bệnh gan

Chương 14: Bệnh gan Dù nhiều yếu tố q trình gây bệnh ảnh hưởng đến gan (Bảng 14-1), thường biểu qua số lượng giới hạn cách mà đánh giá việc số số quan trọng Bệnh gan cấp tính mãn tính, khu trú lan rộng, nhẹ nặng, hồi phục khơng Trong đa số trường hợp bệnh gan cấp tính (ví dụ gây virus viêm gan) nhẹ tới mức không ý Các triệu chứng tạm thời mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn thường nhầm lẫn với nguyên nhân khác (VD: cúm), bất thường mặt sinh học liên quan đến bệnh gan phát qua thử máu Bệnh nhân hồi phục mà không để lại di chứng lâu dài Trong trường hợp tổn thương gan cấp tính khác, triệu chứng dấu hiệu đủ nghiêm trọng để gây ý Toàn phần chức gan bị ảnh hưởng trường hợp tổn thương số loại thuốc làm khả tạo mật gan (tắc mật) Thỉnh thoảng, virus, tổn thương thuốc, tổn thương gan cấp tính khác nghiêm trọng, gây chết lượng lớn tế bào gan suy đa tạng Hội chứng suy gan cấp (cịn để viêm gan tối cấp) có tỉ lệ tử vong cao Tuy nhiên, năm gần đây, việc cấy ghép gan khẩn cấp nâng cao đáng kể khả sống Tổn thương gan tiếp tục vượt thời kỳ cấp tính ban đầu tái diễn (bệnh gan mạn tính).Trong số trường hợp bệnh gan mạn tính, chức gan ổn định bệnh nhân dần hồi phục Trong trường hợp khác, có thương tổn tiến triển phục hồi chức gan Xơ gan là hậu nghiêm trọng tổn thương gan tiến triển Xơ gan xảy số trường hợp viêm gan mạn tính khơng thể tự hồi phục sau tổn thương gan cấp tính liên tiếp, trường hợp nghiện rượu mạn tính Trong bệnh xơ gan, gan trở nên cứng, teo, có nhiều u nhỏ biểu lộ khiếm khuyết chức giảm khả dự trữ suy giảm mô chức gan Quan trọng hơn, đặc điểm vật lý dòng máu thay đổi gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa Kết máu bỏ qua gan thay lọc qua gan Hiện tượng này, gọi nối tắt cửa-hệ thống, có ảnh hưởng lớn tới chức loạt hệ quan dẫn đến biến chứng nặng nề đề cập sau Dù bệnh gan nhiều nguyên nhân khác biểu giống nhau, điều ngược lại (VD: bệnh gan nguyên nhân định có biểu khác bệnh nhân khác nhau) Ví dụ, so sánh hai bệnh nhân bị viêm gan cấp virus: Một người bị vàng da mắt- biểu tổn thương chức gan- không phàn nàn khác ngồi ngứa, mệt mỏi, chán ăn, người khác cần chuyển tới phòng cấp cứu xuất huyết đường tiêu hóa nặng bệnh não Sự đa dạng tính nghiêm trọng bệnh gan yếu tố gen, hệ miễn dịch mơi trường (có thể bao gồm dinh dưỡng) mà hiểu biết chúng nghèo nàn Hậu bệnh gan đảo ngược khơng Những phát sinh trực tiếp từ tổn thương cấp tính tới tế bào chức gan, đáng ý tế bào gan, mà khơng có tổn thương đến khả tái tạo gan hồi phục Giống nhiều quan khác thể, gan vừa có chức dự phịng nhiều phản ứng hóa sinh khả tái tạo tế bào biệt hóa hồn tồn phục hồi hồn tồn khỏi tổn thương cấp tính Như vậy, trừ trường hợp tối cấp bệnh giai đoạn cuối, tế bào gan cịn lại khơng đủ để trì tối thiểu chức gan quan trọng Phổ biến hơn, bệnh nhân xuất dấu hiệu tạm thời hoại tử tế bào gan sai lệch chức sau hồi phục hoàn toàn Triệu chứng dấu hiệu loại tổn