03 các hình thái thái học của đau

CÁC HÌNH THÁI HỌC CỦA ĐAU MỤC TIÊU Trình bày số nét đại cương đau (định nghĩa, phân loại, tính chất đau, thụ thể đau tác nhân kích thích) Hiểu rõ chế đau Phân tích tính chất đau nội tạng Phân tích số đau thường gặp lâm sàng NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa, phân loại đau Đau triệu chứng nhiều bệnh thường nguyên nhân thức đẩy bệnh nhân tìm thầy thuốc Đối với nhà sinh lý học, “đau cảm giác đặc biệt, có phận nhận cảm riêng, có kích thích đặc hiệu, có đường dẫn truyền riêng”, nhà lâm sàng, “đau tượng bất thường, phiền tối, âm ỉ, khó chịu, khó trừ bỏ song thường lại giá trị chẩn đốn tiên lượng” (Leriche) Cũng có người phân biệt: “Đau sinh lý” gặp người khỏe mạnh bị kích thích mạnh, đau ngồi da, đau nơng “Đau bệnh lý” thấy người bệnh Đau triệu chứng q trình bệnh lý, nói lên rối loạn chức tổn thương tổ chức Nếu đau thường hậu bệnh nhiều trường hợp nguyên nhân nhiều rối loạn khác, thần kinh Đau chia thành hai dạng: đau nhanh (fast pain) đau chậm (slow pain) Đau nhanh nhận biết khoảng 0.1 giây có tác nhân gây đau, đau chậm lại bắt đầu sau giây hay lâu hơn; sau đó, cảm giác đau chậm tăng lên từ từ, đến vài giây hay vài phút Qua viết này, nhận thấy hai loại đau có đường dẫn truyền khác chúng có đặc điểm hồn tồn riêng biệt Đau nhanh thường mô tả nhiều tên gọi, đau buốt, đau nhói, đau cấp tính hay đau dội Dạng cảm giác dễ dàng nhận thấy kim châm hay dao cắt vào da da bị bỏng, bị giật điện Đau nhói cấp tính xảy mô nằm sâu thể Đau chậm gọi nhiều tên, nóng rát, đau âm ỉ, đau nhức, đau quặn đau dai dẳng Dạng đau thường kèm với phá hủy thực thể mơ; diễn thời gian dài làm cho người bệnh chịu đựng thêm Nó xảy da hay mô nằm sâu hay nội tạng 1.2 Tính chất chung cảm giác đau: Tính chất cường độ cảm giác đau lệ thuộc vào nguyên nhân gây đau, đặc tính quan bị bệnh tính phản ứng bệnh 1.3 Nguyên nhân gây đau Cảm giác đau phát sinh tác nhân phá hoại kích thích thụ thể đau gây luồng xung động thần kinh, dẫn truyền qua tủy, lên não, qua đồi thị để tới vỏ não gây cảm giác đau Cảm giác đau dẫn truyền hai loại dây thần kinh: loại có đường kính to có vỏ myelin (loại A) có tốc độ dẫn truyền nhanh (cảm giác đau tức thì), loại có đường kính nhỏ khơng có myelin (loại C) với tốc độ chậm (cảm giác đau âm ỉ sau) Rất nhiều nguyên nhân gây cảm giác đau: - Nguyên nhân bên ngoài: nhân tố giới, vật lý, hóa học… - Nguyên nhân bên trong: rối loạn tuần hoàn, u, viêm, sản phẩm chuyển hóa… Mọi kích thích tác động đường sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau gây nên cảm giác từ ngoại vi (đầu dây) tới: bệnh nhân có chi bị cắt đoạn có cảm giác đau từ chi mất, đầu dây thần kinh cụt bị vết sẹo kích thích (gọi chi ma) Ngưỡng đau: Khác với cảm giác nóng lạnh có ngưỡng thay đổi, ngưỡng cảm giác đau hằn định Những thuốc giảm đau có tác dụng nâng cao ngưỡng cảm giác đau Khơng có tượng cộng khơng gian cảm giác đau: kích thích ngưỡng lúc nhiều chỗ khác da thìvẫn khơng thấy đau Trái lại, với cảm giác nóng lạnh, tác động tồn da, người ta phân biệt thay đổi nhỏ (tới 0.0080C) mà bình thường