Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị và bảo tồn một số chức năng thanh quản của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường **, Lê Hành*** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bảo tồn số chức quản phẫu thuật cắt quản bán phần ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu mô tả 45 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm(T1a, T1b) bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2007 đến 04/2010 Kết quả: 14 trường hợp cắt dây kéo trượt niêm mạc thất, 27 trường hợp cắt trán bên có tái tạo vạt móng,4 trường hợp phẫu thuật trán trước có kéo trượt thiệt (tucker) Tất bệnh nhân rút canule ống nuôi ăn Chức phát âm đánh giá qua yếu tố chủ quan (với 93,2% bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật) yếu tố khách quan (với cường độ mức âm theo giọng nói trước sau phẫu thuật không thay đổi) Kết luận:Cắt quản bán phần ung thư tầng môn giai đoạn sớm phương phápđiều trị hiệu quả, bảo tồn chức quản, sớm đưa bệnh nhân tái hòa nhập với xã hội Từ khóa: Ung thư tầng mơn, cắt dây thanh, vạt niêm mạc thất, cắt quản bán phần trán bên, cắt quản bán phần trán trước ABSTRACT PARTIAL LARYNGECTOMY IN MANAGEMENT EARLY GLOTTIC CANCER Tran Anh Bich, Tran Minh Truong, Le Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 177 - 182 Objective:To evaluate the results of partial laryngectomy and preserve the function of the larynx for the management of early glottic cancer Method: Cases series prospective, descriptive study was operated on 45 cases early glottic cancer by used partial laryngectomy reconstruction technique in Cho Ray Hospital from 2007 to 2010 Result: 45 cases were administerd using partial laryngectomy: 14 cases of vestibular fold flap for postcordectomy laryngeal reconstruction 27 cases of Glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap cases of frontoanterior Laryngectomy with epiglottoplasty (Tucker) The rate of decannulation and nasogastric feeding tube are 100% Two principally different assessment speech intelligibility methods may be applied: subjective assessment (93,2% patients are satisfied voice), objective assessment with a Sound Level Meter (before and after surgery, voice function are the same) Conlusion: Partial Laryngectomy used for early glottic cancer is the effective method treatment, it preserves the function of the larynx and helps the patients integrating back into the community Keywords: Glottis cancer, cordectomy, vestibular fold flap, fronto-lateral partial laryngectomy, frontoanterior Laryngectomy *Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM *** Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẫm Mỹ, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Trần Anh Bích ĐT: 0913954972 Tai Mũi Họng Email: anhbich2005@yahoo.com 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quản chiếm tỉ lệ cao gần 25% ung thư đầu cổ, chiếm 1% ung thư, đứng hàng thứ ung thư nam giới(10) Hiện nhờ phát triển phương tiện chẩn đoán hình ảnh chăm sóc sức khỏe ban đầu giúp phát ung thư quản giai đoạn sớm ngày nhiều Cắt quản bán phần không loại bỏ bệnh tích mà bảo tồn chức quản, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán ung thư quản tầng môn thời gian từ 04/2007 – 04/2010 Phương pháp nghiên cứu có thêm chức đánh giá thơng hiểu lời (Speech Intelligibility) Vì máy chưa cập nhật chương trình nên số số nhằm đánh giá thông hiểu lời STI (Speech Transmission Index) hay CIS (Common Intelligibility Scale) không thực Do chúng tơi dừng lại đánh giá có hay khơng có thay đổi mức cường độ âm theo giọng nói trước sau mổ phương pháp phẫu thuật cắt quản bán phần KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 70 Nam 19 Nữ Tổng số 21 Tỉ lệ % 4,4 19,8 46.2 17,6 11,1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi thường gặp ung thư môn 50-59 tuổi chiếm 46,2% Tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1 Những bệnh nhân ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm T1a, T1b Tỉ lệ hút thuốc