thương gan cấp tính hiểu tổn thương chức hóa sinh bình thường gan Những hậu khác bệnh gan khơng thể hồi phục, điển bệnh xơ gan Đây kết nối tắt cửa-hệ thống Nó làm tăng nhạy cảm với chất độc hại hấp thụ từ hệ tiêu hóa (bệnh não), tăng nguy chảy máu trầm trọng đường tiêu hóa (hình thành giãn tĩnh mạch bệnh đông máu), hấp thu chất béo phân (kết giảm lượng mật) Tuy vậy, số hậu chữa trị Thơng thường, bệnh nhân mắc chứng xơ gan gặp liên tiếp tổn thương gan cấp (VD: gây rượu số loại thuốc) Do họ bị suy giảm số lượng tế bào gan chức dự phòng, họ nhạy cảm với tổn thương gan cấp tính bệnh nhân với gan bình thường Kiểm tra: Chỉ số dùng để đánh giá liệu bệnh nhân có bị bệnh gan? Những yếu tố để xác định đọ nghiêm trọng bệnh gan hai bệnh nhân viêm gan cấp nguyên nhân? Bằng cách bệnh nhân xơ gan tiềm tàng có biểu viêm gan cấp phân biệt với bệnh nhân bị viêm gan cấp trước gan bình thường? Cấu trúc chức gan Giải phẫu, mô học sinh học tế bào Gan nằm góc phần tư phải bụng, khoang phúc mạc phía bên phải hồnh lồng ngực (Hình 14-1) Về mặt giải phẫu, chia thành hai thùy lớn thùy trái thùy phải Thùy phải có hai phần nhỏ thùy đuôi sau thùy vng trước Gan chia mặt chức theo dòng chảy tĩnh mạch cửa thành bốn phần, lại chia tiếp thành phần nhỏ Trọng lượng gan xấp xỉ 1400g người lớn bao bọc lớp vỏ xơ Nó nhận gần 25% cung lượng tim, khoảng 1500ml máu phút theo hai nguồn: máu tĩnh mạch từ tĩnh mạch cửa, có chức thiết yếu việc thực vai trò gan thể, máu động mạch từ động mạch gan, có chức cung cấp oxy cho gan hỗ trợ đường mật qua động mạch túi mật Những động mạch phân nhánh gan máu pha vào tĩnh mạch trung tâm (còn gọi tĩnh mạch tận hay tiểu tĩnh mạch gan) sau đổ vào tĩnh mạch gan cuối tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch cửa mang máu tĩnh mạch từ ruột non giàu chất dinh dưỡng vừa hấp thụ thuốc chất độc Cùng đổ vào tĩnh mạch cửa trước vào tĩnh mạch nhận máu từ tụy, giàu hormon tụy (insulin, glucagon, somatostatin polypeptide tụy) Tĩnh mạch cửa tạo nên giường mao mạch cho phép tế bào gan tắm trực tiếp máu từ tĩnh mạch cửa Một phần hệ thống cung cấp máu này, gan vị trí di ung thư, đặc biệt từ đường tiêu hóa, vú phổi Đặc điểm tổ chức gan Nhu mô gan xếp thành dây tế bào gan bao bọc tế bào hỗ trợ hệ thống võng nội mơ (hình 14-2A) Những dây tế bào gan thường dày tế bào, dây cách biệt khoảng mạch gọi mao mạch nan hoa Trong mao mạch nan hoa máu từ động mạch gan trộn lẫn với máu từ tĩnh mạch cửa đường tới tĩnh mạch trung tâm Hệ thống võng nội mô gồm nhiều loại tế bào khác nhau, quan trọng tế bào nội mô tạo nên thành mao mạch nan hoa; đại thực bào biệt hóa, gọi tế bào Kupffer, bám thành mao mạch nan hoa; tế bào (stellate cells) hay gọi tế bào mỡ (lipocytes), có chức dự trữ mỡ tham gia vào việc tổng hợp vitamin A, nằm tế bào gan tế bào nội mô Khoảng 30% tổng số tế bào gan thuộc hệ thống võng nội mô, khoảng 33% số tế bào Kupffer Vì tế bào võng nội mô nhỏ tế bào gan, chúng chiếm 