khơng phân biệt (bình thường phân biệt từ 0.250 tới 0.50C 1.4 Những yếu tố ảnh hưởng tới cảm giác đau Tình trạng tâm lý hay quan phân tích trung ương có ảnh hưởng rõ đến chịu đựng cảm giác đau: người rèn luyện chịu đau tốt người nhút nhát, ý làm tăng cảm giác đau (về đêm cảm thấy đau ban ngày), trái lại không ý làm giảm cảm giác đau (trong chiến đấu có khơng cảm thấy đau nơi bị thương…) Cắt bỏ thùy trán có tác dụng giảm đau rõ rệt Cơ chế đau 2.1 Thụ thể đau tác nhân kích thích: Thụ thể đau đầu tận thần kinh tự sợi thần kinh Các thụ thể có vai trị nhận cảm da mô khác Chúng phân bố rộng khắp bề mặt da mô nội tạng, cụ thể màng xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não lều tiểu não hộp sọ Mặc dù, đa số mô nằm sâu khác, đầu tận thần kinh chi có mật độ thưa thớt, thương tổn gây cảm giác đau chậm, âm ỉ kéo dài, lan khắp vùng rộng lớn Có loại thụ thể nhận cảm học, nhiệt học, hóa học Đau xảy kích thích nhiều tác nhân Những tác nhân xếp thành ba nhóm: tác nhân kích thích học, tác nhân kích thích nhiệt tác nhân kích thích hóa học Thông thường, đau nhanh xảy sau tác nhân học nhiệt độ đau chậm hệ ba tác nhân Một số chất hóa học gây cảm giác đau: bradykinin, serotonin, histamine, ion K, acid, acetylcholine enzymes ly giải protein Ngoài ra, progstaglandins chất P làm tăng cảm giác đau thụ thể thần kinh lại khơng trực tiếp kích thích chúng Những chất hóa học quan trọng việc hình thành đau chậm dai dẳng sau tổn thương mô học Sự trơ tự nhiên thụ thể đau: khác biệt với đa số thụ thể cảm giác thể, thụ thể đau đáp ứng có hồn tồn khơng đáp ứng với kích thích Thực tế là, số trường hợp, hưng phấn sợi dẫn truyền cảm giác đau, đau chậm, âm ỉ, quặn thắt, tăng dần tác nhân kích thích cịn diễn Sự tăng nhận cảm đau thụ thể gọi chứng tăng cảm đau (hyperalgesia) – kích thích đau, bệnh nhân thấy đau nhiều bình thường Sự trơ có nhằm thơng báo cho biết cịn diện mô bị tổn thương Mức độ kích thích đau mức độ tổn thương mơ Trung bình, người bình thường bắt đầu cảm giác đau nhiệt độ da tăng 45 C Đây nhiệt độ mà đó, mơ bắt đầu bị tổn thương tác nhân nhiệt Đồng thời, mức nhiệt cao hơn, cấu trúc mơ bị phá hủy hồn tồn Vì vậy, cần sớm nhận thấy cảm giác đau có tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương mơ diễn tiến Tuy nhiên, không tương xứng với tỷ lệ mô bị tiêu hủy toàn Ngoài ra, mối liên quan đau mức độ tổn thương mô xảy mật thiết tác nhân khác tác nhân nhiệt, tác nhân nhiễm trùng, thiếu máu, mô bị chấn thương bầm dập, … Đường cong phân bố nhiệt độ tối thiểu gây cảm giác đau (Modified from Hardy DJ: Nature of pain J Clin Epidemiol 4:22, 1956.) Vai trị quan trọng tác nhân hóa học tổn thương mô: tiêm sản phẩm q trình tổn thương mơ vùng da lành, chúng gây đau dội Hầu hết chất giải phóng giai đoạn sớm, kích thích thụ thể hóa học Chất xem đóng vai trị gây đau có cường độ mạnh tổn thương mô bradykinin Mặt khác, mức độ đau có liên quan đến tăng nồng độ ion K+ chỗ nồng độ enzymes ly giải proteine cách kích thích trực tiếp vào đầu tận thần kinh, tạo cảm giác đau thơng qua thay đổi tính thấm với ion màng tế bào Thiếu máu