Điều trị bệnh nhân với cắt toàn bộ lưỡi tạo ra thách thức cho phẫu thuật tạo hình. Vạt đùi trước ngoài là một trong những lựa chọn được ưa thích hiện nay. Có 38 bệnh nhân chẩn đoán ung thư lưỡi tiến xa được cắt toàn bộ lưỡi và tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA TẠO HÌNH GẦN TỒN BỘ VÀ TỒN BỘ LƯỠI BẰNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI NGUYỄN QUỐC CẨN1, NGUYỄN ANH KHƠI2, NGƠ THỊ XN THẮM3, LÊ HÙNG KHƯƠNG1 TĨM TẮT Điều trị bệnh nhân với cắt toàn lưỡi tạo thách thức cho phẫu thuật tạo hình Vạt đùi trước lựa chọn ưa thích Có 38 bệnh nhân chẩn đốn ung thư lưỡi tiến xa cắt toàn lưỡi tạo hình vạt đùi trước ngồi Có trường hợp hoại tử vạt toàn với tỷ lệ thành chuyển vạt thành công 97% Tỷ lệ sống cịn sau thời gian theo dõi trung bình tháng 79% Sự phục hồi chức nói nuốt chấp nhận Chúng tin vạt đùi trước ngồi lựa chọn tốt cho tạo hình cắt toàn lưỡi ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt gần toàn hay toàn lưỡi định cho trường hợp ung thư lan rộng vị trí sàn miệng, lưỡi di động đáy lưỡi.Trước có tiến kỹ thuật tạo hình, cắt tồn lưỡi tàn phá nặng nề đến chức nói nuốt bệnh nhân; chí phải phẫu thuật cắt quản tồn phần kèm theo ung thư không lan đến quan để tránh nguy hít sặc vào đường thở Với đời vạt có cuống vạt tự do, tạo hình lưỡi sau cắt tồn lưỡi giúp phục hồi chức nói nuốt bệnh nhân; đồng thời bảo tồn quản Nghiên cứu tiến hành Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt bệnh viện Ung Bướu TP HCM Tất bệnh nhân cắt tồn lưỡi tạo hình vạt đùi trước từ 2/2019 đến 8/2020 Những đặc điểm bệnh nhân kết lâm sàng ghi nhận bao gồm: tuổi, giới, vị trí bướu, giai đoạn T, tình trạng di hạch,giải phẫu bệnh bướu; thông tin ghi nhận kỹ thuật tạo hình (thời gian lấy vạt, số lượng đảo da…), điều trị bổ túc sau mổ Có nhiều vạt tạo hình lựa chọn có vạt có cuống vạt ngực lớn, vạt địn; vạt tự vạt thẳng bụng vạt đùi trước ngồi Mục tiêu tạo hình cắt toàn lưỡi tái lập lại thể tích lưỡi tạo hình đủ lớn ; giúp dễ dàng đẩy thức ăn nuốt đồng thời bảo vệ đường thở, phục hồi chức nói Những liệu sau mổvà chất lượng sống bệnh nhân thu thập đánh giá như: Tỷ lệ sống vạt, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện,tỷ lệ tái phát, phục hồi chức nói nuốt Phương pháp nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng Chức nói nuốt đánh giá theo bảng bên bác sĩ Bảng Đánh giá chức nói[2] Từ giới thiệu Song cộng 1984,vạt đùi trước ngày trở nên phổ biến chọn lựa hàng đầu cho tạo hình khuyết hổng vùng đầu cổ[1] Ưu điểm vạt thiết kế tùy biến thành phần thể tích tùy theo khuyết hổng, cuống mạch máu dài, đường kính mạch máu lớn di chứng để lại nơi cho vạt thấp Địa liên hệ: Nguyễn Quốc Cẩn Email: boque2002@gmail.com Không hiểu, phải giao tiếp chữ viết Khó để hiểu Thường hiểu, phải giao tiếp trực tiếp Hầu hết hiểu, phải nói lại Ln ln hiểu Ngày nhận bài: 12/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 BSCKI Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM; Phó Trưởng Bộ mơn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 98 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Bảng Đánh giá chức nuốt hốc miệng[3] Mức độ Mô tả Miệng khơng nuốt Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, nuốt thức ăn nước tối thiểu Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, thường xuyên nuốt thức ăn nước Nuốt thức ăn với độ đặc định miệng hoàn toàn Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc miệng hoàn toàn, thức ăn lựa chọn chuẩn bị đặc biệt Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc miệng hồn tồn, thức ăn khơng cần chuẩn bị đặc biệt với số nhóm