2-10% tổng lượng protein gan Hệ thống võng nội mô không khung cho tế bào gan Chúng đóng vai trị đặc biệt, bao gồm thực bào tiết cytokine, liên lạc với với tế bào gan Sự rối loạn chức chúng góp phần vào hoại tử tế bào gan bệnh gan cấp xơ gan bệnh gan mạn A.Tiểu thùy Dưới kính hiển vi có độ phóng đại thấp, cấu trúc gan phân thành tiểu thùy (Hình 14-2) Các dây tế bào gan xếp quanh tĩnh mạch trung tâm tạo thành hình lục giác với ba cửa (cấu trúc bao gồmtiểu tĩnh mạch cửa,tiểu động mạch gan ống dẫn mật) góc Những tế bào gan kề với ba cửa gọi dây giới hạn Sự gián đoạn dây giới hạn dấu hiệu chẩn đoán quan trọng số dạng bệnh gan qua trung gian miễn dịch Nó phát qua sinh thiết gan với bệnh gan chưa biết rõ nguyên nhân B Phân vùng chức Về mặt sinh lý, tiện lợi xét cấu trúc gan theo hướng từ cửa đến trung tâm dòng máu: Máu vào mao mạch nan hoa từ tiểu tĩnh mạch cửa tận tiểu động mạch gan qua tế bào gan gần với mạch (gọi tế bào gan vùng 1) thẩm thấu vào vùng (gọi chúng tế bào gan gặp máu vào nhu mô gan) Những tế bào gan cuối gặp dịng máu trước vào tĩnh mạch trung tâm tế bào gan vùng Vì thế, xếp vi thể gan xem xét theo vùng chức Một nang gan định nghĩa tập hợp mô gan bao quanh tiểu tĩnh mạch cửa tiểu động mạch gan tạo thành vòng cung đồng tâm xếp theo trật tự mà chúng liên hệ với với máu tĩnh mạch cửa từ đến cuối (hình 14-2C) Những tế bào gan nằm cực đối lập nang gan (vùng 3) khác tính xúc tác lẫn chức hóa học Vùng có nồng độ oxy cao nhất, trình gluconeogenesis chuyển hóa oxy hóa tạo lượng diễn tích cực Đây khu vực tổng hợp urea quan trọng (vì chất khuếch tán tự amoniac hấp thụ từ qua trình phân giải protein rút phần lớn vùng 1) Ngược lại, tế bào gan vùng có hoạt động phân giải đường tổng hợp lipid (những q trình cần oxy hơn) diễn mạnh Vùng có đặc tính vùng C Hấp thụ qua trung gian receptor Phân vùng chức có ứng dụng trình định có mặt chất có khả khuếch tán Tuy nhiên, gan cịn có nhiều cịn có nhiều đường hấp thụ qua receptor vận chuyển tích cực chất khuếch tán tự vào tế bào Những chất vào tế bào gan có kênh vận chuyển phù hợp không phụ thuộc chúng thuộc vùng Tương tự, chất gắng chặt với protein vận chuyển mà gan khơng có receptor lọc bỏ cách hạn chế vùng Tế bào gan: tế bào phân cực với tách biệt chức Không phải toàn bề mặt tế bào gan giống Tế bào gan có ba mặt Một mặt, mặt đỉnh, tạo nên thành vi quản mật Mặt thứ hai, mặt đáy bên, liên hệ với dòng máu mặt đáy bên Mặt cuối cùng, miền bên, giới hạn hai mặt Những hoạt động khác diễn vùng màng tế bào gan; khoảng hẹp tế bào gan giúp giữ tách biệt đỉnh vùng đỉnh đáy bên Quá trình liên quan đến vận chuyển tiết mật diễn phần đỉnh màng (Hình 14-3A) Sự hấp thụ tiết chất vào máu diễn mặt đáy bên (hình 14-3B) Ảnh hưởng rối loạn chức tế bào gan Xét theo cách tổ chức này, không ngạc nhiên rối loạn chức tế bào gan dẫn đến gián đoạn dòng mật (tắc mật) với bảo tồn chức khác Tuy nhiên, khơng có danh giới rõ ràng hậu của tổn thương