mô nguyên nhân gây đau: Khi máu đến cung cấp bị hạn chế, mơ thường bắt đầu có cảm giác đau sau vài phút Mức độ đau tỷ lệ với mức độ chuyển hóa mơ Mức độ chuyển hóa mơ cao bị thiếu máu, cảm giác đau mơ dội Ví dụ, quấn băng đo huyết áp vào cánh tay, thổi căng đến mức ngăn chặn hoàn tồn dịng máu đến động mạch, đó, việc cử động cánh tay gây đau sau chi 15 đến 20 giây; không cử động, đau trì hỗn tới hay phút Cơ chế gây đau thiếu máu ni tích tụ lượng lớn acid lactic mơ q trình chuyển hóa yếm khí Từ đó, nhận thấy rằng, tác nhân hóa học khác, bradykinin men ly giải proteine, hình thành tế bào bị phá hủy, có acid lactic, kích thích thụ thể nhận cảm đau Co thắt nguyên nhân phổ biến sở nhiều triệu chứng đau lâm sàng Dạng đau kết kích thích trực tiếp lên thụ thể học co thắt Tuy nhiên, cảm giác đau hệ thiếu huyết dưỡng đồng thời xảy suốt q trình Trong đó, cơng co thắt cịn làm tăng mức độ chuyển hóa mơ Vì thế, thiếu máu nuôi lại điều kiện thúc đẩy đau thêm nặng nề, thông qua giải phóng chất dẫn truyền thụ thể nhận cảm hóa học Hai đường riêng biệt dẫn truyền tín hiệu đau đến hệ thống thần kinh trung ương Hai đường tương ứng với hai dạng đau: Con đường đau nhanh cấp tính (fast -sharp pain pathway) đường đau chậm mạn tính (slow-chronic pain pathway) Sợi dẫn truyền đau ngoại biên: sợi nhanh sợi chậm Tín hiệu đau nhanh cấp tính vừa kết kích thích thụ thể nhận cảm học, vừa thụ thể nhiệt; dẫn truyền dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống sợi nhỏ loại A∆ với vận tốc khoảng đến 30 m/giây Ngược lại, cảm giác đau chậm mạn tính lại xảy sau kích thích thụ thể hóa học, đơi có tham gia hai loại thụ thể cịn lại Tín hiệu đau truyền tới tủy sống sợi thần kinh C có tốc độ từ 0.5 đến m/giây Chính diện hệ thống kép mà có kích thích đau đột ngột, tạo động thời hai tín hiệu: cảm giác đau nhanh cấp tính dẫn đến não sợi thần kinh A∆ cảm giác đau chậm mạn tính truyền theo sợi C chậm sau vài giây Cảm giác đau nhanh cấp tính nhanh chóng báo động cá thể nhận thức tổn thương; đó, có vai trị quan trọng thúc đẩy cá thể phản ứng để giải thoát thân khỏi tác nhân kích thích Trong đó, cảm giác đau chậm mạn tính lại có khuynh hướng tăng dần theo thời gian, người bệnh chịu đựng thêm nên phải tìm cách loại bỏ nguyên nhân tận đau đớn Khi đến tủy sống qua rễ sau, sợi thần kinh ngoại biên tận neuron tiếp hợp sừng sau Một lần nữa, hai hệ thống dẫn truyền tín hiệu đau song hành đến não Sự dẫn truyền tín hiệu đau nhanh cấp tính đau chậm mạn tính vào tủy sống lên não Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não bộ, đồi thị vỏ não qua hai đường Hai đường dẫn truyền đau tủy sống não: bó gai đồi thị bó gai đồi thị cũ Sau vào đến tủy sống, tín hiệu đau theo hai đường đến não, qua (1) bó gai đồi thị (neospinothalamic tract) (2) bó gai đồi thị cũ (paleospinothalamic tract) Bó gai đồi thị đau nhanh Sợi thần kinh A∆ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau học đau cấp tính nhiệt độ, phần lớn tận mép I (lamina marginalis) sừng sau Tại đây, chúng kích thích neuron bó gai đồi thị mới, sợi trục dài, bắt chéo sang nửa bên đối diện