Tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh quảng nam

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ PHAN THANH DANH TĂNG CƢỜNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Đà Nẵng - Năm 2020 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ PHAN THANH DANH TĂNG CƢỜNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 8.34.03.01 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN NGỌC PHI ANH Đà Nẵng - Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực, chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Phan Thanh Danh MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu: Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu: Phƣơng pháp nghiên cứu: Bố cục đề tài: Tổng quan tài liệu nghiên cứu: CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SỐT NỘI BỘ TRONG KHU VỰC CƠNG 1.1.1 Khái niệm kiểm soát nội 1.1.2 Các yếu tố cấu thành hệ thống KSNB 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 16 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán Bảo hiểm y tế 16 1.2.2 Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế 21 1.2.3 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 22 1.2.4 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 22 1.3 NHẬN DIỆN RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 23 1.3.1 Kiểm soát toán chi phí KCB BHYT với sở KCB 23 1.3.2 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 31 1.3.3 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 35 1.3.4 Kiểm sốt chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 39 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ 41 KẾT LUẬN CHƢƠNG 44 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 45 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 45 2.1.1 Sự hình thành phát triển BHXH tỉnh Quảng Nam 45 2.1.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Nam 46 2.1.3 Tình hình hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam 50 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 53 2.2.1 Kiểm soát rủi ro chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh 53 2.2.2 Kiểm soát rủi ro việc chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh 65 2.2.3 Kiểm soát rủi ro việc chi toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 69 2.2.4 Kiểm sốt rủi ro việc chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 75 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 77 2.3.1 Ƣu điểm 77 2.3.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán BHYT BHXH Quảng Nam 78 KẾT LUẬN CHƢƠNG 83 CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG KIỀM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 84 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 84 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 85 3.2.1 Giải pháp hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội 85 3.2.2 Giải pháp tăng cƣờng kiểm soát chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 89 3.2.3 Một số giải pháp khác: 96 KẾT LUẬN CHƢƠNG 98 KẾT LUẬN 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp UBND Uỷ ban nhân dân KHTC Kế hoạch tài KSNB Kiểm sốt nội TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành DVKT Dịch vụ kỹ thuật KCB Khám chữa bệnh HSBA Hồ sơ bệnh án TTTT Thanh tốn trực tiếp CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏa ban đầu DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Số hiệu Tên sơ đồ Trang sơ đồ 1.1 