mặt đỉnh hay mặt đáy bên: Chứng tắc mật, dù bắt đầu rối loạn dòng mật mặt đỉnh, biểu mặt đáy bên Nguyên nhân mặt đáy bên, bilirubin chất khác mà xuất qua màng bàng tương đỉnh trước tiên phải tiếp nhận dòng máu Tương tự, gián đoạn chuyển hóa lượng tổng hợp protein, lúc đầu ảnh hưởng đến tiết trình tổng hợp tế bào gan, sau ảnh hưởng đến chế vận chuyển mật màng bào tương mặt đỉnh Khả tái tạo Dù gan bình thường có số lượng nhỏ tế bào trạng thái nguyên phân, có mát tế bào gan, chế chưa biết rõ kích thích sinh sản tế bào gan cịn lại Đây lý đa số trường hợp suy gan tối cấp với chết số lượng lớn tế bào gan, bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính rối loạn chức gan (thường với liệu pháp y tế bệnh viện), hoàn toàn hồi phục Tương tự, phẫu thuật cắt bỏ mô gan thường kéo theo tăng sinh tế bào gan lại Nhiều yếu tố tăng trưởng (VD: HGF, TGF-α) cytokine (VD: TNF, IL-1, IL-6) tham gia vào việc xác định liên tục tăng sinh chết tế bào Kiểm tra Từ giường mạch mà tĩnh mạch trung tâm gan nhận máu? Vì gan trung tâm di quan trọng của khối u ác tính từ phần khác thể? Những loại tế bào thể tạo nên gan, đặc tính đặc trưng chúng gì? Sự khác biệt phân chia theo tiểu thùy theo nang gan nào? Sự phân vùng gan có tác dụng mặt sinh lý? Những trình gặp tế bào gan vùng 1? Vùng 3? 10 Cấu trúc thường giữ cho cách biệt bào tương vùng đỉnh vùng đáy tế bào gan? 11 Điều xảy với tế bào gan cịn lại phần gan bị phẫu thuật cắt bỏ? Dòng máu gan tảng tế bào Dòng máu hệ cửa, theo đặc điểm máu tĩnh mạch, thường có áp suất thủy tĩnh thấp (khoảng 10 mmHg) Sức cản dòng chảy gan thấp, cho phép máu thẩm thấu vào mao mạch nan hoa đạt tiếp xúc tối đa-để trao đổi chất-với tế bào gan Hai đặc điểm quan trọng-những kẽ hở (cửa sổ) tế bào nội mơ thiếu màng đáy điển hình tế bào nội mô tế bào gan-giúp tạo thành tuần hoàn áp suất thấp máu tĩnh mạch cửa Những đặc điểm bị bệnh xơ gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa thay đổi sâu sắc dòng máu gan, gây hậu lâm sàng nghiêm trọng Cửa sổ khoảng trống tế bào nội môi tạo nên thành hệ mao mạch cửa, cho phép bào tương protein chúng, không cho hồng cầu, tiếp cận tự trực tiếp với tế bào gan Những đặc điểm quan trọng với chức gan việc thu nhận tiết chất vào máu Đặc điểm góp phần vào hiệu lọc máu hệ cửa gan Đa số giường mao mạch thể khơng có cửa sổ Sinh lý học Những chức riêng biệt gan liệt kê theo bốn mục bảng 14-2 Dù có trùng lặp chúng, xem xét cách hệ thống mục cách hữu hiệu để tiếp cận bệnh nhân bị bệnh gan Sinh lượng chuyển đổi chất Đa phần carbohydrate, lipid protein thể tổng hợp, chuyển hóa biến đổi gan; sản xuất đào thải từ máu vào máu phụ thuộc vào nhu cầu lượng nhu cầu chất thể A.Chuyển hóa carbohydrate Sau bữa ăn, gan tăng cường tiêu thụ glucose (VD: cho tổng hợp glycogen sản sinh chất chuyển hóa trung gian qua đường phân chu trình acid tricarboxylic) Đây kết số kiện Đầu tiên, mức chất glucose tăng lên Thứ hai, mức hormon điều chỉnh