Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận. Từ 10/1998-6/2004 tại BV Bình Dân, 159 bệnh nhân gồm 119 nam, 40 nữ, tuổi trung bình 70,5 ± 10,7 năm, được mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Nguyễn Thò Thanh*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Biến chứng tim nguyên nhân gây tử vong phẫu thuật động mạch chủ Mục tiêu nghiên cứu đánh giá liên quan yếu tố nguy lâm sàng biến chứng tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng thận Từ 10/1998-6/2004 BV Bình Dân, 159 bệnh nhân gồm 119 nam, 40 nữ, tuổi trung bình 70,5 ± 10,7 năm, mổ phình động mạch chủ bụng thận chương trình Yếu tố nghiên cứu nhồi máu tim tử vong tim xảy 30 ngày sau mổ Phân độ nguy bò biến chứng tim sau mổ theo yếu tố nguy tim lâm sàng: tuổi 70 tuổi, tiền nhồi máu tim, tiền đau ngực, suy tim ứ huyết, tiền tai biến mạch máu não, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), tiểu đường Nhồi máu tim sau mổ 13 BN (8,2%), tử vong BN (2,5%) Số bệnh nhân có 0, 1, 2, hay ≥ yếu tố nguy 33 (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%) 17 (10,7%) theo thứ tự Tỉ lệ nhồi máu tim sau mổ nhóm 0, 1, hay ≥ yếu tố nguy 3%; 4,8%; 12,8% 17,8 Tỉ lệ tử vong tim sau mổ nhóm 0, 1, hay ≥ yếu tố nguy 0%; 0%; 6,4% and 5,8% Ở bệnh nhân ổn đònh mổ phình động mạch chủ bụng thận, số nguy tim lâm sàng xác đònh nhóm có nguy cao bò biến chứng tim sau mổ Chỉ số nguy tim xác đònh bệnh nhân cần làm xét nghiệm phân độ nguy tim không xâm lấn trước mổ hay phương pháp điều trò tích cực trước mổ bệnh nhân thực phẫu thuật xét nghiệm phân độ nguy tim không giúp ích nhieàu SUMMARY MYOCARDIAL INFARCTION AFTER INFRARENAL AORTIC ANEURYSM REPAIR Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 128 – 134 Cardiac complications are important causes of morbidity and mortality after aortic surgery The purpose of this observational study was to examine the relationship of clinical risk factors and cardiac events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm repair We studied 159 patients, 119 males, 40 females, mean age 70,5 ± 10,7 years, undergoing elective infrarenal aortic aneurysm repair from 10/1998 to 6/2004 at Binh Dan Hospital The mean outcome were myocardial infarction and 30-day cardiac mortality Seven clinical Cardiac Risk Factors were identified: age 70 years or older, current or prior angina pectoris, prior myocardial infarction, congestive heart failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative serum creatinine ≥ 1,8 mg/dL) Perioperative myocardial infartion occurred in 13 patients (8,2%), of whom (2,5%) died The numbers of patient who had 0, 1, 2, or ≥ clinical risk factors were 33 (20,1%), 63 (39,6%), 47 (29,6%) and 17 (10,7%) respectively Rates of myocardial infarction with 0, 1, or ≥ clinical cardiac risk factors * TTĐT&BDCBYT TPHCM ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 131 were 3%; 4,8%; 12,8% and 17,8% respectively Rates of cardiac death with 0, 1, or ≥ clinical risk factors were 0%; 0%; 6,4% and 5,8% respectively In stable patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm repair, this clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac complications This index may be useful for identification of candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as well as low risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật động mạch chủ (ĐMC) bụng khoảng 2-8%, nguyên nhân gây tử vong nhồi máu tim (NMCT) chiếm 5% Do đó, việc phòng ngừa biến chứng tim sau mổ ĐMC bụng chủ yếu đánh giá BN trước mổ Việc tất bệnh nhân mổ ĐMCû bụng phải làm xét nghiệm phân độ nguy tim để tìm bệnh mạch vành trước mổ điều hợp lý không khuyên tốn có biến chứng Do đó, để bệnh nhân hưởng lợi tối đa từ việc làm xét nghiệm phân độ nguy tim trước phẫu thuật động mạch chủ bụng, điều quan trọng chọn lựa nhóm bệnh nhân cần phải làm xét nghiệm trước mổ, dựa yếu tố lâm sàng điểm có nguy cao bò biến chứng tim sau mổ Nhiều nghiên cứu xác đònh việc sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản (chỉ số nguy tim mạch) cho phép thực phẫu thuật tức khắc cho phần lớn bệnh nhân cho phép dành xét nghiệm phân độ nguy tim cho số bệnh nhân có nguy cao Tại Việt Nam, việc đánh giá nguy bò biến chứng tim sau mổ phẫu thuật lớn phình động mạch chủ bụng chưa thực cách có hệ thống Các nghiên cứu nêu lên kết phẫu thuật biến chứng mà chưa sâu vào việc tìm yếu tố nguy bò biến chứng tim sau mổ để phân độ bệnh nhân trước mổ(1,2,4) Nghiên cứu tiến hành để: 1- Phân loại bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng thận theo số nguy bò biến chứng tim sau mổ (Revised Cardiac Risk Index) 2- Xác đònh tỉ lệ nhồi máu tim tử vong tim sau mổ phình động mạch chủ bụng thận theo số nguy tim 132 3- Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng tử vong sớm tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng thận PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 159 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng thận chương trình bệnh viện Bình Dân từ 10/1998 đến 6/2004 Loại bỏ bệnh nhân mổ cấp cứu vỡ túi phình bệnh nhân chết bàn mổ không nguyên nhân tim Tại BV Bình Dân, trước mổ bệnh nhân khám tim mạch gây mê hồi sức Chúng tìm kiếm yếu tố nguy bò biến chứng tim sau mổ: (1) tuổi 70 tuổi, (2) tiền nhồi máu tim (hay có sóng Q ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền đau ngực (hay có đoạn ST chênh xuống > mm ECG), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), (7) tiểu đường Tất bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng chương trình tức khắc Không có bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp xạ hình tim, chụp động mạch vành hay tái tưới máu động mạch vành trước mổ Sau mổ, bệnh nhân theo dõi phòng Hồi Sức 24 giờ, sau chuyển khoa Mạch máu Đo ECG, đònh lượng men tim (CPK, CK-MB, troponine I) làm theo yêu cầu bác só điều trò Yếu tố nghiên cứu tử vong tim biến chứng tim xảy 30 ngày sau mổ Biến chứng tim gồm đau ngực, nhồi máu tim, suy tim, loạn nhòp tim Tử vong tim tử vong nhồi máu tim, suy tim, đột tử Tử thiết không thực để xác đònh nguyên nhân tử vong Nhồi