Quy trình chi BHYT 19 1.2 Quy trình tốn chi KCB BHYT với sở KCB 23 1.3 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 31 1.4 Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh 33 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 35 1.6 Quy trình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 38 2.1 Cơ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Quảng Nam 47 2.2 Kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam 53 2.3 Sơ đồ kiểm soát chi TT đa tuyến nội tỉnh BHXH 63 tỉnh Quảng Nam 2.4 Sơ đồ kiểm soát chi TT đa tuyến ngoại tỉnh BHXH 64 tỉnh Quảng Nam 2.5 Sơ đồ kiểm soát chi TT trực tiếp BHXH tỉnh 70 Quảng Nam 2.6 Kiểm sốt chi TT chăm sóc sức khỏe ban đầu BHXH QN 79 DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng Trang Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2016 đến 48 bảng 2.1 2019 2.2 Tổng hợp chi KCB BHYT sở KCB từ năm 49 2016 đến 2019 2.3 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 69 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp 71 2.5 Giấy viện bệnh nhân 72 2.6 Hóa đơn bán hàng 73 2.7 Phiếu yêu cầu giám định 74 2.8 Thông báo kết giám định chi phí KCB BHYT 75 2.9 Bảng than tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT 77 3.1 Một số DVKT từ chối toán theo chuyên đề 96 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Chính sách Bảo hiểm y tế đƣợc hình thành từ năm 1992 Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trƣởng thức vào hoạt động kể từ ngày 01/10/1992 Sau gần 30 năm thực hiện, sách bảo hiểm y tế đƣợc sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền ngƣời bệnh Bảo hiểm y tế dần sâu vào đời sống nhân dân, ngƣời dân thấy đƣợc cần thiết bảo hiểm y tế với thân gia đình sách quan trọng hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn xã hội sâu sắc, đƣợc Đảng Nhà nƣớc quan tâm, đƣợc triển khai sâu rộng phạm vi nƣớc nhằm hƣớng tới mục tiêu bảo hiểm y tế tồn dân Vì vậy, hoạt động bảo hiểm y tế vấn đề quản lý kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế, nguồn thu chi cho cơng tác bảo hiểm vấn đề quan trọng, để thực tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) cần có nhiều biện pháp tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam tỉnh có tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số tồn tỉnh tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT tỉnh lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế, tạo khe hở để sở KCB ngƣời tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm sốt chi toán KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho ngƣời tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Cộng (C1) X X X X C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TỐN TỒN BỘ GỒM……………… LƢỢT NGƢỜI STT Họ tên Mã thẻ BHYT Ngày vào Ngày Số tiền từ chối TT Lý không toán A B C D E (1) G I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến x x Cộng (C2) x x D Tổng số đƣợc duyệt kỳ STT Chỉ tiêu Số lƣợt Số tiền A B (1) (2) I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Trong Trong định suất Ngồi định suất (3) (4) TỔNG CỘNG (D=A+B) Tổng số tiền (viết chữ):……………………………………………………………………………… Ngày … tháng ….năm…… Ngƣời lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) CƠ QUAN CẤP TRÊN:…………………… Mẫu số: C88-HD PHỤ LỤC BHXH…… (1)…… TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN ……………của…………(2)……………….Quý……… năm…………… Đa tuyến đến Mã STT Tên tỉnh, thành