tủy sống qua mép trước sau chạy hướng lên não cột bên trước Tận bó gai đồi thị não đồi thị Chỉ vài sợi thần kinh bó gai đồi thị tận vùng lưới não phần lớn liên tục chuyển hướng đến đồi thị tận phức hợp nhân bụng (ventrobasal complex) với bó thon bó chêm dẫn truyền cảm giác sâu thuộc cột lưng tủy sống Có số sợi trục tận nhóm nhân sau đồi thị Ngoài ra, từ vùng khác đồi thị, tín hiệu tiếp tục truyền tới vùng vỏ não khác nhau, chẳng hạn vùng vỏ não cảm giác thể Khả định khu vị trí đau nhanh hệ thần kinh: Cảm giác đau nhanh cấp tính xảy vị trí thể định vị nhanh dạng đau chậm mạn tính Tuy nhiên, có thụ thể đau bị kích thích mà khơng có kích thích đồng thời thụ thể nhận cảm xúc giác, địa điểm xảy cảm giác đau cấp tính lại xác định hơn, thường nhận biết vùng rộng 10 cm lớn Nói cách khác, tác nhân đồng thời tạo thêm hưng phấn xúc giác, khả định vị xác Glutamate xác định chất dẫn truyền thần kinh tủy sống, tạo đầu tận sợi trục A∆ Đây chất truyền tín hiệu phổ biến hệ thống thần kinh trung ương, thường hoạt hóa vài phần ngàn giây Bó gai đồi thị cũ dẫn truyền cảm giác đau chậm mạn tính: Bó gai đồi thị cũ thuộc hệ thống thần kinh cổ điển, đường dẫn truyền đau mạn tính chủ yếu từ sợi ngoại biên dây thần kinh C, đồng thời có tham gia dẫn truyền số tín hiệu từ dây A∆ Trên đường này, sợi trục ngoại biên tận toàn mép II mép III sừng sau tủy sống, gắn kết chất keo tủy sống (substantia gelatinosa) Đa số tín hiệu xuyên qua hay nhiều sợi neuron ngắn nội sừng sau trước vào đến mép V, nằm sừng sau Đây neuron cuối cho sợi trục dài mà phần lớn tham gia với sợi thần kinh từ đường dẫn truyền cảm giác đau nhanh Chúng bắt chéo qua mép trước đến nửa phần tủy sống đối bên, sau lên não cột trước bên Nhiều nghiên cứu cho thấy đầu tận sợi thần kinh C tận tủy sống có khả tiết glutamate chất P Glutamate chất dẫn truyền hoạt động tức chi kéo dài vài phần ngàn giây Chất P lại giải phóng chậm nhiều lại trì nồng độ khoảng thời gian vài giây hay đến vài phút Thực tế cho thấy điều này: cảm giác đau hai lần mà cá thể cảm nhận sau lần châm kim; theo đó, cảm giác đau hệ hoạt hóa nhanh chóng glutamate, lần sau chất P, đau xảy muộn kéo dài Dù chế chi tiết cụ thể chưa giải thích được, glutamate khẳng định rõ ràng chất dẫn truyền yếu cảm giác đau cấp tính lên đến hệ thần kinh trung ương chất P có vai trị đau chậm mạn tính Sự tiếp nối bó gai đồi thị cũ với não đồi thị: Con đường dẫn truyền cảm giác đau chậm bó gai đồi thị cũ phần lớn tận não Chi từ 1/10 đến 1/4 số sợi thần kinh đến đồi thị Ba vùng tận nhiều (1) nhân lưới (reticular nuclei) hành não, cầu não cuống não, (2) vùng mái (tectal area) gian não sâu đến lồi não lồi não (3) vùng chất xám quanh rãnh Sylvius (periaqueductal gray region) Những vùng não thấp cho đóng vai trị cảm nhận trải nghiệm nhiều dạng đau, não loài động vật có phân vùng phần não phía trung não, nhằm ngăn chặn tín hiệu đau khỏi dẫn truyền lên đến bán cầu đại não, chưa có đủ chứng phủ nhận trải nghiệm thể gặp chấn thương Từ vùng não nhận tín hiệu đau, neuron có nhiều nhánh tiếp nối dẫn truyền lên đến liềm (intralaminar), nhân bụng