máu tim có xuất sóng Q > Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 0,04 giây sâu > mm hay đoạn ST-T chênh lên > mm và/hay tăng men tim (CK-MB, Troponine I) Thiếu máu tim đoạn ST chênh xuống > mm 0,08s tính từ điểm J hay ST chênh lên > mm Suy tim có chẩn đoán lâm sàng bác só điều trò và/hay sử dụng thuốc giao cảm để trì huyết động; và/hay có hình ảnh phù phổi Xquang ngực, / hay có giảm chức thất trái siêu âm tim sau mổ Loạn nhòp có ngoại tâm thu thất, thất hay nhòp nhanh, hay rung thất, rung nhó, rối loạn dẫn truyền Bệnh nhân có bệnh mạch vành có tiền nhồi máu tim, đau ngực, suy tim, ngoại tâm thu thất, ECG bất thường ECG bất thường có nhồi máu tim, thiếu máu tim, nhòp xoang hay phì đại thất trái Phân tích số liệu với phần mềm Epi2000 Kết diễn tả bằng% bệnh nhân nghiên cứu Các phép kiểm đònh thống kê X2 hay Student để khảo sát tương quan biến số nghiên cứu với ngưỡng ý nghóa p < 0,05 Bệnh lý yếu tố nguy Số Bệnh nhân ECG NMCT 11 (6,9%) ECG TMCT 57 (35,8%) ECG dày thất 32 (20,3%) ECG ngoại tâm thu thất 11 (6,9%) ECG bất thường 76 (47,8%) Suy tim (3,8%) Cao huyết áp 108 (67,9%) Tiểu đường (3,1%) Rối loạn lipid máu 39 (24,5%) Thuốc 67 (42,1%) Suy thận 10 (6,3%) Hẹp động mạch cảnh (3,8%) Tai biến mạch máu não 18 (11,3%) Bệnh phổi 31 (19,5%) Thuốc tim mạch dùng trước mổ Thuốc chẹn bêta 24 (15,1%) Thuốc ức chế men chuyển (5,7%) Thuốc ức chế calci 49 (30,8%) Dẫn xuất nitré 47 (29,5%) Bảng 2: Các yếu tố nguy bệnh tim mạch 79 bệnh nhân có bệnh mạch vành Cao huyết áp Tiểu đường Thuốc Tai biến mạch máu não Bệnh phổi Suy thận Rối loạn lipid máu KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Từ 10/1998 -6/2004, có 159 bệnh nhân mổ phình ĐMC chương trình BV Bình Dân êkíp phẫu thuật, gồm 119 nam 40 nữ Ghép thẳng 120 trường hợp (75,5%) ghép chữ Y 39 trường hợp (24,5%) Tuổi trung bình 70,5 ± 10,7 tuổi (31-95) Số bệnh nhân 70 tuổi chiếm 63,5% Có 79 bệnh nhân có bệnh mạch vành (Bảng 1) Tần suất yếu tố nguy kèm theo nhóm không khác với nhóm (Bảng 2) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy bệnh tim mạch 159 BN Bệnh lý yếu tố nguy Tuổi ≥ 70 Nam ASA 2/3/4 Bệnh mạch vành Tiền sử thiếu máu tim Tiền sử nhồi máu tim Số Bệnh nhaân 101 (63,5%) 119 (74,8%) 64 (40%)/92 (58%)/3 (2%) 79 (49,7%) 63 (39,6%) 11 (6,9%) Số bệnh nhân 59 (74,7%) (3,8%) 29 (36,7%) 10 (12,6%) 17 (21,5%) (5%) 18 (22,7%) Tử vong tim biến chứng tim sau mổ • Có 33 bệnh nhân (20,8%) có nhấtâ biến chứng tim Nhồi máu tim có 13 trường hợp (8,2%), tử vong nhồi máu tim có trường hợp (2,5%) (Bảng 3) Có trường hợp nhồi máu tim xảy 24 đầu, trường hợp tử vong Có trường hợp nhồi máu tim ngày thứ trường hợp nhồi máu tim ngày thứ 3, trường hợp nhồi máu tim ngày thứ sau mổ (Hình 1) • Trong 79 bệnh nhân có bệnh mạch vành, nhồi máu tim xảy trường hợp (10,1%), tử vong trường hợp (3,8%) Trong 80 bệnh nhân không bệnh mạch vành, nhồi máu tim chiếm trường hợp (6,3%), tử vong trường hợp (1,3%) Không có khác biệt hai nhóm (Bảng 4) • Có 32 bệnh nhân có số nguy tim 133 (20,1%), nhồi máu tim sau mổ trường hợp (3%) Có 63 bệnh