số lượng hoạt động enzyme chuyển hóa thay đổi Vì thế, lượng đường máu tăng lên, tỉ lệ insulin glucagon máu tăng theo Kết tăng sử dụng glucose gan Trong trường hợp ăn kiêng (mức glucose máu thấp) hay stress (khi cần mức đường huyết cao hơn), mức hormon chất máu tác động đến đường chuyển hóa có chức sản xuất đường gan (VD: phân giải đường glucoseneogenesis) Kết mức đường huyết tăng tới, trì ở, khoảng bình thường thay thay đổi lớn đột ngột theo mức độ glucose đầu vào (VD: qua tiêu hóa hấp thụ) đầu (VD: tiêu thụ mơ) từ máu (hình 14-4) B Chuyển hóa protein Liên quan đến tầm quan trọng gan chuyển hóa protein, trung tâm quan trọng q trình khử amin oxy hóa chuyển nhóm amin (hình 14-5) Những phản ứng cho phép nhóm amin chuyển dịch phân tử để tạo chất cho trình chuyển hóa carbohydrate tổng hợp acid amin Tương tự, chu trình urea cho phép xuất nitơ dạng urea, chất độc nhiều so với nhóm amin tự dạng ion amoni Sự suy giảm chức bệnh gan làm rõ phần sau C Chuyển hóa lipid Gan trung tâm chuyển hóa lipid Nó đóng góp tới gần 80% tổng hợp cholesterol thể từ acetyl-CoA qua đường kết nối chuyển hóa carbohydrate chuyển hóa lipid (hình 144) Hơn thế, gan cịn tổng hợp, lưu trữ vận chuyển triglyceride (hình 14-4) Gan trung tâm sản xuất acid ceton qua đường oxy hóa acid béo-con đường kết nối trình phân giải lipid với chu trình acid tricarboxylic Trong q trình kiểm sóa lượng cholesterol triglyceride thể, gan tập hợp, tiết thu nhận nhiều hạt lipoprotein (hình 14-6) Chất béo từ thức ăn trước tiên hấp thu vào ruột non đóng gói thành chylomicron Sau đó, chylomicron cịn sót lại gan thu nhận nhờ trình nhập bào qua trung gian receptor lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) Để phân phối lipid khăp thể, lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL) tiết gan chúng vận chuyển triglycerid cholesterol tới mô mỡ để dự trữ để mô khác sử dụng Khi triglycerid bị lấy đi, cấu trúc VLDL bị thay đổi lipid protein khiến trở thành lipoprotein tỉ trọng trung bình (IDL) LDL LDL sau trỏ lại gan qua LDL receptor Mặt khác, lipoprotein tỉ trọng cao (HDL), lipoprotein tổng hợp tiết từ gan, thu dọn cholesterol triglycerid thừa từ mô khác từ máu, đưa gan nơi chúng xuất Vì vậy, tiết loại bỏ LDL chế để lượng cholesterol thừa loại bỏ khỏi hệ tuần hồn ( hình 14-6B 14-6C) Phát mô bệnh học đặc trưng có thẻ giúp tìm ngun nhân xơ gan Ví dụ, xâm nhập phá hủy ống mật u hạt gợi ý đến xơ gan mật nguyên phát (tự miễn); lắng đọng sắt diện rộng tế bào gan ống mật gợi ý đến bệnh thừa sắt; hyalin rượu xâm nhập tế bào nhân đa hình gợi ý đến xơ gan rượu Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng rối loạn tiến triển chức tế bào gan xơ gan tương tự với viêm gan cấp tính mạn tính bao gồm dấu hiệu triệu chứng thể trạng: mệt mỏi, sức sút cân; triệu chứng dấu hiệu tiêu hóa: buồn nơn, nôn, vàng da to gan; triệu chứng dấu hiệu ngồi gan: ban đỏ lịng bàn tay, mạch máu hình mạng nhện, teo cơ, sưng tuyến mồ tuyến nước mắt, ngực to tinh hồn nhỏ nam, kinh nguyệt bất thường nữ bệnh đông máu Triệu chứng lâm sàng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm cổ trướng, nối tắt cửa hệ thống, bệnh não, to lách, giãn tĩnh mạch thực quản dày với chảy máu gián đoạn (bảng 14-15) A.