phố A B A CHI PHÍ TRONG NĂM I Thanh tốn sở khám chữa bệnh II Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu B CHI PHÍ NĂM TRƢỚC I Thanh tốn sở khám chữa bệnh III Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu C TỔNG CỘNG (A+B) tỉnh, Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc Tăng thành Đa tuyến Phát sinh Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc Tăng kỳ Giảm Giảm Phát sinh kỳ phố Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền Số lƣợt Số tiền C 10 11 Ngày ….tháng… năm NGƢỜI LẬP BIỂU (Ký, họ tên) TRƢỞNG PHÕNG………….(3) (Ký, họ tên) THỦ TRƢỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu) 12 PHỤ LỤC Mẫu số: C81-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) THƠNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGỒI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Quý……… Năm…… Tên sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: Địa chỉ: BHXH…… thông báo kinh phí KCB đƣợc sử dụng kỳ tổng mức TTĐT đến sở KCB nhƣ sau: TT Chỉ tiêu Mã số Trong quý Luỹ kế từ đầu năm A B C I Số thẻ BHYT bình quân quý II Tổng kinh phí KCB Kinh phí kỳ trƣớc chuyển sang Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% đơn vị Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ƣơng Quỹ KCB xác định theo số thẻ Kinh phí khác (nếu có) III Kinh phí phải khấu trừ Chi toán trực tiếp quan BHXH Chi phát sinh kỳ trƣớc chƣa khấu trừ 10 Chi đa tuyến nội tỉnh 10.1 Chi đa tuyến tỉnh 10.2 Chi phát sinh kỳ 11 Chi đa tuyến nội tỉnh 11.1 Chi đa tuyến tỉnh 11.2 Chi phí khác 12 IV Chi đa tuyến đi, chƣa khấu trừ vƣợt quỹ 13 V Kinh phí đƣợc sử dụng sở KCB kỳ 14 VI Trần toán đa tuyến đến 15 Kỳ trƣớc chuyển sang 16 Kỳ 17 Điều chỉnh/Bổ sung toán vƣợt trần đa tuyến đến kỳ trƣớc 18 (1) (2) … ,ngày … tháng ….năm…… Ngƣời lập biểu Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Đơn vị:……………… Mẫu số: C82-HD Bộ phận:…………… (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý…… Năm……… Căn hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày…… tháng……… năm……………… BHXH …………………………….và sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, toán chi phí KCB BHYT quý năm nhƣ sau: Đơn vị: đồng TT Chỉ tiêu Mã số Trong quý Luỹ kế từ đầu năm A B C A KINH PHÍ ĐƢỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KCB B CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB I Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ 2.1.2 Chi định suất Chi định suất II Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phải sinh kỳ trƣớc chƣa toán 1.1.2 Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh 9.1 Chi phát sinh kỳ 10 2.1 Chi toán trần đa tuyến đến 11 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 12 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 13 2.2 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 15 (1) (2) 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 Chi bệnh nhân ĐKBĐ 18 Chi quỹ định suất 19 Chi KCB trần đa tuyến đến 20 3.1.2 Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh 20.1 Chi KCB trần đa tuyến đến 21 4.1.2 Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.1 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trƣớc 22 Giảm trừ số chi đa tuyến đến, toán kỳ trƣớc 23 D SỐ CHƢA QUYẾT TOÁN 24 Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB 25 Chi đa tuyến đến 26 2.1.2 Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh 26.1 E SỐ DƢ CUỐI KỲ 