nhân có số nguy tim (39,6%), nhồi máu tim trường hợp (4,8%) Trong nhóm tử vong tim Có 47 bệnh nhân có số nguy tim (29,6%), nhồi máu tim trường hợp (12,8%), tử vong tim trường hợp (6,4%) Có 17 bệnh nhân có số nguy tim ≥ (10,7%), nhồi máu tim trường hợp (17,6%), tử vong tim trường hợp (5,8%) (Bảng 5) Biến chứng tử vong tim cao nhóm có số nguy ≥ Bảng 3: Biến chứng tim 159 bệnh nhân Số bệnh nhân (%) (n=159) Biến chứng tim 33 (20,8%) Nhồi máu tim 13 (8,2%) Thiếu máu tim 16 (10,1%) Suy tim (2,5%) Loạn nhòp tim 11 (6,9%) Tử vong tim (2,5%) Tử vong chung 10 (6,2%) Số ca NMCT sau mổ NMCT nhẹ NMCT tử vong 2 Ngày Hình 1: Biến chứng NMCT tử vong tim sau mổ Bảng 4: Biến chứng tim quanh mổ liên quan với bệnh mạch vành Nhồi máu tim Thiếu máu tim Loạn nhòp Suy tim Chết tim 134 Bệnh MV (n= 79) (10,1%) (11,4%) (10,1%) (3,8%) (3,8%) Khoâng beänh MV (n= 80) (6,3%) (8,8%) (13,8%) (1,3%) (1,3%) Yếu tố nguy ≥3 Số BN 32 63 47 17 (20,1%) (39,6%) (29,6%) (10,7%) NMCT sau Chết tim Tử vong mổ chung (3,1%) (3,1%) (4,8%) 0 (12,8%) (6,4%) (10,6%) (17,6%) (5,8%) (23,5%) Các yếu tố nguy biến chứng tim sau mổ Phân tích mối liên quan yếu tố lâm sàng trước mổ biến chứng nhồi máu tim sau mổ, ghi nhận có suy thận, tiền nhồi máu tim, ECG có sóng Q có tỉ lệ nhồi máu tim cao có ý nghóa thống kê (p< 0,05)â (Bảng 6) Bảng 6: Tương quan yếu tố lâm sàng nhồi máu tim sau mổ 10 Bảng 5: Lieân quan yếu tố nguy biến chứng tim veâà biến chứng tim sau mổ P 0,3 0,5 0,1 0,3 0,3 Biến chứng NMCT Không NMCT P (n=13) (n=146) Tuổi 70 92 0,6 Phái nam 110 0,6 Đặc điểm lâm sàng Cao huyết áp 99 0,9 Tiểu đường 0,5 Suy thaän 0,03 Tai biến mạch 17 0,6 máu não Nhồi máu tim 0,006 Thiếu máu tim 56 0,2 ECG bất thường 68 0,3 ECG NMCT 0,006 ECG TMCT 50 0,3 ECG NTTthất 11 0,3 Suy tim 0,4 Bệnh phổi 30 0,2 Thuốc tim mạch trước mổ Thuốc chẹn 20 0,3 bêta Ức chế calci 45 0,9 Dẫn xuất nitré 42 0,4 Ức chế men 0,3 chuyển BÀN LUẬN Theo bảng phân độ nguy tim mạch Eagle theo loại phẫu thuật phẫu thuật ĐMC mạch máu lớn thuốc nhóm có nguy tim mạch cao > 5% nên Boersma nghiên cứu biến chứng tim phẫu thuật ĐMC bụng đề nghò dùng số Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 nguy tim mạch gồm điểm để phân độ nguy tim gồm: (1) tuổi 70 tuổi, (2) tiền nhồi máu tim (hay có sóng Q ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền đau ngực (hay có đoạn ST chênh xuống > mm ECG), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), (7) tiểu đường Nghiên cứu sử dụng số nguy tim để phân độ(8) Nghiên cứu 159 trường hợp mổ phình động mạch chủ bụng thận (PĐMCBDT), tử vong chung 6,3%, tử vong tim chiếm 2,5%, nhồi máu tim 8,2% Phân chia theo số nguy tim, nhóm có 0-1 yếu tố nguy có tỉ lệ nhồi máu tim thấp (4,2%), nhóm có yếu tố nguy có nhồi máu tim 12,8% tử vong tim 6,4%; nhóm có ≥ yếu tố nguy có nhồi máu tim 17,6% tử vong tim 5,8% Nghiên cứu Vanzetto năm 1991-1993 451 trường hợp phẫu thuật động mạch chủ bụng dùng yếu tố nguy lâm sàng để phân độ: (1) tuổi > 70, (2) tiền đau ngực, (3) tiền nhồi máu tim, (4) suy tim ứ huyết, (5) tiểu đường, (6) cao huyết