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa định nghĩa gradient áp lực tĩnh mạch cửa lớn mmHg Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tăng sức cản lòng mạch gan Gan bị xơ đặc trưng sinh lý tuần hồn áp suất thấp gặp gan bình thường Sự tăng áp lực máu mao mạch nan hoa truyền ngược lại tĩnh mạch cửa Do tĩnh mạch cửa khơng có van, tăng áp lực truyền ngược lại giường mao mạch khác, gây to lách, nối tắt cửa hệ thống, nhiều biến chứng xơ gan thảo luận sau B Cổ trướng Cổ trướng bụng xuất lượng dịch vượt mức khoang phúc mạc Bệnh nhân cổ trướng gặp số phát tăng chu vi bụng, sóng dịch, gan bập bềnh, thay đổi độ đục Cổ trướng phát triển bệnh nhận gặp vấn đề khác bệnh gan, bao gồm suy dinh dưỡng protein-calorie (do hạ albumin huyết) ung thư (do tắc bạch huyết) Ở người bệnh gan, cổ trướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa xác nhận xuất gradient albumin huyết thanh-cổ trướng (SAAG) lớn 1.1g/dL (11 g/L) Tính toán SAAG cần đo ngày nồn độ albumin huyết dịch cổ trướng (qua chích ổ bụng) lấy giá trị huyết tương trừ giá trị dịch cổ trướng Cổ trướng hình thành khoảng 50% số bệnh nhân xơ gan bù vịng 10 năm, liên quan tình trạng bệnh tỉ lệ tử vong Sẽ hữu ích nhân bệnh gan với hình thành cổ trướng xảy với phổ lâm sàng rộng Ở cực tăng áp lực tĩnh mạch cửa bù hoàn toàn khơng có xuất cổ trướng thể tích dịch cổ trướng sinh thấp khả thoát dịch bạch huyết phúc mạckhoảng 800-1200mL/ngày Ở cực bên hội chứng gan thận đe dọa tính mạng điển hình, người bệnh gan, thường với cổ trướng nghiêm trọng, không chịu tổn thương thận tiến triển Hội chứng gan thận kết co mạnh không hợp lý mạch thận đặc trưng giữ lại Natri cực mạnh điển hình nitơ huyết trước thận khơng có giảm thực thể tích (xem chương 16) Tuy vậy, xuất rõ ràng lâm sàng cổ trướng người bệnh gan liên quan đến khả sống dài kỳ thấp Qua nhiều năm, nhiều chế đưa để giải thích hình thành cổ trướng Khơng có giả thiết chế bệnh sinh dễ dàng giải thích tất phát tất điểm lúc lịch sử tự nhiên tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa giữ Natri không phù hợp thận yếu tố quan trọng tất định luật Kết cuối cổ trướng xảy có q nhiều dịch phúc mạc vượt khả dịch bạch huyết, gây tăng áp suất thủy tĩnh Dịch rỉ từ bạch huyết làm ngập khoang bụng cổ trướng Giả thuyết làm đầy mức/giãn mạch (underfill/vasodilation hypothesis) cho kiện khởi nguồn cổ trướng hình thành mạch máu, với giảm thể tích tuần hồn hiệu gây hoạt hóa hệ renin-angiotensin giữ lại Natri thận sau Giả thuyết làm đầy mức cổ điển cho tăng áp lực mao mạch nan hoa gây cô lập máu giường tĩnh mạch nội tạng Điều gây làm đầy mức tĩnh mạch trung tâm với chuyển hướng