27 Kinh phí KCB 28 Tổng mức tốn đa tuyến đến 29 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30 Số tiền tạm ứng dƣ kỳ trƣớc chuyển sang 31 Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số tốn bổ sung chi phí KCB năm trƣớc 33 Số phải nộp quan BHXH 34 4.1 Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm trƣớc 35 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trƣớc 36 4.3 Số dƣ kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi tốn kỳ 38 Số tiền tạm ứng dƣ chuyển kỳ sau 39 Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH Trƣởng phòng Kế toán Thủ trƣởng Phụ trách Kế toán Thủ trƣởng KHTH trƣởng đơn vị giám định trƣởng đơn vị BHYT (Ký, họ tên, (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) đóng dấu) (Ký, họ tên, Ký, họ tên) (Ký, họ tên) đóng dấu) PHỤ LỤC Bảng 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH Mẫu số 06/BHYT QUẢNG NAM GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: BHXH tỉnh Quảng Nam Họ tên ngƣời bệnh: Nguyễn Đăng Hoa, Giới tính: Nam, Sinh ngày: 15/11/1970 Địa chỉ: Chánh Lộc, Duy Sơn, Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam SĐT: Mã thẻ BHYT: HC 49 90 000 07394 Gía trị từ:01/04/2018 Nơi đăng ký KCB ban đầu: Trạm y tế xã Duy Sơn Hình thức khám chữa bệnh: nội trú: x ngoại trú: Nơi KCB: Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam Chẩn đốn: Thối hóa khớp Số tiền đề nghị toán: 4.381.230 đồng Bằng chữ: Bốn triệu ba trăm tám mƣơi mốt ngàn hai trăm ba mƣơi đồng Lý chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi sở KCB: Khơng trình thẻ BHYT Chứng từ kèm theo: 1/ Thẻ bảo hiểm y tế, Giấy CMND (phô tô) 2/ Giấy viện (bản gốc) 4/ 01 hóa đơn bán hàng (bản gốc) Quảng Nam, ngày 31 tháng 10 năm 2019 Ngƣời tiếp nhận hồ sơ (Đã ký) Nguyễn Phƣớc Hải Ngƣời đề nghị toán (Đã ký) Nguyễn Đăng Hoa (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) PHỤ LỤC 10 Bảng 2.5 Giấy viện bệnh nhân (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) PHỤ LỤC 11 Bảng 2.6 Hóa đơn bán hàng (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) PHỤ LỤC 12 Bảng 2.7 Phiếu yêu cầu giám đinh (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) PHỤ LỤC 13 Bảng 2.8 Thông báo kết giám định chi phí KCB BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu số: 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ TP ĐÀ NẴNG THƠNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Họ tên ngƣời bệnh: Nguyễn Đăng Hoa Sinh năm: 1970 Giới tính : Nam Địa chỉ: Chánh Lộc, Duy Sơn, Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam Mã thẻ BHYT: HC 49 90 Giá trị từ :01/04/2018 đến 31/12/2019 000 07394 Nơi đăng ký KCB ban đầu: Trạm y tế xã Duy Sơn Nơi khám chữa bệnh : Bệnh viện Đà Nẵng Hình thức KCB: Thời gian điều trị: Nội trú : X BV hạng II Ngoại trú: Từ: 26/07/2019 đến 05/10/2019 Bệnh án: Chẩn đoán bệnh: Thối hóa khớp NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH Tình trạng nhập viện: Cấp cứu: X Không cấp cứu: Lý chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi KCB BHYT: Xác nhận đồng chi trả đợt điều trị Kết giám định chi phí khám chữa bệnh Các khoản chi Tổng số Trong phạm vi Ngoài ngƣời bệnh đề nghị tiền quyền lợi BHYT phạm vi toán Khám bênh BHY Bệnh nhân hƣởng T TT trả BHYT Ghi Ngày giƣờng Xét nghiệm CĐHA, TDCN Thủ thuât, phẩu thuật Máu, chế phẩm máu Thuốc, dịch truyền VTYT toán triêng Cùng chi trả 91.687.148 23.370.012 68.317.136 TỔNG CỘNG 