áp, (7) sóng Q, hay (đoạn ST chênh xuống > mm ECG lúc nghỉ) Nhóm có ≥ yếu tố nhóm có nguy cao nhồi máu tim 9% so với 3,4% nhóm nguy thấp, tử vong tim 4,5% so với 1,2% Trong giai đoạn từ 1994-1997, nghiên cứu 531 trường hợp, chụp động mạch vành cho bệnh nhân có nguy lâm sàng cao kèm xạ hình tim dương tính, chiếm 10% Trong có 3,6% bệnh nhân tái tưới máu mạch vành Tử vong tim tương tự nhóm nguy cao thấp 2,5% Tác giả kết luận việc dùng tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản để phân độ nguy cho phép phần lớn bệnh nhân làm phẫu thuật mạch máu lớn Chụp xạ hình tim dành cho 1/3 bệnh nhân, chụp mạch vành cho bệnh nhân 10 tái tưới máu mạch vành < 4% bệnh nhân, với tỉ lệ tử vong tim < 2,5%[12) Boersma cs nghiên cứu đa trung tâm Hòa Lan, Bỉ, Ý 1351 bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ bụng năm 1996-1999, ghi nhận tỉ lệ biến chứng tim 3,3% Tác giả đề nghò dùng số đánh giá nguy biến chứng tim sau mổ dựa yếu tố nguy lâm sàng: (1) tuổi 70 tuổi, (2) tiền nhồi máu tim, (3) tiền đau ngực, (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), (7) tiểu đường Ông nhận thấy bệnh nhân có yếu tố nguy 0-2 BN dùng thêm thuốc chẹn bêta chu phẫu tỉ lệ biến chứng tim < 2% kết siêu âm gắng sức với Dobutamine, không dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu tỉ lệ biến chứng tim 2,3% Nếu số nguy ≥ bất thường vận động vách thất qua siêu âm gắng sức với Dobutamine tỉ lệ biến chứng tim sau mổ thấp, nên dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu cho nhóm Bệnh nhân có số nguy ≥ bất thường vận động vách thất siêu âm tim gắng sức có nguy biến chứng tim cao > 6% có dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu(6) Như vậy, so với kết trên, tỉ lệ biến chứng tim sau mổ nghiên cứu cao hai nhóm nguy cao nguy thấp, bệnh nhân dùng thuốc chẹn bêta theo phác đồ nghiên cứu Năm 1999, Polderman cs ghi nhận có giảm đáng kể biến chứng tim chu phẫu bệnh nhân có nguy tim cao dùng thuốc chẹn bêta bisoprolol BN có nguy tim cao theo đònh nghóa BN có bất thường vận động vàch tim có hồi phục làm nghiệm pháp gắng sức với Dobutamin Polderman ghi nhận 3,4% NMCT hay biến chứng tim nặng chu phẫu nhóm dùng thuốc chẹn bêta 3,4% so với 34% nhóm không dùng thuốc chẹn bêta Có BN không xếp vào nghiên cứu có bất thường vận động vách tim rộng làm nghiệm pháp gắng sức với Dobutamin, BN làm nong mạch vành, người tử vong; BN lại dùng thuốc chẹn bêta sau phẫu thuật mạch máu lớn, người bò chết NMCT Kết nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn bêta làm giảm nguy chu phẫu so với chu phẫu tổng cộng tái tưới máu mạch vành trước phẫu thuật tim(10) Auerbach Goldman, phân tích tổng hợp nghiên cứu (meta analysis) hiệu thuốc 135 chẹn bêta để giảm biến chứng tim sau mổ đưa cách phân độ nguy tim theo số nguy tim để đònh cho phẫu thuật hay làm thêm xét nghiệm phân độ nguy tim (không xâm lấn hay xâm lấn), hay phải làm tái tưới máu mạch vành sau làm phẫu thuật Theo tác giả này, đánh giá bệnh nhân trước mổ, việc phân độ nguy tim xác đònh bệnh nhân thuộc nhóm có nguy thấp (là