thức ăn giới hạn Nuốt thức ăn miệng hồn tồn, khơng có trở ngại KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 38 bệnh nhân ung thư lưỡi lan rộng cắt tồn lưỡi tạo hình vạt đùi trước ngồi Độ tuổi trung bình bệnh nhân 47 (khoảng tuổi 30 - 63), có 25 nam 13 nữ Chúng tơi có trường hợp ung thư đáy lưỡi, trường hợp ung thư sàn miệng 34 trường hợp lại ung thư lưỡi Giai đoạn bệnh tất bệnh nhân T4 với giải phẫu bệnh hầu hết carcinom tế bào gai, có trường hợp carcinom bọc dạng tuyến; có 28 trường hợp có di hạch (N1: 5,N2:11,N3:13) Tất bệnh nhân xạ trị bổ túc sau mổ Hình Khuyết hổng lưỡi thành bên hầu tạo hình với vạt đùi trước ngồi đảo Thời gian lấy vạt trung bình 124 phút, kích thước vạt trung bình x 10cm Trong có trường hợp chúng tơi lấy đảo da dựa nhánh xuyên để tạo hình khuyết hổng bình diện khác (lưỡi - thành bên hầu: trường hợp; lưỡi - da cằm: trường hợp) Một trường hợp phải lấy vạt đùi trước ngồi tạo hình cho khuyết hổng lưỡi da cằm vạt có nhánh xuyên Chúng chuyển vạt thành công 37 trường hợp đạt tỷ lệ 97% Có trường hợp tắc mạch; trường hợp tắc tĩnh mạch tái thông mạch; trường hợp tắc động mạch phát trễ nên không cứu vạt phải tạo hình lại vạt ngực lớn Chảy máu sau mổ có trường hợp Dị nước bọt xuống cổ có trường hợp Thời gian nằm viện trung bình 18 ngày Tất trường hợp khai khí đạo dự phịng sau mổ rút ống khai khí đạo trung bình ngày sau Hầu hết bệnh nhân ăn qua đường miệng sau xuất viện; chức nói phục hồi tốt (theo bảng tóm tắt) Có trường hợp tử vong sau thời gian theo dõi trung bình tháng; có trường hợp tái phát (tại chỗ: 5,di xa: 2), trường hợp chết bệnh lý kèm theo viêm phổi Bảng kết Giới Nam 25(65%) Nữ 13(35%) Vị trí bướu Hình Hình ảnh bệnh nhân cắt tồn lưỡi hậu phẫu ngày Lưỡi 34(90%) Đáy lưỡi 2(5%) Sàn miệng 2(5%) Giai đoạn T T4 38(100%) Hạch di N0 10(26%) 99 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol N1 5(13%) BÀN LUẬN N2 11(29%) N3 13(32%) Phẫu thuật cắt ung thư lưỡi lan rộng tạo khuyết hổng lớn hốc miệng địi hỏi phải tạo hình vạt có kích thước lớn tương ứng Do nguy hít sặc sau mổ nên trước trường hợp cắt toàn lưỡi phải kèm theo cắt quản toàn phần Chiến lược điều trị để làm giảm nguy hít sặc phải tạo hình với vạt có kích thước đủ lớn tạo độ lồi vạt cho vạt tiếp xúc với vịm cứng Chức nói nuốt liên quan mật thiết với đặc điểm vạt tạo hình[4-6] Trong nghiên cứu chúng tơi hầu hết trường hợp bệnh nhân ăn qua đường miệng sau trung bình khoảng 18 ngày thường thức ăn bán lỏng cháo chức nói hiểu giao tiếp Có bệnh nhân phải phụ thuộc vào ống nuôi ăn sau mổ trường hợp chức nói hồi phục Trong trường hợp có khuyết hổng lan rộng bình diện từ lưỡi lan thành bên hầu, chúng tơi sử dụng vạt tạo hình phần lưỡi sang thành bên hầu nên sau tạo hình phần lưỡi bị lõm ảnh hưởng đến chức nuốt nói Trường hợp lại bệnh nhân gầy nên vạt đùi mỏng (< 1cm) không tạo độ lồi vạt Để khắc phục tình trạng phải tạo hình vạt cho nhiều bình diện khác chúng tơi sử dụng vạt đảo da dựa nhánh xuyên vạt đùi trước tácgiả Di Deng cộng báo cáo 18 trường hợp ung thư đầu cổ tái phát tạo hình vạt đùi trước ngồi đảo da với kết chuyển vạt thành công 98%[7] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp với trường hợp khuyết hổng lưỡi thành bên hầu trường hợp lưỡi - da cằm; trường hợp chuyển vạt thành công Tuy nhiên điều kiện để chia đảo da phải có nhánh xuyên Y văn ghi nhận có 74% trường hợp có nhánh xun[8] Vạt đảo da giúp tiết kiệm thời gian tạo hình cho khuyết hổng thứ di chứng không cần thiết lấy thêm vạt Giải phẫu bệnh Carcinom tế bào gai 37(97%) Carcinom bọc dang tuyến 1(3%) Thời gian lấy vạt trung bình 124 phút Kích thước