91.687.148 23.370.012 68.317.136 CPQĐ Ý kiến giải quyết: Bệnh nhân vào viện điều trị theo chế độ hƣởng BHYT tuyến Tổng chi phí điều trị là: 185.167.196 đồng Chi phí quy định là: 116.850.060 đồng Chi phí đồng chi trả 20% là: 23.370.012 đồng Ý kiến giải quyết: Bệnh nhân vào viện điều trị theo chế độ hƣởng BHYT tuyến Tổng chi phí điều trị là: 185.167.196 đồng Chi phí quy định là: 116.850.060 đồng Chi phí đồng chi trả 20% là: 23.370.012 đồng TP Đà Nẵng, ngày 20/11/2019 Lập biểu Giám định BHYT GIÁM ĐỐC (Đã ký) (Đã ký) (Đã ký) Hồ Thị Vĩnh Nguyễn Văn Bình Phạm Quốc Khánh (Nguồn BHXH Quảng Nam) PHỤ LỤC 14 Bảng 2.9 Bảng toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT BẢO HIỂM XÃ TỈNH QUẢNG NAM Mẫu số: C78-HD) CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Số: Địa chỉ: 50 Chánh Lộc, Duy Sơn, Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam Mã thẻ bảo hiểm y tế: Gía trị sử dụng: HC 49 90 000 07394 Giá trị từ :01/04/2018 đến 31/12/2019 Nơi đăng ký KCB bệnh ban đầu: Trạm y tế xã Duy Sơn Mã số: 49 - 001 Nơi điều trị: Bệnh viện Đà Nẵng Hạng bệnh viện điều trị: Mã số: 49 – 001 Hạng Loại hình điều trị: Nội trú Thời gian điều trị: Từ: 26/07/2019 đến 05/10/2019 Chẩn đốn bệnh: Thối hóa khớp Mã bệnh: M16 NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH Tình trạng nhập viện: Cấp cứu : Không cấp cứu Lý chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Xác nhận đồng chi trả đợt điều trị 3.Kết giám định chi phí khám chữa bệnh Số tiền đề Kết giám định nghị TT DIỄN GIẢI Bệnh BHYT toán toán (đồng ) A B Thanh nhân trả Lý chƣa Ngoài chế đƣợc độ bảo hƣởng hiểm y tế BHYT c Số tiền đề Kết giám định nghị TT DIỄN GIẢI Bệnh BHYT toán toán Thanh nhân (đồng ) I/ DVYT trả Lý chƣa Ngoài chế đƣợc độ bảo hƣởng hiểm y tế BHYT không áp dụng tỉ lệ II/ DVYT TTTTL III/ Chi phí khác Tổngcộng( I+II+III): 91.687.148 23.370.012 68.317.136 CPngoài quy định Trong chế độ bảo hiểm y tế thuộc trách nhiệm ngƣời bệnh chi trả: 8.940.000 đồng Trong chế độ bảo hiểm y tế đƣợc quan BHXH toán: 14.430.000đồng Bằng chữ : Mười bốn triệu, bốn trăm ba mươi đồng, Lý TT: Bệnh nhân vào viện tuyến Chi phí đồng chi trả 20% là: 23.370.012 đồng Bệnh nhân có đợt điều trị từ ngày 26/7/2018 – 8/8/2019 23/9/2019- 5/10/2019 chi phí đồng chi trả ngày 8/8/2019 vƣợt tháng lƣơng sở Đề nghị cấp mẫu 05/BHYT giải số tiền chênh lệch theo quy định Quảng Nam, ngày 29 tháng 05 năm 2019 Ngƣời lập biểu (Đã ký) Phụ trách Giám định Kế Toán Trƣởng (Đã ký) (Đã ký) Vũ Lê Bảo Trân Nguyễn Thị Hương Cao Khắc Tâm GIÁM ĐỐC (Đã ký) Hồ Hữu Tuấn (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) PHỤ LỤC 15 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐI KCB BHYT NHIỀU LẦN TRONG NĂM 2019 (Khám nội tỉnh sở KCB Quảng Nam) STT HO_TEN MA_THE N_SINH SO_LAN T_TONGCHI T_BHTT PHAN THỊ LÊ HT2493497080674 1/15/1950 70 48,309,477 47,887,317 BÙI THANH QUANG GD4494920707393 1/1/1955 92 48,301,254 39,199,368 NGUYỄN QUỐC SƠN HT2493497061540 2/5/1952 80 44,082,627 44,082,627 LÊ THỊ LIÊN GD4494921012921 3/10/1944 73 42,250,885 35,078,921 NGUYỄN TRỌNG KIM HT2493497063664 12/5/1944 97 39,831,592 39,831,592 HUỲNH VĂN HỢP CN3494921085876 1/1/1945 72 30,526,168 29,186,319 LÊ TRUNG SƠN CK2494920058682 1/1/1957 74 29,672,417 29,672,417 HỒ VĂN HOÀNH DK2494921505854 1/15/1952 76 29,299,674 29,299,674 TRẦN TẤN NĂM HT2494921445424 3/2/1953 75 27,589,588 27,589,588 10 NGUYỄN NGOẠN HT2493320115731 9/2/1946 99 27,288,918 