người có biến chứng tim sau mổ dự đóan < 1% không dùng thuốc chẹn bêta) bệnh nhân nhóm nguy cao (có nguy biến chứng tim dự đoán > 10%) Nhóm có nguy thấp (là người yếu tố nguy theo số nguy tim) dùng thuốc chẹn bêta lợi thêm làm phẫu thuật tức khắc Ngược lại, bệnh nhân có nguy cao (có ≥ yếu tố) cần làm xét nghiệm phân độ nguy tim nghiệm pháp không xâm lấn hay xâm lấn Lợi ích việc tái tưới máu mạch vành trước mổ phẫu thuật lớn ngòai tim chưa rõ ràng, ngoại trừ nhóm bệnh nhân có đònh làm tái tưới máu mạch vành dự đònh phẫu thuật Đối với nhóm có nguy trung bình (có 1-2 yếu tố) có tỉ lệ biến chứng tim dự kiến 2,2-6,6%, nghiệm pháp xâm lấn dành cho ngøi mà khả dung nạp gắng sức đánh giá qua bệnh sử hay có tình trạng chức Bệnh nhân có nguy cao có nghiệm pháp không xâm lấn âm tính bệnh nhân có 1-2 yếu tố nguy phẫu thuật dùng thuốc chẹn bêta để giảm tỉ lệ biến chứng tim sau mổ Thuốc chẹn bêta có tác dụng kiểm soát mạch nhanh, chống tăng huyết áp nên có tác dụng giống chế chống thiếu máu tim(5,9,10,11) tử vong tim sau mổ(7) Landesberg nghiên cứu sinh lý bệnh nhồi máu tim sau mổ nêu lên phần lớn NMCT sau mổ xảy khoảng 24 –48 đầu sau mổ, báo trước chênh xuống đọan ST, im lặng loại NMCT sóng Q Chính đả kích sau mổ (bao gồm tỉnh mê, đau, thiếu máu, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, tăng catecholamine kéo dài, thay đổi nội mạc mạch máu tình trạng tăng đông sau mổ) làm xuất TMCT, NMCT KẾT LUẬN 136 Chúng nhận thấy 13 trường hợp NMCT sau mổ nghiên cứu có 10 trường hợp xảy 1-2 ngày đầu sau mổ, tương tự nghiên cứu khác giới Nhưng tỉ lệ biến chứng tim theo số nguy lâm sàng cao so với nghiên cứu khác Như vậy, để giảm biến chứng tử vong tim sau phẫu thuật ĐMC bụng, ê kíp phẫu thuật cần có chiến lược phân độ nguy tim theo số nguy lâm sàng cho bệnh nhân vào nhóm nguy thấp, trung bình hay cao, có phác đồ cụ thể để áp dụng biện pháp làm giảm thiếu máu tim sau mổ cho nhóm có nguy tim trung bình cao Để thực điều cần có phối hợp chặt chẽ phẫu thuật viên, BS tim mạch, BS gây mê hồi sức để việc chăm sóc BN liên tục từ trước sau mổ Hiện nay, BV Chợ Rẫy, Viện Tim có đầy đủ phương tiện để làm xét nghiệm phân độ nguy tim trước mổ (siêu âm tim gắng sức với Dobutamin, chụp xạ hình tim, chụp động mạch vành) làm tái tưới máu mạch vành Do đó, việc đánh giá nguy tim trước mổ làm xét nghiệm phân độ nguy tim cho bệnh nhân cần phẫu thuật ĐMC bụng thực Ngoài ra, lúc mổ, bệnh nhân cần theo dõi huyết động xâm lấn, đoạn ST, sau mổ cần đo ECG, đònh lượng men tim thường qui vào lúc giờ, ngày 1, sau mổ để phát sớm điều trò kòp thời thiếu máu tim sau mổ, ngừa diễn tiến đến nhồi máu tim Đồng thời có phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân có nguy trung bình cao để giảm nhồi máu tim sau mổ(2,5,12) Tỉ lệ NMCT tử vong tim sau phẫu thuật ĐMC bụng cao > 10% BN thuộc nhóm nguy cao (có ≥ yếu tố nguy cơ) Việc sử dụng số nguy tim lâm sàng cho phép phân loại BN Các BN có nguy thấp phẫu thuật ĐMC bụng tức khắc mà không cần làm xét nghiệm phân độ nguy tim, giúp tiết kiệm chi phí mà bảo đảm an toàn