bên (ventrolateral) thuộc đồi thị phần khác vùng hạ đồi vùng khác não Hạn chế hệ thần kinh định vị nguồn tín hiệu đau chậm mạn tính: Khả định vị vị trí đau theo đường bó gai đồi thị cũ tương đối Theo đó, xác định vị trí khoảng vùng yếu thể, cẳng tay, cẳng chân khơng thể điểm cụ thể Con đường hoạt động chế khuếch tán tín hiệu qua gắn kết nhiều synap Bệnh nhân thường gặp khó khăn yêu cầu vị trí đau số dạng đau chậm Chức cấu trúc lưới, đồi thị, vỏ não nhận thức đau: Tách bỏ hoàn toàn vùng cảm giác thể vỏ não không làm cho vật khả nhận cảm đau Do đó, đường mà kích thích đau vào cấu trúc lưới não bộ, đồi thị trung tâm thân não tạo khả nhận cảm đau Tuy vậy, điều khơng có nghĩa vỏ não khơng có vai trị nhận thức đau, thực nghiệm thấy rằng: hưng phấn điện học vỏ não cảm giác thể người nhận biết cảm giác đau nhẹ từ khoảng 3% điểm kích thích Hơn nữa, vỏ não cịn tin đóng vai trị đặc biệt quan trọng phân tích đặc điểm đau khả nhận thức đau chủ yếu chức trung tâm bên Chức thức tỉnh hưng phấn toàn não tín hiệu đau: Hưng phấn điện học hệ lưới não nhân mảnh đồi thị, nơi tận đường dẫn truyền cảm giác đau chậm, có tác động kích thích mạnh mẽ đến hoạt động thần kinh tồn não Điều giải thích lý phải chịu đựng đau dội, người bệnh thường khó ngủ Trước bệnh nhân có đau nặng nề mà khơng tự thuyên giảm (thường có nguồn gốc từ khối u tiến triển nhanh), việc giảm đau việc cần thiết Để thực hiện, đường dẫn truyền đau phải cắt đứt vị trí Nếu đau phần thân dưới, phẫu thuật tách bó gai đồi thị bên (cordotomy) đoạn tủy sống ngực giúp giảm đau vài tuần đến vài tháng; cụ thể cắt phần từ trước bên tủy sống bên đối diện với bên tổn thương để gián đoạn đường truyền cảm giác trước bên Tuy nhiên, phương pháp lúc giúp giảm đau thành công Do số sợi thần kinh từ phần thể không bắt chéo sang nửa bên tủy đối diện trước lên đến não cảm giác đau quay trở lại sau vài tháng, phần lớn nhờ vào “cảm giác hóa” đường dẫn truyền tín hiệu khác, cột tủy lưng bên Ngồi ra, cịn có phẫu thuật thực nghiệm khác nhằm giảm đau cách tiêu hủy vị trí đau xác định nhân mảnh đồi thị Phương pháp chế bảo vệ quan trọng, giúp vượt qua nhiều loại cảm giác đau đớn bảo tồn khả phân tích cảm giác đau nhanh cấp tính Hệ thống ức chế đau não tủy sống: Mức độ mà người phản ứng với đau vơ đa dạng Đây chủ yếu kết khả tự thân kiểm sốt tín hiệu đau hệ thần kinh cách hoạt hóa hệ thống ức chế đau, gọi hệ thống vô cảm (analgesia system) Hệ thống vô cảm não tủy sống: (1) ngăn chặn tín hiệu tủy sống (2) diện neuron tiết encephalin để ức chế đau tủy sống não Hệ thống gồm ba thành phần chính: (1) chất xám quanh cống não (periaqueductal gray) vùng quanh não thất (periventricular areas) cuống não phần cầu não bao quanh cống não (Sylvius) não thất ba, não thất bốn Các neuron từ vùng gửi tín hiệu tới (2) nhân raphe magnus, dải nhân mỏng đường phần thấp cầu não phần hành não nhân lưới cạnh não thất (nucleus reticularis paragigantocellularis), nằm phía bên hành não Từ nhân này, tín hiệu thứ hai truyền xuống cột lưng bên tủy sống, đến (3) phức hợp ức chế đau sừng sau tủy sống Tại điểm này, tín hiệu vơ cảm khóa cảm giác đau trước chúng tiếp tục lên não Những hưng phấn điện học chất xám vùng quanh cống não hay nhân raphe magnus ức chế tín hiệu đau dội vào qua rễ sau tủy sống Vì vậy, kích thích vùng não cao phía gây kích thích chất xám quanh cống não ức chế đau Các vùng não (1) nhân quanh não thất (periventricular nuclei) hạ đồi, nằm sát não thất ba (2) bó trán trước (medial forebrain bundle), hạ đồi nằm gần não thất ba Có số chất dẫn truyền hệ thống vô cảm, quan trọng encephalin serotonin Đầu tận sợi thần kinh từ nhân quanh não thất chất xám quanh cống não tiết encephalin Còn đầu tận sợi thần kinh gửi tín hiệu đến sừng sau tủy sống tiết serotonin Serotonin có khả kích thích neuron chỗ giải phóng encephalin Ngồi ra, encephalin cho ức chế trước synapse sau synapse sợi C A∆ chúng tiếp hợp sừng sau Vì thế, hệ thống vơ cảm ngăn chặn tín hiệu đau điểm khởi đầu đến tủy sống Tóm lại, có khả khóa phản xạ tủy chỗ có nguyên nhân đau Hệ thống opiate não (endorphins encephalins): Cách 35 năm, có nhiều báo cáo việc tiêm lượng nhỏ morphine vào nhân quanh não thất ba hay vào chất xám quanh cống não tạo vơ cảm cực độ Trong nghiên cứu gần đây, chất giống morphine, chủ yếu opiates, có khả tương tự điểm khác hệ thống vô cảm, gồm sừng sau tủy sống Vì đa số thuốc có tính làm thay đổi hưng phấn neuron hoạt động thụ thể tiếp hợp, thụ thể morphine hệ thống vô cảm thừa nhận thụ thể cho vài chất dẫn truyền thần kinh giống morphine tiết bình thường não Do đó, có nghiên cứu rộng rãi chất opiate tự nhiên não Khoảng tá chất giống opiate tìm thấy vị trí khác hệ thần kinh trung ương, tất sản phẩm gián phân của ba phân tử proteine lớn là: proopiomelanocortin, proenkephalin prodynorphin Những chất giống opiate quan trọng β-endorphin, met-encephalin, leuencephalin dynorphin Hai encephalin tìm thấy não tủy sống, phần thuộc hệ thống vô cảm mô tả đây, β-endorphin có diện tuyến yên Dynorphin tìm thấy phần lớn vùng giống với encephalin với lượng thấp Vì vậy, dù hệ thống opiate não chưa hiểu biết thấu đáo, hoạt động hệ thống vô cảm thông qua tín hiệu thần kinh vào chất xám quanh cống não vùng quanh não thất, hay đường ức chế đau thuốc giống morphine, ức chế hồn tồn tín hiệu đau truyền qua sợi thần kinh ngoại biên Ức chế dẫn truyền đau lúc tín hiệu xúc giác: Một kiện quan trọng khác thành cơng kiểm sốt đau việc khám phá rằng: kích thích sợi thần kinh Aβ lớn từ thụ thể xúc giác ngoại biên ức chế dẫn truyền tín hiệu đau từ vùng thể Kết luận dựa ức chế chỗ tủy sống Điều giải thích tác động học nhẹ, gãi da gần vùng tổn thương thường có hiệu giảm đau, việc sử dụng dầu xoa bóp bị nhức mỏi Ngoài ra, chế đồng thời kết hợp với hưng phấn tâm lý trung tâm hệ thống vô cảm tảng phương pháp giảm đau châm cứu Một vài thủ thuật lâm sàng phát triển ứng dụng nhằm giảm đau hưng phấn điệnhọc Kích thích điện cực đặt vùng da lựa chọn, hay có cấy vào tủy sống, làm kích thích cột lưng dẫn truyền cảm giác Ở nhiều bệnh nhân, điện cực đặt cố định vào nhân mảnh thích hợp đồi thị vùng cạnh não thất hay vùng quanh cống não bên bán cầu Họ tự kiểm sốt mức độ kích thích kết