NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PCI:TẦN SUẤT, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊBs Nguyễn Thanh Hiền

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PCI: TẦN SUẤT, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐỐN, DỰ PHỊNG VÀ ĐIỀU TRỊ Bs Nguyễn Thanh Hiền MỞ ĐẦU • NMCT sau PCI: biến chứng khơng gặp • Có thể nguy hiểm: tử vong, đột quị, xuất huyết đe doạ tính mạng, NMCT diện rộng • Vẫn cịn tồn thơng tin mâu thuẫn tỉ lệ mắc tác động tiên lượng biến cố • NC trước đây: tỷ lệ mắc NMCT sau PCI dao động từ – 30% tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán thực tiễn địa phương • Hiện có nhiều khảo sát tiêu chuẩn, yếu tố nguy cơ, tác động NMCT sau PCI lên kết cục điều trị • Các liên quan mặt lâm sàng giá trị tiên lượng dài hạn vấn đề bàn luận NMCT sau PCI không chấp nhận biến cố đánh giá kết cục thử nghiệm lâm sàng PCI hay liệu pháp điều trị nội khoa Frequency, causes, predictors, and clinical significance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669 Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI: PHÂN LOẠI TOÀN CẦU NMCT    XĐ TROPONIN ≠ NMCT CHỈ CÓ HOẠI TỬ CT DO TMCB-NMCT TĂNG VÀ GIẢM TROPONIN LÀ QUAN TRỌNG NHẤT ĐỘT TỬ DO TIM Newby LK, et al J Am Coll Cardiol 2012;60:2427-2463[3] Các định nghĩa NMCT sau PCI • Hiện có ba định nghĩa NMCT sau PCI thường sử dụng nghiên cứu PCI • Định nghĩa mở rộng WHO, phát triển từ bối cảnh nghiên cứu RCA (RESOLUTE All- Comers) (ít dùng) • Định nghĩa toàn cầu lần thứ ba-lần thứ 4, theo đồng thuận Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Tổ chức trường Tim Mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Liên đoàn Tim mạch giới, troponin chất điểm sinh học ưu tiên ln gắn với tiêu chí phụ, bao gồm triệu chứng dấu hiệu ECG phù hợp với TMCB biến chứng hình ảnh học mạch vành • Cuối cùng, Hiệp hội Chụp Can thiệp Tim mạch (SCAI) ban hành khuyến cáo cho chẩn đoán NMCT sau PCI dựa CK-MB chất điểm sinh học ưu tiên với ngưỡng xác định cao nhờ vào chứng gợi ý CK-MB ngưỡng xác định này, bất chấp tiêu chí khác, có liên quan đến NMCT LS Thirt universal definition of myocardial infarction Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) Định nghĩa toàn cầu lần thứ III-IV NMCT Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) Định nghĩa toàn cầu lần thứ III-IV NMCT Loại 4c:Thỉnh thoảng NMCT xảy thời điểm – chụp ĐMV, tái hẹp stent, tái hẹp sau nong bóng nhánh ĐM chi phối vùng nhồi máu – giải thích mặt hình ảnh học ĐMV khơng có tổn thương ĐM thủ phạm khác không xác định có huyết khối Loại NMCT liên quan đến PCI định danh NMCT típ 4c: tái hẹp khu trú lan rộng, tổn thương phức tạp ckết hợp với tăng và/hoặc giảm giá trị cTn 99% bách phân vị giới hạn trân, giống tiêu chuẩn dùng cho NMCT típ Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) Định nghĩa SCAI  Năm 2013, Hiệp hội Chụp Can thiệp Tim mạch đề xuất định nghĩa sau cho “NMCT có liên quan đến lâm sàng” sau tái thơng động mạch vành: • Đối với bn làm PCI CABG có CK-MB bình thường, NMCT định nghĩa có CK-MB tăng ≥10 lần giới hạn bình thường (ULN), ngưỡng thấp ≥5 lần ULN với bn có sóng Q bệnh lý ≥2 chuyển đạo liên tiếp (hoặc block nhánh trái dai dẳng) xuất sau PCI • Tiêu chí riêng áp dụng cho cá nhân khơng có giá trị CK-MB ngưỡng bình thường (xem slide kế)  Mặc dù người khác đồng ý Định nghĩa Tồn cầu phải thay đổi dựa hiểu biết nhiều mối quan hệ giá trị troponin tăng sau thủ thuật nguy sau biến cố lâm sàng, khuyến cáo sử dụng Định nghĩa Toàn cầu NMCT Phân biệt Định nghĩa NMCT chu phẫu Bảng Phân biệt Định nghĩa đề xuất SCAI Định nghĩa Tồn cầu NMCT típ 4a Định nghĩa Tồn cầu Định nghĩa SCAI Các triệu chứng TMCB ≥ 20 phút Thời điểm đánh giá chất điểm sinh học Trước sau 3-6 Lý tưởng lần 24 giờ, sau 8-12 khơng có triệu chứng biến chứng chụp mạch vành khơng cần thiết ECG bình thường sau 1-4 Tăng chất điểm sinh học > lần 99% bách phân vị giới hạn vòng 48 > 20% tăng trước CK-MB tăng đơn độc ≥10 lần giới hạn bình thường (UNL) troponin ≥70 lần UNL Nếu có sóng Q block nhánh trái mới, CK-MB ≥5 lần ULN troponin ≥35 lần ULN Lựa chọn chất điểm sinh học Troponin CK-MB Nồng độ chất điểm sinh học ≤ 99% bách phân vị giới hạn ổn định giảm Ổn định giảm Nếu không ổn định giảm, tăng nồng độ chất đề cập kèm với đoạn ST chênh lên chênh xuống (không xác định), cộng với suy tim cấp tụt huyết áp kéo dài (không xác định) ST Đoạn ST chênh lên chênh xuống Các dấu hiệu có liên quan Đoạn ST thay đổi TMCB 0.5mm Sóng Q Sóng Q Block nhanh trái Block nhanh trái Đoạn ST chênh lên Biến chứng chụp mạch vành 2013 by the American College of Cardiology Foundation Phân biệt Định nghĩa NMCT chu phẫu 2013 by the American College of Cardiology Foundation NGUYÊN NHÂN Frequency, causes, predictors, and clinical significance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669 YẾU TỐ DỰ ĐOÁN ĐỘC LẬP PMI Đặt stent chồng Frequency, causes, predictors, and clinical significance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669 Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63 Tăng >20# Khi biomarker tăng ổn định giảm Có > lần đo marker sau PCI (trong vòng 48h) Troponin tăng >20% giá trị thấp trước or CK-MB > 20% giá trị thấp trước (nếu troponin k có sẵn) Khi giá trị biomarker có sẵn Biomarker tăng >20% giá trị có, Troponin > lần giá ULN/URN or CK-MB > lần ULN/URN (nếu troponin k có sẵn) Khi giá trị biomarker khơng có sẵn Troponin > lần giá ULN/URN or CK-MB > lần ULN/URN (nếu troponin k có sẵn) Troponin > lần giá ULN/URN or CK-MB > lần ULN/URN (nếu troponin k có sẵn) Detecting Periprocedural Myocardial Infarction in Contemporary Percutaneous Coronary Intervention Trials J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:658–66 KHUYẾN CÁO ĐÁNH GIÁ CÁC BIOMARKER • Nên thử cTn trước cho tình dự kiến phải đánh giá cTn sau thủ thuật để kết giải thích • Những bệnh nhân nghi ngờ có TMCB (đau ngực kéo dài, tắc nhánh bên, TMCB tái diễn, bóc tách giới hạn dịng chảy, khơng có dịng chảy, huyết khối lịng mạch, huyết động khơng ổn định), troponin nên đo đạc liên tục Chúng đề nghị đánh giá hai chất điểm sinh học sau PCI (dùng biomarker đánh giá trước thủ thuật) cách – bn có nghi ngờ tái nhồi máu tim Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 PHÒNG NGỪA • Nhiều liệu pháp để ngăn ngừa NMCT sau PCI thẩm định, bao gồm: – Các thuốc chống kết tập tiểu cầu – Statins, thuốc cải thiện tình trạng TMCB – Adenosine – Chẹn beta – Các dụng cụ ngăn ngừa huyết khối xa – Thuốc chống huyết khối Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 ĐIỀU TRỊ • Việc điều trị NMCT sau PCI phụ thuộc vào nguyên nhân • HK cấp stent: – tái nong mạch vành chỗ tắc nghẽn bóng stent (có hiệu cao việc làm giảm kích thước ổ nhồi máu) – Siêu âm lịng mạch hữu ích việc xác định nguyên nhân huyết khối stent • Trong trường hợp thuyên tắc xa huyết khối, đánh tan học (mechanical disruption ) thuốc tan huyết khối giúp cải thiện dịng chảy • Với thuyên tắc xơ vữa (athero-embolic ), phương pháp thường không hiệu quả, mạch máu