27,288,918 11 LÊ THỊ MINH HT2494921177522 1/1/1952 72 23,774,788 23,774,788 NGUYỄN VIẾT 12 XUÂN CK2494921746149 11/8/1960 74 23,432,220 23,432,220 13 LÊ VĂN MẬU BT2494920388061 1/1/1950 100 22,448,886 22,448,886 14 NGUYỄN BỘI DINH HT2496697445459 12/30/1964 70 21,969,795 21,969,795 15 PHẠM THỊ HỘ HT2494921777336 2/19/1948 77 21,555,154 21,555,154 16 PHẠM VĂN HÙNG GD4494921855206 1/1/1944 79 20,995,745 17,782,383 17 TRẦN VĂN LỘC CB2494921783398 1/1/1964 102 20,598,171 20,598,171 18 LÊ THỊ LỢT CK2494921062298 1/1/1951 70 20,190,031 20,190,031 19 NGUYỄN DŨNG ANH GD4494920037007 9/2/1963 75 19,929,698 17,782,143 20 PHAN VĂN NUÔI CK2494920399813 12/1/1957 93 19,587,816 19,587,816 HUỲNH VĂN 21 HOÀNG HT3493496048413 1/1/1956 73 19,325,743 18,504,372 22 LÊ THỊ HOÀNG MY BT2494921752248 11/7/1993 100 18,643,461 18,643,461 23 VÕ TẤN CƢỜNG CH4499000007542 4/26/1962 74 18,571,890 15,496,973 24 BÙI THỊ THU THUỶ GD4494920671664 1/1/1970 111 18,472,155 16,305,447 NGUYỄN ĐĂNG 25 THỈNH DN2499001001310 12/1/1963 85 18,317,301 18,317,301 26 TRẦN VĂN TIỆP HT2496697202222 12/10/1956 70 18,088,805 18,088,805 27 TRẦN THỊ HUỆ HT2494920030466 6/24/1949 72 17,984,723 17,984,723 28 TRẦN CÔNG GHÈ GD4494920609627 10/15/1940 84 17,481,933 15,228,151 29 NGUYỄN TRÌNH HT2493496028917 7/7/1957 74 17,471,285 17,471,285 30 NGUYỄN THỊ NHÀN TC3494920944235 7/4/1968 90 16,560,565 16,297,392 31 LÊ NIN TS2494920631185 12/12/1962 100 15,513,623 15,513,623 32 ĐINH VĂN TÂN BT2494920927893 1/14/1981 99 14,843,473 14,843,473 33 NGUYỄN THỊ MẬN HT2493320217448 10/30/1943 75 14,595,114 14,595,114 34 VÕ TRAI BT2494920636969 2/12/1949 92 14,524,236 14,524,236 35 VÕ THANH LƢỢNG GD4494821180161 1/1/1954 78 14,390,855 13,119,189 36 PHẠM THỊ THẢO KC4494920515537 10/1/1950 104 13,497,626 12,017,809 37 HỒ NGUYÊN XUÂN GD4494921696818 1/1/1951 71 13,338,797 12,501,235 38 LÊ ĐÌNH DƢƠNG GD4494921271164 10/27/1963 73 12,764,403 11,380,690 39 PHAN NGỌC CHÚC BT2494920338555 1/4/1956 77 12,675,974 12,675,974 40 ĐỖ VĂN NGỌC GD4494921849166 5/10/1953 85 12,104,321 11,193,911 VŨ NGỌC NHƢỢC 41 THỤY GD4494921285638 10/28/1966 72 11,606,764 10,878,864 42 THÂN BÌNH GD4494921926189 1/29/1959 85 11,549,202 10,422,602 NGUYỄN VĂN 43 THÀNH BT2494920276246 12/5/1987 71 11,465,664 11,465,664 44 TRẦN CHÂN TQ4979731070257 2/6/1949 96 11,379,500 10,669,657 45 NGUYỄN ĐỨC NHẬT GD4494921050120 1/1/1954 73 11,036,136 9,992,777 NGUYỄN HỮU 46 TRƢỜNG GD4494921303191 1/1/1966 91 10,841,819 10,793,267 47 LƢƠNG THỊ LANG GD4494921320059 5/1/1949 80 10,762,364 10,113,162 48 ĐOÀN SANG GD4494920428422 1/1/1945 97 9,941,841 9,535,676 49 ĐÀO THỊ TẬP GD4494920742335 1/4/1957 70 9,557,228 8,597,535 50 LÊ PHƢỚC CHÍN BT2494920367269 5/1/1940 86 9,186,337 9,186,337 (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) ... ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 16 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán Bảo hiểm y tế 16 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 21 1.2.3 Y? ?u cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 22 1.2.4 Nguyên... thoát quỹ BHYT ng? ?y tinh vi g? ?y tác động xấu đến sách an sinh xã hội địa phƣơng Tác giải chọn nghiên cứu đề tài: ? ?Tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam? ?? sâu... KIỂM SOÁT NỘI BỘ 41 KẾT LUẬN CHƢƠNG 44 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 45 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH