ĐIỀU TRỊ SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TENECTEPLASE TẠI TUYẾN TỈNH

ĐIỀU TRỊ SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TENECTEPLASE TẠI TUYẾN TỈNH NGUYỄN THẮNG TOẢN VŨ VĂN ĐÍNH ĐẶT VẤN ĐỀ  NMCT: • Hoại t mụ c tim ã Tắc ĐMV - huyết khối (90%) - mảng xơ vữa NMCT cp - thi s Mục tiêu T: Mở thông ĐMV tắc - Tái tới máu Ba phơng pháp tái tới máu: ã Thuốc tiêu sợi huyết ã Can thiệp (nong, stent) ã Cầu nối chủ - vành T VN Thuốc tiêu sợi huyết: ã Thế giới: thập niên 80, giảm TV 20 30% ã Việt Nam: o Gần đây: nong, đặt stent o TSH cha c ỏnh giá đầy đủ toàn diện o Việc: “Nghiên cứu điều trị sớm nhồi máu tim cấp thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase” nhu cầu cấp thiết ĐẶT VẤN ĐỀ Đề tài có mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị sớm tenecteplase bệnh nhân nhồi máu tim cấp Xác định tác dụng không mong muốn tenecteplase bệnh nhân nhồi máu tim cấp đề xuất biện pháp xử trí ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu  BN CĐ NMCT cấp ĐT BV VT, ĐV can thiệp TM viện TMTW: 10/2008-7/2011  Tiêu chuẩn chọn BN: • CĐ NMCT cấp ST chênh lên • Nhập viện trước 6h • Tiêu chuẩn CĐ NMCT (WHO 1971) : o LS: Cơn đau ngực điển hình >20p, không đáp ứng với nitroglycerin o ĐT: ST chênh lên >1mm CĐ ngoại biên > 2mm CĐ trước tim o CK, CK-MB, troponin T tăng > lần ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn loại trừ:  BN đến muộn sau 6h  Có CCĐ với TSH  CCĐ tuyệt đối: - Đang có bệnh thủ thuật gây chảy máu nặng - Thiếu hụt YT đông máu (rối loạn) - Mới phẫu thuật < 10 ngày - Các thủ thuật xâm lấn < 10 ngày - Phẫu thuật TK vòng tháng - Chảy máu đường TH 10 ngày - Bất kì xuất huyết nội sọ trước - Tổn thương cấu trúc não biết - U não ác tính biết (nguyên phát, di căn) - Nghi ngờ bóc tách ĐMC - Đang bị chảy máu có đe dọa dễ chảy máu - Viêm màng tim cấp - Loét đường TH tiến triển - Bệnh phổi cấp tính ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  CCĐ tương đối - Tăng HA lâu năm, khó kiểm sốt - Tiền sử TBMN > tháng - Hồi sức tim > 10 phút (chấn thương) - Phẫu thuật lớn < tuần - Chọc dị mạch máu khơng đè ép - Thai kỳ - Loét dày hoạt động - Đang sử dụng thuốc kháng đông PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NC tiến cứu, thử nghiệm LS, so sánh tự chứng, TD dọc vào viện -> viện TV  Chọn cỡ mẫu Tính cỡ mẫu theo công thức: p1 q1  p2 q2 n  Z ( , ) ( p1  p2 )  • • • Lấy Z2 = 10,5 (sai lầm  = 5%, sai lầm  = 10%) Theo NC Nguyễn Thị Dung cộng ĐT NMCT BV Việt Tiệp TV 0,5 ( 50%) NC Vũ Văn Đính: ĐT NMCT streptokinase TV 0,16 (16%) p1=0,5; p2=0,16; q= 1- p 0,5  0,5  0,16  0,84 n  10,5  33 (0,5  0,16)  Chúng tiến hành NC 35 BN NMCT cấp THU THẬP SỐ LIỆU Đánh giá hiệu ĐT sớm tenecteplase BN NMCT cấp  Lựa chọn thuốc: tenecteplase, BD: Metalyse, hãng Boehringer Ingelheim (Đức)  Đóng gói: hộp bao gồm: •1 lọ thuốc bột Metalyse 50mg •1 lọ nước dung mơi vỏ nhựa 10ml •1 bơm tiêm 10ml  Cách dùng: pha lỗng lọ thuốc bột với 10ml nước dung mơi, lắc