đủ lớn, đặt stent xuyên qua mảnh huyết khối xơ vữa Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 ĐIỀU TRỊ • Khi men tim tăng nhẹ khơng có triệu chứng biến chứng: khơng cần can thiệp thêm • Đối với nhồi máu lớn hơn, có sóng Q hoại tử dấu hiệu phù hợp với định nghĩa NMCT sau PCI, nên điều trị theo hướng dẫn điều trị NMCT có ST chênh lên ngun phát NMCT khơng ST chênh lên • Nếu có chứng co thắt mạch vành dịng chảy chậm: giãn mạch trực tiếp vào lòng mạch vành: ức chế kênh canxin, nitroglycerin, nitroprusside, adenosine giúp ích • Bóc tách tắc nhánh bên điều trị nong đặt stent nơi tổn thương Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 TÓM TẮT • PCI có liên quan với tỷ lệ nhỏ có ý nghĩa biến chứng thủ thuật nghiêm trọng tử vong, đột quị, xuất huyết đe doạ tính mạng, NMCT diện rộng • Phân loại mới: 4a, 4b, 4c • NMCT có liên quan đến PCI cần tiêu chuẩn: – cTn tăng > lần 99% lớn giới hạn tham chiếu (URL), bn có giá trị bình thường (≤99th bách phân vị giá trị bình thường) tăng cTn > 20% nến giá trị tăng ổn định giảm, – Kèm theo đòi hỏi phải có: • • • (i) có triệu chứng gợi ý TMCB tim, (ii) thay đổi ECG gợi ý TMCB hay có block nhánh trái mới, (iii) hình ảnh học mạch vành thơng thương nhánh động mạch vành nhánh bên khơng có dịng chảy dịng chảy chậm kéo dài thun tắc, • (iv) hình ảnh học cho thấy vận động vùng tim thành tim vận động bất thường TĨM TẮT • type tổn thương NMCT sau PCI: – Type 1: Tắc nhánh bên – Type 2: tổn thương giải phẫu khác (tắc cấp, tắc vùng xa, bóc tách, thủng…) – Type 3: khơng rõ chế • Nhiều phương pháp phịng ngừa NMCT chu phẫu đánh giá bao gồm: thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin, thuốc cải thiện tình trạng TMCB, adenosine, chẹn beta, dụng cụ ngăn ngừa huyết khối xa • Troponin I T huyết nên đánh giá tất bn có triệu chứng nghi ngờ NMCT sau PCI tất bn có biến chứng thủ thuật • Điều trị ùy theo thể NMCT sau PCI Thank you! ĐẶC ĐIỂM BN NMCT QUANH PCI Frequency, causes, predictors, and clinical significance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669 TỈ LỆ TV Ở BN CĨ VÀ KHƠNG CĨ PMI Frequency, causes, predictors, and clinical significance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669 TỈ LỆ TĂNG CARDIAC BIOMARKER TÙY THEO CÁC MỨC ĐỘ KHÁC NHAU Nếu tăng > lần giới hạn giá trị bình thường (ULN), có diện nmct đủ lớn để liên quan đến biến cố ngắn hạn:7-18% Tropinin tim chất điểm có độ nhạy cao CK-MB tổn thương tim mức độ trung bình Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63 Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017 CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG QUA ĐÁNH GIÁ CHỤP MV Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63 YẾU TỐ DỰ ĐOÁN ĐỘC LẬP PMI Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63 Khi biomarker tăng ổn định giảm Có > lần đo marker sau PCI (trong vòng 48h) CK-MB tăng > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > 70 lần giá trị thấp trước (nếu CK-MB k có sẵn) Chỉ biomarker tăng CK-MB tăng > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > 70 lần giá trị (CK-MB k có sẵn) Có dấu hiệu TMCB CT cấp ECG? (vd, sóng Q, thay đổi ST-T, LBBB…) CK-MB tăng > lần ULN/URN or Troponin tăng > 35 lần giá trị (CK-MB k có sẵn) CK-MB tăng > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > 70 lần giá trị (CK-MB k có sẵn) Detecting Periprocedural Myocardial Infarction in Contemporary Percutaneous Coronary Intervention Trials J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:658–66