cho BN Những BN có từ yếu tố nguy cần Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 làm xét nghiệm phân độ nguy tim trước mổ để xem BN hưởng lợi từ tái tưới máu mạch vành trước làm phẫu thuật ngòai tim, áp dụng phương tiện theo dõi trò liệu tích cực giai đoạn chu phẫu (dùng thuốc chẹn bêta) cải thiện kết sống dài hạn họ mà không làm tăng biến chứng tử vong chu phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO Văn Tần, Hồ Nam, Lê Nữ Hòa Hiệp Cs, 999 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng người Việt Nam: đònh điều trò, phẫu thuật kết quả, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, số 1, 2004: 514-527 Nguyễn Thò Quý, Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Văn Chừng, Thiếu máu tim chu phẫu, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, số 1, 2004: 1-16 Nguyễn Thò Thanh, Biến chứng tim phẫu thuật mạch máu người 60 tuổi, Tập San Thông Tin Y Học TTĐTBDCBYTế TP Hồ Chí Minh, Số 4, 2002: 23-28 Nguyễn Thò Thanh, Nguyễn Văn Chừng, Gây Mê Hồi Sức phẫu thuật phình động mạch chủ bụng thận, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, soá 1, 2004: 17-22 Auerbach AD, Goldman L, β-blockers and reduction of cardiac events in non-cardiac surgery Scientific review and Clinical applications JAMA 2002; 287 (11): 1435-43, 1445-47 10 11 12 Boersma E, Poldemans D, Bax JJ, et al Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy JAMA 2001;285(14): 1865-73 Landesberg G, The pathophysiology of Perioperative Myocardial Infarction: Fact and Perspectives J Cardiothorac Vasc Anesth, vol 17, No 1, 2003: 90-100 Lee TH, Marcatonio ER, Goldman L, et al, Derivation and Prospective validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery, Circulation 1999; 100: 1043-49 Mangano DT, Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery, N Engl J Med; 1997; 336:1452 Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al, The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery N Engl J Med, 1999; 341(24): 1789-94 Steven RD, Burri H, Tramer MR, Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: A quantitative Systematic Review, Anesth Analg 2003; 97: 623-33 Vanzetto G, Sessa C, Magne JL, et al, Eùvaluation d’une strateùgie clinique et scintigraphie de prise en charge du risque cardiologique avant chirurgie de l’aorte abdominale A propos de 982 patients opeùreùs Arch Mal Coeur 1999; 92: 211-8 137 ... 1- Phân loại bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng thận theo số nguy bò biến chứng tim sau mổ (Revised Cardiac Risk Index) 2- Xác đònh tỉ lệ nhồi máu tim tử vong tim sau mổ phình động mạch chủ. .. ĐỀ Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật động mạch chủ (ĐMC) bụng khoảng 2-8 %, nguyên nhân gây tử vong nhồi máu tim (NMCT) chiếm 5% Do đó, việc phòng ngừa biến chứng tim sau mổ ĐMC bụng chủ yếu đánh giá... tố nguy có nhồi máu tim 12,8% tử vong tim 6,4%; nhóm có ≥ yếu tố nguy có nhồi máu tim 17,6% tử vong tim 5,8% Nghiên cứu Vanzetto năm 199 1-1 993 451 trường hợp phẫu thuật động mạch chủ bụng dùng