Phillippe Naudo cho ống mở khí quản làm giảm nhạy cảm thụ thể quản Quan điểm rút sớm ống mở khí quản Sau phẫu thuật, đa số bệnh nhân ăn qua đường miệng, thời gian phục hồi chức nuốt thay đổi theo nhiều nghiên cứu Tác giả Lê Văn Cường[2] nghiên cứu 35 trường hợp cho thấy thời gian đặt ống ni ăn trung bình 18 ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, số ngày trung bình đặt ống ni ăn 16 ngày Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu tác giả Laccoureye[4] 15 ngày Nghiên cứu tác giả Philippe Naudo[17] thời gian trung bình đặt ống ni ăn 16 ngày Biến chứng sau mổ Về biến chứng sau phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận có trường hợp (chiếm tỉ lệ 13%) có tràn khí 37 ĐẦU VÀ CỔ da, trường hợp (chiếm tỉ lệ 3,7%) có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, trường hợp (chiếm tỉ lệ 9,3%) có biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Tác giả Laccoureye ghi nhận biến chứng nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 4,3%, chảy máu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 1,4% Tác giả Lê Văn Cường[2] ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật 11%, chảy máu sau phẫu thuật 5%, mô hạt viêm 5% Tác giả Trần Văn Thiệp[1] ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 8,1%, chảy máu sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 1,4%, tràn khí da chiếm tỉ lệ 6,8% Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật thường gặp trường hợp phẫu thuật cắt quản sụn nhẫn, biến chứng tràn khí da thường gặp sau cắt quản bán phần theo chiều dọc Các trường hợp nhiễm trùng thường nhiễm trùng khu trú da, mô da chúng tự giới hạn chăm sóc chỗ kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, khơng có trường hợp đến tình trạng sốc nhiễm trùng theo ghi nhận Philippe Naudo 1%[11] Còn theo tác giả Trần Thị Anh Tường[3], tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ nghiên cứu 9,2% Biến chứng mơ hạt viêm dính mép trước biến chứng muộn sau phẫu thuật cắt quản bán phần Nghiên cứu tác giả Trần Văn Thiệp[1] ghi nhận biến chứng mô hạt viêm chiếm tỉ lệ 8,1% dính mép trước 10,8% Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có trường hợp mơ hạt viêm 27 trường hợp cắt quản phần sụn nhẫn, chiếm tỉ lệ 3,7% Chức nuốt Tái phát sau mổ Với thời gian theo dõi trung bình 30 tháng (21 tháng - 44 tháng), ghi nhận trường hợp (chiếm tỉ lệ 5,5%) tái phát tiến triển sau phẫu thuật Trong đó, có trường hợp bệnh tiến triển sau mổ 2,4 tháng Ngồi ra, có trường hợp bệnh tái phát Một trường hợp bệnh tiến triển sau 2,4 tháng sau cắt quản theo chiều dọc Sang thương trước mổ nằm vị trí 2/3 sau dây thanh, giải phẫu bệnh carcinôm tế bào gai grad Bệnh nhân chẩn đoán bệnh tiến triển dựa PET-CT ghi nhận có hình ảnh tăng hoạt động chuyển hóa vùng môn hạch cổ Bệnh nhân cắt quản toàn phần, nạo hạch cổ trái xạ trị KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm nhận thấy phẫu thuật bảo tồn quản phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Thiệp cs (2006), “Phẫu thuật bảo tồn quản điều trị ung thư môn – Kết sống 10 năm.” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ số 4, tr 136-142 Lê Văn Cường cs (2008), “Phẫu thuật cắt quản sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, sụn nắp xương móng điều trị ung thư mơn giai đoạn sớm.” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ số 4, tr 151-156 Trần Thị Anh Tường cs (2006), “Phẫu thuật bảo tồn quản điều trị ung thư môn: chăm sóc biến chứng sau mổ.” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ số 4, tr 154164 Laccourreye et al (1990), “Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy: a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma”, Anals of otology rhinology and laryngology, vol 99, pp 421-426 Fitzmaurice et al (2017) Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disabilityadjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study JAMA oncology, 3(4), 524-548 Siegel et al (2018), "Cancer statistics, 2018" CA Cancer J Clin, 68 (1), pp 7-30 Pfister et al (2006) American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer Journal of clinical Oncology, 24(22), 3693-3704 Tamura et al (2007) Therapeutic outcomes of laryngeal cancer at Kyoto University Hospital for 10 years Acta Oto-Laryngologica, 127(sup557), 62-65 Hoffman et al (2006) Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival The Laryngoscope, 116(S111), 1-13 10 Raitiola et al (1999) Glottic and supraglottic laryngeal carcinoma: differences in epidemiology, clinical characteristics and prognosis Acta oto-laryngologica, 119(7), 847851 11 Naudo et al (1998) Complications and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Surgery, Otology, Rhinology & Laryngology, 107(7), 593597 12 Giovanni et al (2001) Partial frontolateral laryngectomy with epiglottic reconstruction for management of early‐stage glottic carcinoma The Laryngoscope, 111(4), 663-668 16 Apostolopoulos et al (2002) Experience with vertical partial laryngectomy with special reference to laryngeal reconstruction with cervical fascia The Journal of Laryngology & Otology, 116(1), 19-23 Otolaryngology Head 118(1), 124-129 and Neck 13 Har-El et al (2003) Partial laryngectomy with imbrication laryngoplasty for glottic carcinoma Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 129(1), 66-71 14 Laccourreye et al (1991) Vertical partial laryngectomy: a critical analysis of local recurrence Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 100(1), 68-71 15 Sheen et al (1998) Partial vertical laryngectomy in the treatment of early glottic cancer Annals of TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 17 Naudo et at (1998) Complications and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy Otolaryngology Head and Neck Surgery, 118(1), 124-129 18 Nguyễn Mạnh Quốc cs (2004), “Dịch tễ học ghi nhận ung thư” Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y Học TP.HCM, tr 15-20 39 ... tổn thư? ?ng dây hình ảnh CT Điều cho thấy trường hợp ung thư quản giai đoạn sớm nội soi phương tiện giúp chẩn đoán tốt so với phim CT scan Điều trị Phẫu thuật bảo tồn quản điều tri ung thư môn. .. khí quản Cắt quản sụn nhẫn Gần 50% lô nghiên cứu chọn lựa phẫu thuật cắt quản bán phần sụn nhẫn Đây loại phẫu thuật an toàn mặt ung bướu học lựa chọn phẫu thuật cho trường hợp ung thư môn giai đoạn. .. sụn nắp xương móng điều trị ung thư môn giai đoạn sớm. ” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ số 4, tr 151-156 Trần Thị Anh Tường cs (2006), “Phẫu thuật bảo tồn quản điều trị ung thư mơn: chăm sóc