đạt hiệu giảm đau đáng kể Theo đó, giảm đau ghi nhận kéo dài 24 sau chi cần vài phút kích thích Đau nội tạng Bình thường, nội tạng họat động không gây đau mà không gây cảm giác cả, đơi cảm thấy mơ hồ tức, khó chịu số tạng rỗng bị căng (dạ dày, bàng quang, trực tràng…) Trong nội tạng, có nhiều thụ thể áp lực, hóa chất, nhiệt độ, với đau Não phổi khơng có cảm giác nóng lạnh, khơng thấy đau bị cắt Trái lại, co kéo mạc treo ruột gây nên đau, chí gây sốc Do thụ thể cảm giác đau nội tạng nên khó khu trú Cảm giác đau nội tạng thường do: - Tổn thương mạc (màng phổi, màng bụng, màng não, màng mạch máu…) - Co thắt tạng rỗng (dạ dày, ruột, niệu quản, mạch máu, ống dẫn mật…) - Căng tạng rỗng (dãn dày cấp) - Co kéo màng treo gây đau, chí gây sốc, trường hợp xảy mổ bụng - Thiếu máu: Cơ chế thiếu máu gây nên đau tạng giống mô khác, dựa tổng hợp sản phẩm acid chuyển hóa cuối hay từ mô thương tổn, bradykinin, enzyms ly giải proteine hay chất dẫn truyền khác điểm mút thần kinh Trong số bệnh nội tạng, cảm giác đau lan tới vùng định da Như đau thắt ngực thấy đau phần trái ngực, lan tới mặt tay trái, tới cổ, góc hàm, tới vai lưng, đơi lan tới vùng bụng làm cho dễ lầm với bệnh nội tạng bụng Hoặc kích thích phần hoành lại thấy đau vai, đau quặn thận lan tới bìu bẹn Sự hiểu biết hướng lan cảm giác đau từ nội tạng tới vùng định da cần thiết người thầy thuốc, giúp cho chuẩn đốn xác quan bị tổn thương Hiện tượng đau nội tạng lan tới vùng định da giải thích sau: sợi dẫn truyền cảm giác đau nội tạng sợi dẫn truyền cảm giác đau ngoại tới vùng tủy, theo đường, sử dụng nơron trung ương đau nội tạng, vỏ não cảm thấy đau da Cũng theo chế này, bệnh ngồi da, có thấy đau nội tạng: thí dụ thấy đau bàng quang có nhọt đùi Cảm giác đau gây ấn kẹp nhẹ sứ dụng để chẩn đốn bệnh nội tạng Ngồi ra, vùng cảm giác đau lan tới,có thể phát sinh co cứng phản xạ Ví dụ, co cứng thành bụng viêm màng bụng, tượng khó trừ bỏ gây mê sâu Ngoài ra, cảm giác đau thường kèm theo nhiều rối loạn thần kinh thực vật: giảm tiết dịch tiêu hóa, thiểu niệu vô niệu, glucoza máu tăng, huyết áp tăng, mạch nhanh, tăng tiết hocmon (ACTH,cortisol, adrenalin…) tham gia vào trình phịng ngự thể, nhằm phục hồi chức bị rối loạn Một số đau khác thường gặp lâm sàng cảm giác thể khác Chứng tăng cảm giác đau: Đường dẫn truyền đau trở nên hưng phấn mức, dẫn tới chứng tăng cảm đau (hyperalgesia), nghĩa tăng nhạy cảm với đau Nguyên nhân (1) thụ thể đau tự tăng tính nhạy cảm, gọi Chứng tăng cảm đau nguyên phát (primary hyperalgesia) (2) thuận tiện dẫn truyền cảm giác, gọi Chứng tăng cảm đau thứ phát (secondary hyperalgesia) Một ví dụ chứng tăng cảm đau nguyên phát tăng nhạy cảm da bị bỏng nắng, tăng sản phẩm đầu tận thần kinh cảm giác vùng da khu trú sau bỏng, histamine hay prostaglandins hay chất khác Còn chứng tăng cảm đau thứ phát lại kết tổn thương tủy sống đồi thị Herpes zoster (Zona): Thỉnh thoảng, herpesvirus xâm nhập vào hạch thần kinh rễ sau gai sống, gây đau dội vùng da chi phối hạch ấy, tạo nên vùng đau quanh nửa thân Đây gọi bệnh herpes zoster hay “giời leo” Nguyên nhân bệnh lý