thể tích nội mạch tới bạch huyết gan, nó, tĩnh mạch trung tâm, làm thoát dịch khoảng Disse Giả thuyết giãn động mạch ngoại vi giãn mạch tạng thêm vào ý nghĩ rằng, với nối tắt cửa-hệ thống, chất giãn mạch (VD: nitric oxide) bình thường lọc bỏ gan chuyển vào tuần hồn hệ thống, chúng gây giãn động mạch ngoại vi, cụ thể giường động mạch nội tạng Sự giảm sức cản động mạch (hình 14-15) kết hợp với giảm áp suất đổ vào trung tâm, giảm tưới máu động mạch thận, phản xạ co động mạch thận tăng tái hấp thu Natri ống thận Sự giữ Natri tăng thể tích nội mạch làm trầm trọng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Sự cân áp suất thủy tĩnh áp suất keo tĩnh mạch cửa gây hình thành cổ trướng Dù giả thuyết giãn mạch tạng giải thích cho nhiều phát hình thành cổ trướng, việc ứng dụng tạo đường thông cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) phương pháp giảm áp suất tĩnh mạch cửa người bị cổ trướng cung cấp phản bác Kết phương pháp tăng giãn động mạch ngoại vi (có thể nối thơng chất gây giãn mạch nitric oxide bình thường lọc bỏ gan), khiến tổng thể cổ trướng cải thiện đáng kể Những người ủng hộ giả thuyết tràn (overflow hypothesis) cho kiện khởi đầu phát triển cổ trướng giữ không phù hợp Natri thận Theo cách nhìn này, cổ trướng hậu lượng dịch “tràn” từ thể tích nội mạch tăng thêm hệ cửa vào khoang phúc mạc Nhưng điều kích hoạt giữ khơng phù hợp Natri thận? Một khả tồn phản xạ gan thận qua tăng áp lực mao mạch nan hoa kích thích tăng hoạt động giao cảm hay tiết endothelin-1 Cả hai đường gây mức co khơng phù hợp mạch thận, giảm mức lọc cầu thận, và, qua feedback ống thận-cầu thận (xem chương 16), giữ Natri Chú ý endothelin-1 vừa chất co mạch vừa chất kích thích tiết epinephrine, đến lượt lại kích thích tiết endothelin-1 Ngồi ra, sản phẩm chưa xác định từ bệnh gan cản trở hoạt động hormon niệu tâm nhĩ (ANP) thận theo theo cách khác đáp ứng việc tăng không phù hợp giữ Natri thận Những người ủng hộ giả thuyết tràn nhiều bệnh nhân xơ gan có khiếm khuyết điều chỉnh Natri với vắng mặt cổ trướng không xuất việc tăng đo hoạt động reninangiotensin Tuy nhiên, nghiên cứu giữ Natri bệnh nhân đảo ngược cách dùng chất kháng receptor angiotensin II Khả cao nhiều chế đóng góp vào hình thành cổ trướng trì, tệ hay cải thiện tình lâm sàng đa dạng Bất kể kiện khởi đầu, thiết lập đầy đủ, nhiều, tất chế mơ tả hình 14-15 đóng góp vào hình thành cổ trướng C Hội chứng gan thận Hội chứng gan thận ám dạng tổn thương thận đặc biệt co mạch thận hình thành để đáp ứng với giãn động mạch hệ thống tạng người bệnh gan nặng Tỉ lệ hội chứng gan thận người bệnh gan bù 18% vòng năm sau chẩn đoán gần 40% năm Sự bất thường tổng thể xảy bệnh nhân xơ gan cổ trướng đặc trưng tăng creatinin huyết (>1.5 mg/dL) mà khơng có cải thiện sau 48 dùng thuốc lợi tiểu tăng thể tích tuần hồn albumin, khơng sốc, ăn uống chất độc thận với thận, bệnh lý nhu mô gan Nước tiểu sinh đáng ý nồng độ Natri cực thấp (