nam giới khoảng 84,4% Tiền bệnh lý nội khoa chiếm 20% Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp T1a: Khối u dây Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tiền T1b: Khối u liên quan đến dây Tiền Nam Hút thuốc 30 Hút thuốc + uống rượu Đái tháo đường Tim mạch Viêm phế quản mạn Có xét nghiệm tiền phẫu Nội soi tai mũi họng Kết giải phẫu bệnh: carcinoma tế bào gai CT Scan hay MRI vùng cổ, siêu âm vùng cổ Đánh giá cường độ mức âm theo giọng nói dựa yếu tố * Chủ quan: đánh giá qua mức độ hài lòng giọng nói bệnh nhân, dựa bảng câu hỏi Christine có cải biên cho phù hợp với thực tế * Khách quan: bệnh nhân đo cường độ mức âm theo giọng nói Viện Vệ Sinh y tế cơng cộng Tp Hồ Chí Minh trước sau phẫu thuật - Máy đo cường độ mức âm theo giọng nói: máy đo tiếng ồn thường sử dụng, 178 Nữ Tổng số 30 Tỉ lệ % 66,7 17,7 8,9 4,4 6,7 Bảng 3: Giai đoạn khối u theo TMN loại phẫu thuật Vị trí U Loại phẫu thuật 1/3 dây (T1a) Số ca 14 -Cắt dây có tái tạo vạt niêm mạc thất -Cắt quản bán 27 1/3trước±1/3giữa, 1/3sau, toàn dây phần trán bên tái tạo vạt bên (T1a) hay móng bên (T1b) -Cắt quản bán phần trán trước kéo trượt thiệt (Tucker) % 31,1 60 8,9 Bảng 4: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Biến chứng sớm Nhiễm trùng Số ca (n) Tỷ lệ (%) 4,4 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến chứng Tràn khí da Biến chứng Mơ hạt viêm muộn Dính mép trước Hẹp quản Biến chứng Không biến chứng Tổng Số ca (n) Tỷ lệ (%) 4,4 6,7 2,2 2,2 20,0 36 80,0 45 100,0 Bảng 5: Kết bảo tồn số chức Bảo tồn chức Giá trị nhỏ Giá trị lớn Trung bình Tổng (ngày) nhất Rút canule 14 3,08 ±1.9 44 Rút nuôi ăn 10 2.66±0.9 45 Rút dẫn lưu 2.06±0.5 45 Bảng 6: So sánh kết bảo tồn chức phương pháp phẫu thuật cắt quản bán phần n (%) Cắt dây 14 (31,1) Trán bên 27 (60,0) Tucker (8,9) Trung bình 45 (100,0) Rút canule (ngày) 1,08 Rút ống nuôi ăn (ngày) 0,73 Rút dẫn lưu (ngày) 2,0 3,81 5,35 3,08 3,16 6,07 2,66 2,1 2,0 2,06 Bảng 7: Kết cường độ mức âm theo giọng nói phương pháp phẫu thuật cắt quản bán phần Cường độ mức âm theo giọng nói Cắt dây Phát âm A lớn Phát âm A trung bình Phát âm A thấp Cắt trán bên Phát âm A lớn Phát âm A trung bình Phát âm A thấp Tucker Phát âm A lớn Phát âm A trung bình Phát âm A thấp Trung bình Phát âm A lớn Phát âm A trung bình Phát âm A thấp Trước mổ Sau mổ 81,78 73,6 89,26 79,16 65,42 84,3 72,32 70,18 83,28 73,28 64,26 79,78 65,65 65,82 69,42 58,66 59,3 83,09 72,71 50,38 83,92 73,82 64,18 65,80 BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân ung thư quản nghiên cứu 56,7 Tuổi nhỏ 38 bệnh nhân cao tuổi 80 Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Tiền bệnh lý nội khoa kèm làm trầm trọng thêm biến chứng gây tử vong sau mổ Chính vậy, tất bệnh nhân nghiên cứu điều trị trước, sau phẫu thuật nhờ vào phối hợp nhiều chuyên khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Trong thời gian dài phẫu thuật liệu pháp hữu hiệu đến vũ khí chọn lựa nhiều loại ung thư nói chung có ung thư quản Phẫu thuật cắt quản bán phần có nhiều ưu điểm cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng ung thư tạo điều kiện xác định đặc tính mơ học u làm sở cho xếp hạng bệnh lý xác Một khuyết điểm phẫu thuật mơ ung thư cắt bỏ phần mô lành làm ảnh hưởng nhiều chức sinh lý thể Thế cắt quản bán phần có tái tạo hạn chế phần khuyết điểm đó(7) Bảng 8: So sánh giai đoạn ung thư với số nghiên cứu Nghiên cứu Scola B (1999)(11) Trần Minh Trường (2009)(12) Trần Văn Thiệp (2006)(13) Lê Văn Cường (2008)(6) Tác giả (2010) T1a T1b 391/551 36/421 60/74 10/74 26/37 41/45 TN0M0 T2 95/551 T3, T4 65/554 24/421 216/421 3/74 11/37 4/45 Phẫu thuật cắt dây Đối với trường hợp ung thư 1/3 dây cho kết tốt nhiều nghiên cứu Martins Mamede RC (2005) nghiên cứu bệnh nhân cắt dây có tái tạo vạt niêm mạc thất kết luận phương pháp bảo tồn chức quản, đặc biệt giọng nói hồi phục tốt(8) 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đối với cắt quản bán phần dọc Chúng chọn phương pháp cắt quản có tái tạo cắt quản trán bên có tái tạo vạt móng cắt quản trán trước kéo trượt thiệt bước đầu cho kết tương đối khả quan Bailey BJ(1), cho cắt quản bán phần có tái tạo giúp bảo đảm kính đường thở cường độ giọng nói tốt Bảng 9: Lựa chọn phẫu thuật bảo tồn ung thư quản Nghiên cứu Cắt dây Cắt trán bên Tucker CHEP CHP Tái tạo Không Tái tạo Không 2/13 11/13 Chul-Ho Kim (2003)(4) Lê Hành 4/25 8/25 (2001)(5) 19/74 12/74 Trần Văn Thiệp (2006)(13) Trần Minh 18/142 27/142 Trường (2009)(12) Tác giả 14/45 27/45 (2010) 8/25 3/25 24/74 16/74 8/142 5/142 4/45 Chức thở Trong cắt quản bán phần ống mở khí quản đường thở giai đoạn đầu sau mổ Ngoài ống mở khí quản hạn chế dịch chảy từ hố mổ xuống khí quản phổi Nhiều tác giả giới ủng hộ rút ống mở khí quản sớm sau mổ nhằm giúp quản phục hồi nhanh Chúng tơi chủ trương rút ống mở khí quản nội soi quản đánh giá môn thông thoáng, đảm bảo chức thở Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật cắt dây đa số trường hợp rút ống mở khí quản hậu phẫu ngày thứ sau mổ Có trường hợp chúng tơi khơng mở khí quản, cho kết tốt Phẫu thuật cắt dây khơng mở khí quản bước đầu cho kết tương đối khả quan, cần có nghiên cứu sâu vấn đề nên hay không mở khí quản trường hợp cắt dây Những trường hợp chậm rút ống mở khí quản phù nề quản 180 tràn khí da sau mổ Tác giả Bron cho rút ống mở khí quản sớm nhằm phục hồi chức nuốt, tránh cứng khớp nhẫn phễu, phục hồi phản xạ ho(2) Naudo cho ống mở khí quản làm giảm nhạy cảm thụ thể quản(9) Chủ trương chúng tơi rút sớm ống mở khí quản Bảng 10: So sánh số ngày rút ống mở khí quản sau cắt quản bán phần dọc Nghiên cứu Tolga Kandogan (2005)(3) Lê văn Cường (2008)(6) Tác giả (2010) Số ngày rút ống mở khí quản 2,4 15 4,02 Chức nuốt Chức nuốt xác định hai tham số: thời gian rút ống nuôi ăn tình trạng nuốt sặc sau mổ Chúng tơi rút ống nuôi ăn bệnh nhân nuốt nước Tất trường hợp rút ống nuôi ăn khơng có bệnh nhân nuốt sặc Bảng 11: So sánh số ngày rút ống nuôi ăn cắt quản bán phần dọc Nghiên cứu Yu P (2005)(15) Tolga Kandogan (2005)(3) Lê Văn Cường (2008)(6) Tác giả (2010) Số ngày rút ống nuôi ăn 15 6,2 14 3,54 Đánh giá chủ quan chức nói Christine cộng thiết kế bảng câu hỏi để vấn 177 bệnh nhân ung thư mơn nhóm 110 người bình thường khơng có bất thường giọng nói Tác giả cho bảng câu hỏi đơn giản hiệu quả, bệnh nhân dễ hiễu, dễ trả lời thời gian trả lời ngắn(14) Đa số bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau mổ Trường hợp cắt bán phần tái phát cắt quản toàn phần, chúng tơi khơng tính vào nhóm đánh giá Có trường hợp khơng hài lòng hẹp quản Cắt quản bán phần có tái tạo làm thay đổi giọng nói khơng nhiều so với trước phẫu thuật Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Mức độ khó khăn giao tiếp ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để xác định có hay khơng khác biệt Chúng đánh giá ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật lên mức độ giao tiếp: giao tiếp qua điện thoại, giao tiếp với xã hội, giao tiếp với người thân KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhận thấy 43/44 bệnh nhân cảm thấy giọng nói sau phẫu thuật khơng gây khó khăn nhiều giao tiếp Đây kết đáng khích lệ Chỉ có trường hợp hẹp mơn nên gặp nhiều khó khăn giao tiếp Mức độ khó chịu phát âm to Đa số trường hợp bệnh nhân khơng thường xun cảm thấy khó chịu phát âm to 2/44 trường hợp cảm thấy thường xuyên khó chịu, gặp bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật hẹp quản dính mép trước Mức độ gắng sức để nói thành tiếng Chỉ có trường hợp phải gắng sức nhiều để nói thành tiếng, gặp bệnh nhân có biến chứng hẹp quản Đa số hài lòng với giọng nói quan trọng bệnh nhân trở với sống thường ngày Với kết đáng khích lệ thấy cắt quản bán phần ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm phương pháp điều trị hiệu khơng kiểm sốt mơ ung thư mà bảo tồn giọng nói cho người bệnh Đánh giá khách quan chức nói Trong phẫu thuật cắt dây nhận thấy cường độ mức âm chung sau mổ cao so với trước mổ tất tần số hội thoại Phẫu thuật cắt quản bán phần trán trước kéo trượt thiệt (Tucker) giảm cường độ mức âm theo giọng nói nhiều so với cắt dây cắt quản bán phần trán bên có tái tạo vạt móng Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê cỡ mẫu chúng tơi chưa đủ lớn cần có Tai Mũi Họng Qua nghiên cứu 45 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm rút số nhận định sau:Cắt dây có tái tạo vạt niêm mạc thất (31,1%) - Cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt ức móng (60,0%) - Cắt quản trán trước kéo trượt thiệt (8,9%) - 100% bệnh nhân rút canule ống nuôi ăn sau mổ - Tuy giọng nói khàn 93,2% bệnh nhân hài lòng với chất lượng giọng nói sau mổ - Cường độ mức âm theo giọng nói trước sau phẫu thuật không thay đổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey BJ., Johnson JT (2006) Early glottic and supraglottic carcinoma: Vertical partial laryngectomy and laryngoplasty Head and Neck Surgery–Otolaryngology 4nd Edition Lippincott, Williams & Wilkins, pp.465-482 Bron L.P., (2002) “Funtional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy” The Laryngoscope Vol 112 (5), pp.1289-1293 Kandogan T, Sanal A (2005) “Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial larygectomy patients for early glottic cancer” BMC Ear Nose Throat Disord Vol (3), pp.356-362 Kim CH, Lim YC, Kim K et al (2003) “Vocal analysis after vertical partial laryngectomy” Yonsei Medical Journal Vol 44 (6), pp.1034-1039 Lê Hành, Trần Minh Trường (2001) “Cắt quản bán phần có tái tạo” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập (4), tr.93-97 Lê Văn Cường, Trần Văn Thiệp (2008) Phẫu thuật cắt quản phần điều trị ung thư môn giai đoạn sớm Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học y dược TP.HCM Marioni G et al (2006) “Current opinion in dianosis and treatment of laryngeal carcinoma” Cancer treatment Reviews Elsevier Vol 32, pp.504-515 Martins MRC, Ricz HM (2005) “Vestibular fold flap for postcordectomy laryngeal reconstruction” Otolaryngol Head and Neck Surgery 132 (3), pp.478-483 Naudo P., Laccourreye O (1998) “Complication and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepeglottopexy” Otolaryngology – Head and Neck surgery Vol 118 (1), pp.124-128 181 Nghiên cứu Y học 10 11 12 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nguyễn Mạnh Quốc, Vũ Văn Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004) Dịch tễ học ghi nhận ung thư Ung Bướu học nội khoa Nhà xuất Y học TP.HCM, tr.15–20 Scola B, Fernandez-Vega M., Martinez T., Scola E (1999) “The Gregorio Maranon Hospital experience with vertical partial laryngectomies” Eur Arch Otorhinolaryngol 256, pp.296-298 Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2010) “Tình hình điều trị ung thư quản bệnh viện Chợ Rẫy 1999 – 2009” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 14 (2), tr.287-291 182 13 14 15 Trần Văn Thiệp (2006) “Phẫu thuật bảo tồn quản điều trị ung thư mơn- Kết sống 10 năm” Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP.HCM Tập 10 (4), tr.136-142 van Gogh CDL et al (2005) “A screening questionaire for voice problems after treatment of early glottic cancer” International Journal of Radiation Oncology Biol And Phys., Elsevier, Vol 62, pp.700-705 Yu P et al (2005) “Reconstruction of laryngeal defect in vertical partial laryngect resection of artytenoid cartilage” Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 40 (1), pp.52-55 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... chứng hẹp quản Đa số hài lòng với giọng nói quan trọng bệnh nhân trở với sống thư ng ngày Với kết đáng khích lệ thấy cắt quản bán phần ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm phương pháp điều trị hiệu... 45 trường hợp ung thư quản tầng môn giai đoạn sớm rút số nhận định sau :Cắt dây có tái tạo vạt niêm mạc thất (31,1%) - Cắt quản bán phần trán bên tái tạo vạt ức móng (60,0%) - Cắt quản trán trước... (2001) Cắt quản bán phần có tái tạo” Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập (4), tr.93-97 Lê Văn Cường, Trần Văn Thiệp (2008) Phẫu thuật cắt quản phần điều trị ung thư môn giai đoạn sớm Luận