có lẽ nhiễm siêu vi vào tế bào thần kinh nhận cảm đau hạch rễ sau Thêm vào đó, virus theo bào tương tế bào thần kinh ngoài, xuyên qua sợi trục thần kinh ngoại biên đến vùng da tương ứng Tại đây, chúng kích thích da hình thành ban đỏ phồng lên thành bóng nước vài ngày, vài ngày sau đó, bóng nước vỡ ra, đóng vảy Tất biểu khu trú vùng da chịu chi phối rễ sau tủy sống bị nhiễm siêu virus Cơn giật đau chói: Cơn đau chói đơi xảy bên mặt thuộc vùng chi phối cảm giác dây thần kinh sọ số V hay số IX Hiện tượng gọi giật đau chói (tic douloureux) hay đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia) dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia) Cảm giác đau giống đột ngột bị điện giật, xuất vài giây lúc hay kéo dài Thông thường, tăng lên vùng có kích thích cảm giác mức mặt, miệng hay bên họng; chịu tác động từ thụ thể nhận cảm học thay thụ thể đau Ví dụ, bệnh nhân nuốt khối thức ăn, chạm vào vịm hầu gây cảm giác đau nhói cấp tính, thuộc vùng chi phối nhánh hàm dây sọ V Cơn đau ngăn chặn phẫu thuật cắt nhánh thần kinh ngoại biên từ vùng tăng nhạy cảm mức Phần cảm giác dây V thường hộp sọ, nơi rễ vận động rễ cảm giác tách rời Do đó, chức vận động cần cử động hàm bảo tồn phần cảm giác bị phá hủy Phẫu thuật gây vô cảm bên mặt nên dễ khiến cảm giác khó chịu Ngồi ra, có phẫu thuật khơng hiệu quả, cho thấy thương tổn gây đau nằm nhân cảm giác thay sợi thần kinh ngoại biên Hôi chứng Brown – Sesquard: Nếu tủy sống bị cắt đứt hoàn toàn, toàn chức vận động cảm giác bên Tuy nhiên, tủy sống bị cắt đứt bên, hội chứng Brown - Séquard xảy ra, gây hệ dự đốn nhờ vào kiến thức chức bó tủy sống Các bó dẫn truyền bắt chéo tủy sống Các bó hướng tâm minh họa nửa khoanh tủy bên phải Các bó ly tâm minh họa nửa khoanh tủy bên trái Theo đó, tồn chức vận động bị ngăn chặn bên phía với tổn thương Tuy vậy, vài dạng cảm giác bị bên đó, dạng cảm giác khác lại nửa người đối bên Cảm giác đau, thống nhiệt thuộc đường dẫn truyền bó gai đồi thị bị tất vạt da thuộc nửa người đối bên từ phía tổn thương Ngược lại, cảm giác sâu dẫn truyền cột lưng cột lưng bên cảm giác vị trí phận thể cử động, vị trí, rung, định vị phân biệt hai điểm lại bị phần thể bên Khả cảm giác sờ tinh vi bị suy giảm phần thể bên tổn thương đường dẫn truyền chủ yếu cảm giác cột lưng bị cắt đứt Điều giải thích sợi thần kinh không bắt chéo sang đối bên trước chúng lên đến hành não Trong đó, cảm giác sờ thơ định vị vị trí lại bảo tồn sợi dẫn truyền có bắt chéo sang bó gai đồi thị đối bên  .. .Đau chia thành hai dạng: đau nhanh (fast pain) đau chậm (slow pain) Đau nhanh nhận biết khoảng 0.1 giây có tác nhân gây đau, đau chậm lại bắt đầu sau giây hay lâu hơn; sau đó, cảm giác đau. .. cắt vào da da bị bỏng, bị giật điện Đau nhói cấp tính xảy mơ nằm sâu thể Đau chậm gọi nhiều tên, nóng rát, đau âm ỉ, đau nhức, đau quặn đau dai dẳng Dạng đau thường kèm với phá hủy thực thể mơ;... viết này, nhận thấy hai loại đau có đường dẫn truyền khác chúng có đặc điểm hồn tồn riêng biệt Đau nhanh thường mô tả nhiều tên gọi, đau buốt, đau nhói, đau cấp tính hay đau dội Dạng cảm giác dễ