cho thuốc tan, tiêm TM trực tiếp liều - 10 giây THU THẬP SỐ LIỆU  Liều lượng: 0,5mg/kg Liều lượng tính tốn sẵn theo bảng: Trọng lượng Tenecteplase Tenecteplase Thể tích hỗn hợp thể (kg) (U) (mg) dung dịch pha (ml) P50%:84% KQ ĐIỀU TRỊ CỦA TENECTEPLASE TRÊN BN NMCT CẤP ĐẾN SỚM Bảng 3.10.Liên quan thời gian dùng thuốc kết chụp vành Thời gian ≤ - p Kết n % n % Thành công (TIMI 3) 11 91,67 20 86,95 > 0,05 Thất bại (TIMI 1) 8,33 1+ =3 13,05 > 0,05 Tổng 12 100 21+2=23 100 Nhận xét: - Nhóm ≤ 3h: thành công 91,67%, sau 3h thành công 86,95% - p>0,05 TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ Bảng 3.11 Các RL đơng máu phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ (%) Chảy máu chân 8,57 Đái máu 2,86 Chảy máu nơi tiêm 2,86 Xuất huyết tiêu hóa 0 Xuất huyết não 0 Dị ứng thuốc, sốc phản vệ 0 Tổng số 14,29 Nhận xét: Khơng có BC nguy hiểm XH não: Đặng Thị Thanh Hương 21,05%, Phan Văn Thành 12,5% Sốc PV: Đặng Thị Thanh Hương 7,89%, Hoàng Văn Mẫn 10,5% XH não: ASSENT-2 0,94% (Metalyse), 0,93% (Alteplase) TD KHÔNG MONG MUỐN CỦA TENECTEPLASE VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ Các biện pháp xử trí Tác dụng khơng mong muốn Biện pháp xử trí Chảy máu chân Giảm liều heparin, tẩm adrenalin Đái máu Giảm liều heparin Chảy máu nơi tiêm Giảm liều heparin, băng ép RL nhịp: NTT thất, nhịp tự thất gia tốc, NN thất xylocain 2% 1mg/kg tiêm TM MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA DI, DII, DIII V1, V2, V3 aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 Hình ảnh điện tim trước dùng tenecteplase MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA DI, DII, DIII V1, V2, V3 aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 Hình ảnh điện tim sau dùng tenecteplase MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA DI, DII, DIII V1, V2, V3 aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 BN Khúc Thanh L trước dùng tenecteplase MỘT VÀI HÌNH ẢNH ĐTĐ MINH HỌA DI, DII, DIII aVR, aVL, aVF V1, V2, V3 V4, V5, V6 Hình ảnh điện tim sau dùng tenecteplase MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA ĐMV trái ĐMV phải ĐMV phải sau đặt stent Hình 3.5: Bệnh nhân Nguyễn Thị K, 60T, kết chụp vành TIMI MỘT VÀI HÌNH ẢNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH MINH HỌA ĐMV trái ĐMV phải Hình 3.6: Bệnh nhân Khúc Thanh L, 47T, kết chụp vành TIMI KẾT LUẬN Tenecteplase có tác dụng tốt điều trị NMCT cấp đến sớm trước  Thành công LS ĐTĐ: 91,43% Trước giờ: 91,67% , sau giờ: 91,30%  Thành công chụp ĐMV (TIMI 2-3): 88,57% Trước 91,67%, sau giờ: 86,95% KẾT LUẬN Tenecteplase điều trị NMCT cấp gây tác dụng khơng mong muốn  BC tim mạch, RL nhịp :  NTT thất (37,14%)  NTT gia tốc (5,72%)  NN thất (2,86%)  Hết sau tiêm xylocain 2% liều 1mg/kg  BC xuất huyết: khơng có BC nặng nguy hiểm, XH ngồi não 14,29%  BC dị ứng: khơng có sốc PV KIẾN NGHỊ Tenecteplase cần lựa chọn nơi khơng có điều kiện can thiệp mạch vành Nên định dùng sớm vòng 3- đầu kể từ đau ngực