vạt trung bình 5x10cm Số lượng vạt đảo da 31(81%) đảo da 6(15%) vạt 1(4%) Chuyển vạt thành công 37(97%) Biến chứng Hoại tử toàn vạt Tắc mạch Chảy máu Dò hốc miệng - cổ Thời gian nằm viện trung bình 18 ngày Theo dõi sau mổ Thời gian trung bình tháng Sống 30(79%) Chết 8(21%) Tái phát Tại chỗ Di xa Bảng chức nói nuốt sau mổ Chức nói điểm 10 (26%) điểm 20 (52%) điểm (15%) điểm (7%) Chức nuốt 100 diểm (5%) điểm 21 (55%) điểm (21%) điểm (13%) điểm (6%) Trong nghiên cứu chuyển vạt thành công 37/38 đạt tỷ lệ 97%; tỷ lệ cao so với nghiên cứu khác[9,10] Chúng có trường hợp tắc mạch sau mổ; trường hợp tắc động mạch phát trễ sau chảy máu vào ngày thứ Trường hợp thứ tắc tĩnh mạch vào ngày thứ 4, vạt thay đổi màu sắc kiểm tra thấy tắc tĩnh mạch, miệng nối tĩnh mạch tắc với tĩnh mạch hầu ngồi, chúng tơi bơm rửa nối lại với nhánh tĩnh mạch hầu với kết mạch máu tái thơng tốt sau Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp dị hốc miệng - cổ hở vạt miệng; gặp nhiều sàn miệng trướcvà đáy lưỡi.Okazaki cộng đề xuất vùi phần vạt (đã bỏ phần biểu bì ) Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol xuống vùng sàn miệng khâu cố định vào xương hàm để lấp đầy sàn miệng giảm tình trạng dị nướt bọt sau mổ[11].Trong nghiên cứu ca vạt đính vào khuyết hổng mũi đơn khơng liên tục, sau đó, chúng tơi chuyển sang khâu mũi chữ “U” nhận thấy giảm hẳn tình trạng dị hốc miệng - cổ Nghiên cứu chúng tơi có thời gian theo dõi trung bình tháng (ngắn tháng dài 21 tháng) có 32 bệnh nhân theo dõi khơng tái phát; đạt tỉ lệ sống cịn khơng bệnh 79% Bước đầu cao số nghiên cứu khác, nhiên thời gian theo dõi sau điều trị số ca chúng tơi cịn ngắn[12,13] Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong, với trường hợp tái phát trường hợp chết viêm phổi trình xạ trị bổ túc Những trường hợp tái phát phần lớn khoảng thời gian đầu nghiên cứu; cắt lưỡi qua ngã miệng, chừa lại phần móng Sau chúng tơi thực cắt bướu kỹ thuật “pull through” (cắt nhóm móng kéo lưỡi xuống phẫu trường cổ)và chẻ xương hàm ; kết bước đầu tỉ lệ tái phát giảm lúc đầu; kết cần thời gian theo dõi thêm KẾT LUẬN Cắt toàn lưỡi phẫu thuật tàn phá địi hỏi bắt buộc phải tạo hình nhằm khơi phục lại chức nói nuốt cho bệnh nhân Thể tích vạt cần cho tái tạo tồn lưỡi lớn vạt đùi trước đáp ứng tốt cho yêu cầu Trong nghiên cứu bên cạnh kết khả quan mặt ung thư học khả nói nuốt phục hồi tốt góp phần tăng chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn tiến xa LỜI CẢM ƠN Để thực hồn thành nghiên cứu , chúng tơi xin cảm ơn Sở Khoa học Công nghệ Thành Phố Hồ Chí Minh tài trợ với mã nghiên cứu 93/2019/HĐ-QPTKHCN TÀI LIỆU THAM KHẢO Y G SONG, G.Z.C., and Y L SONG The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery British Journal of Plastic Surgery 1984 37: p 149-159 List MA, R.-S.C., Lansky SB, A Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients cancer, 1990 66: p 564-569 Khoi Anh Nguyen, T.X.B., Hue Van Nguyen, Richard O Wein, Progressive functional improvement in hemiglossectomy defects reconstructed with radial forearm free flap at 6months American Journal of Otolaryngology, 2018 39: p 317-320 Kimata, Y., et al., Postoperative complications and functional results after total glossectomy with microvascular reconstruction Plast Reconstr Surg 2000 Oct;106(5):1028-35 doi: 10.1097/00006534-200010000-00012 Weber, R.S., et al., Functional results after total or near total glossectomy with laryngeal preservation Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 May;117(5):512-5 doi: 10.1001/archotol.1991.01870170058013 Suh, J.D., et al., Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Aug; 130(8): 962 -6 doi: 10.1001/archotol.130.8.962 Deng, D., et al., Double-island anterolateral thigh free flap used in reconstruction for salvage surgery for locally recurrent head and neck carcinoma Medicine 97(41): p e12839-e12839 Patrik pipkorn, o.v.z., anterolateral thigh (alt) free flap for head and neck reconstruction open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery Wei, F.-c., et al., Have we found an ideal softtissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps Plastic and reconstructive surgery, 2002 109(7): p 2219-26; discussion 2227-30 10 Bianchi, B., et al., The free anterolateral thigh musculocutaneous flap for head and neck reconstruction: one surgeon's experience in 92 cases Microsurgery 2012 Feb;32(2):87-95 doi: 10.1002/micr.20952 Epub 2012 Jan 20 11 Okazaki, M., et al., Reconstruction with rectus abdominis myocutaneous flap for total glossectomy with laryngectomy J Reconstr Microsurg 2007 Jul;23(5):243-9 doi: 10.1055/s2007-981502 12 Vega, C., et al., Total or subtotal glossectomy with microsurgical reconstruction: functional and oncological results Microsurgery 2011 Oct;31(7):517-23 doi: 10.1002/micr.20922 Epub 2011 Sep 23 13 Han, A.Y., et al., Total Glossectomy With Free Flap Reconstruction: Twenty-Year Experience at a Tertiary Medical Center Laryngoscope 2019 May;129(5):1087-1092 doi: 10.1002/lary.27579 Epub 2019 Jan 22 101 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Preliminary results of total or subtotal glossectomy defects reconstruction using anterolateral thigh flap Patient management with total glosectomy pose chalenge for reconstruction of complex three dimentional tongue defects The anterolateral thigh flap (ALT) is one of the most preferred options in reconstruction for total glosectomy Thirty eight consecutive patients with advanced carcinoma of the tongue undergoing total glosectomy and reconstruction with a ALT free flap There was one complete flap failure, with a resultant flap success rate of 97% The survival rate after mean follow-up period of months was 79% The restoration of speech and deglutition is aceptable We believe ALT free flap is a good choice for total glosectomy reconstruction mouth reconstruction The LAF flap is a common flap that can be used to reconstruction for many positions This was first described in 1982 by Song et al By 1991, Katsaros J and Kuek L.B reported using extended lateral arm free flap for arm, shoulder, and head and neck defection LAF can be harvested as fasciocutaneous or osteofascicutaneous flap In this article, we present surgical techniques, advantages and disadvantages of using the extended lateral arm free flap, and report some of the clinical cases that have been performed in the Head and Neck Surgery Department in the past year We evaluate that the extended lateral arm free flap is a fairly flexible flap, simple flap harvesting, and conducive to reconstructing head and neck flaps 102 ... khác chúng tơi sử dụng vạt đảo da dựa nhánh xuyên vạt đùi trước tácgiả Di Deng cộng báo cáo 18 trường hợp ung thư đầu cổ tái phát tạo hình vạt đùi trước đảo da với kết chuyển vạt thành cơng 98%[7]... để tạo hình khuyết hổng bình diện khác (lưỡi - thành bên hầu: trường hợp; lưỡi - da cằm: trường hợp) Một trường hợp chúng tơi phải lấy vạt đùi trước ngồi tạo hình cho khuyết hổng lưỡi da cằm vạt. .. ung thư lưỡi lan rộng tạo khuyết hổng lớn hốc miệng đòi hỏi phải tạo hình vạt có kích thước lớn tương ứng Do nguy hít sặc sau mổ nên trước trường hợp cắt toàn lưỡi phải kèm theo cắt quản toàn phần