Kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh do bảo hiểm xã hội tỉnh quảng ngãi thực hiện

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN VĂN QUANG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Đà Nẵng - Năm 2019 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN VĂN QUANG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 8.34.03.01 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : PGS.TS ĐƢỜNG NGUYỄN HƢNG Đà Nẵng - Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Văn Quang MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Bố cục đề tài Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế 1.1.3 Khái niệm chi BHYT 1.1.4 Nội dung chi BHYT 10 1.2 TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ 16 1.2.1 Tổng quan kiểm soát nội 16 1.2.2 Kiểm soát nội đơn vị hành cơng 18 1.3 NHẬN DIỆN RỦI RO VÀ HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 29 1.3.1 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT29 1.3.2 Nhận diện rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB 31 1.3.3 Hoạt động kiểm sốt đối phó với rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB 33 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ40 KẾT LUẬN CHƢƠNG 45 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 46 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI 46 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 46 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Ngãi 48 2.1.3 Tình hình hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi 56 2.2 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 59 2.2.1 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT59 2.2.2 Nhận diện loại rủi ro biện pháp kiểm sốt đối phó rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB 60 2.2.3 Hệ thống thông tin phục vụ cho KSNB hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực 74 2.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỮU HIỆU CỦA KSNB ĐỐI VỚI HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 93 2.3.1 Phƣơng pháp đánh giá tính hữu hiệu cơng tác kiểm sốt rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB 93 2.3.2 Đánh giá KSNB hoạt động chi BHYT sở KCB thông qua khảo sát đánh giá 94 2.3.3 Những tồn hạn chế hoạt động kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực 98 KẾT LUẬN CHƢƠNG 101 CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 102 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN KSNB TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH 102 3.2 CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN KIỂM SỐT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 103 3.2.1 Về mơi trƣờng kiểm sốt 103 3.2.2 Về nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm soát 104 3.2.3 Về hệ thống thông tin 105 3.2.4 Về hoạt động giám sát 106 KẾT LUẬN CHƢƠNG 108 KẾT LUẬN 109 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO) DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên Tiếng Anh Tên Tiếng Việt COSO The Committee Of Sponsoring Organizations of the Treadway Comission Ủy ban thuộc Hội đồng quốc gia Hoa Kỳ chống gian lận báo cáo tài INTOSAI International Organization of Supreme Audit Institutions Tổ chức quốc tế quan kiểm toán tối cao KSNB Kiểm soát nội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh CB, VC Cán bộ, viên chức UBND Ủy ban nhân dân DVKT Dịch vụ kỹ thuật VTYT Vật tƣ y tế DANH MỤC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 Một số tiêu tình hình hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi giai đoạn 2013 – 2017 Kết khảo sát ảnh hƣởng mơi trƣờng kiểm sốt hoạt động chi BHYT sở KCB Kết khảo sát thông tin phục vụ cho cơng tác kiểm sốt Kết khảo sát thủ tục kiểm soát Trang 57 94 96 97 DANH MỤC HÌNH Số hiệu Tên hình Sơ đồ Trang 1.1 Mơ hình tiến trình KCB tốn BHYT 31 2.1 Bộ máy tổ chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi 53 2.2 Biểu đồ tình hình hoạt động BHXH tỉnh (20132017) 58 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) đƣợc Đảng Nhà nƣớc ta xác định sách quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực mục tiêu dân giàu, nƣớc mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh Theo đó, BHYT hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nƣớc tổ chức thực toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho ngƣời chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm bảo đảm an sinh xã hội BHYT mang lại cơng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời, đặc biệt ngƣời nghèo, ngƣời cận nghèo đồng bào dân tộc thiểu số sống vùng sâu, vùng xa Tham gia BHYT cách tốt để ngƣời giúp chia sẻ rủi ro bị ốm đau, bệnh tật Hiện nay, tình hình thu chi quỹ BHYT không vấn đề đƣợc quan quản lý, thực sách đặc biệt trọng mà cịn ln thu hút quan tâm xã hội BHYT nguồn tài quan trọng ngày chiếm tỷ trọng lớn công tác chăm sóc sức khỏe ngƣời dân Nếu nguồn thu từ BHYT khơng đáp ứng đủ nhu cầu chi phí (thu khơng đủ chi) việc KCB cho ngƣời có thẻ BHYT khó bảo đảm; đồng thời ảnh hƣởng hoạt động hệ thống y tế, sở KCB Trong năm qua, BHXH tỉnh Quảng Ngãi có nhiều cố gắng công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ BHYT diễn ra, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT mức báo động số chi quỹ BHYT vƣợt số chi KCB BHYT theo dự toán đƣợc BHXH Việt Nam phân bổ hàng năm Đặc biệt, tình trạng sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày gia tăng hệ thống kiểm soát chi BHYT sở KCB nhiều hạn chế, tạo kẽ hở gây thất thoát quỹ BHYT Do đó, việc tăng cƣờng kiểm sốt chi BHYT sở KCB cần thiết đơn vị Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chọn đề tài “Kiểm soát chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện” để làm luận văn thạc sĩ Mục tiêu nghiên cứu Luận văn tiến hành nghiên cứu tình hình kiểm sốt chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, đánh giá tồn tại, hạn chế công tác Từ đó, đƣa số giải pháp nhằm tăng cƣờng kiểm soát chi BHYT sở KCB, góp phần đảm bảo quỹ BHYT đƣợc ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi đáng cho ngƣời tham gia BHYT Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu * Đối tƣợng nghiên cứu Công tác kiểm soát chi quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi hoạt động toán BHYT sở KCB * Phạm vi nghiên cứu Công tác kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, số liệu thu thập từ năm 2015 đến năm 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu Kết hợp nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn, sở sử dụng phƣơng pháp nhƣ: phƣơng pháp quan sát, mô tả, phân tích, đối chiếu so sánh, tổng hợp; phƣơng pháp vấn, khảo sát cán trực tiếp thực nhiệm vụ đơn vị để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Từ đƣa giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng BHXH tỉnh Quảng Ngãi Bố cục đề tài 103 định sách, chế độ BHYT; cơng nghệ thông tin hoạt động BHYT 3.2 CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN KIỂM SỐT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN Để giải tồn tại, hạn chế nhằm hoàn thiện hệ thống KSNB hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, tác giả đề xuất số giải pháp nhƣ sau: 3.2.1 Về môi trƣờng kiểm soát Hiện nay, vấn đề nhân lực thực công tác giám định BHYT thiếu số lƣợng chất lƣợng, chƣa đào tạo tập huấn đầy đủ chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên Việc thiếu cán giám định, đặc biệt bác sỹ ảnh hƣởng không nhỏ đến thực công tác giám định, đặc biệt tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ Để nâng cao chất lƣợng đội ngũ cán thực công tác giám định BHYT, tác giả đề xuất số giải pháp sau: - Cần xây dựng chiến lƣợc đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT trƣớc mắt lâu dài phù hợp với giai đoạn phát triển cụ thể (cả lƣợng chất) - Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dƣỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ, tăng cƣờng đào tạo trực tuyến theo tháng, quý, năm Đặc biệt, trọng công tác đào tạo, kỹ làm việc theo nhóm, kết hợp chữa chẽ cán chuyên môn nghiệp vụ cán công nghệ thông tin - Bố trí, xếp cán phù hợp với lực chuyên môn để phát huy mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao đƣợc hiệu cơng tác - Tăng cƣờng công tác quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm Thƣờng xuyên quán triệt nội quy, quy chế quy định pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên 104 chức ) cán bộ, công chức, viên chức Làm chuyển biến nhận thức cán bộ, công chức, viên chức công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành sơ cứng sang phục vụ) - Khen thƣởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tƣơng ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Bên cạnh đó, phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phịng ngừa - Có chế sách đãi ngộ để thu hút ngƣời giỏi, ngƣời tài, từ khâu tuyển dụng Xử lý nghiêm cán vi phạm trình thực nhiệm vụ 3.2.2 Về nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm soát Nhằm giải tồn tại, hạn chế công tác giám định BHYT tốn chi phí KCB để hồn thiện việc nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm soát Tác giả đề xuất số biện pháp nhƣ sau: - Rà soát kỹ sở pháp lý để ký hợp đồng, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo quy định Đảm bảo thông tin Biên thẩm định (Mẫu 02) với thông tin Giấy phép hoạt động phạm vi hoạt động chuyên môn; với Danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề đơn vị số lƣợng bác sĩ, thời gian đăng ký làm việc nhân viên y tế Lƣu ý số lƣợng bác sĩ hữu làm việc sở y tế - Thống tốn chi phí KCB theo mơ hình tổ chức KCB ghi Giấy phép hoạt động sở KCB (ngoại trú, nội + ngoại trú) - Bổ sung hợp đồng điều khoản để kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT nhƣ: thống mức trần tốn theo mức bình qn chung tuyến địa bàn tỉnh; thống 105 định mức số lƣợt khám bệnh/1 bàn khám/1 ngày, thời gian thực DVKT, số giƣờng bệnh tối đa kê thêm so với giƣờng kế hoạch… - Cơ quan BHXH phải thực quy định pháp luật KCB, không tự đặt quy định trái với quy định pháp luật BHXH Việt Nam Thƣờng xuyên kiểm tra giám sát, hƣớng dẫn sở KCB thực quy định, bình đẳng sở KCB cơng lập, ngồi cơng lập Tránh tình trạng để sở KCB làm sai nhiều không đƣợc hƣớng dẫn đƣa xuất toán hàng loạt gây khó khăn cho sở KCB - Yêu cầu sở KCB phải thông báo văn cập nhật vào Hệ thống thông tin giám định BHYT có thay đổi việc cung cấp DVYT: Danh mục DVKT đƣợc phê duyệt bổ sung, máy móc trang thiết bị xã hội hóa, nhân lực thực DVKT, thay đổi số giƣờng bệnh kê thêm, số bàn khám kê thêm…làm sở để giám định tốn chi phí KCB BHYT Trƣờng hợp sở KCB khơng cung cấp thay đổi nghiêm túc thực theo Hợp đồng ký DM, nhân lực, số giƣờng bệnh… - Thƣờng xuyên kiểm tra, kiểm soát nhân lực đăng ký hành nghề KCB sở KCB, đảm bảo tối thiểu 50% KCB hữu sở KCB Bác sĩ KCB sở KCB phải đƣợc cấp Chứng hành nghề có đăng ký hành nghề KCB sở KCB (trừ trƣờng hợp thực theo Đề án Bộ Y tế, hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, hội chẩn…), Bác sĩ hành nghề KCB phải với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi chứng hành nghề… - Việc ký hợp đồng với sở KCB; tạm dừng (hoặc dừng hẳn) hợp đồng KCB với sở y tế phải tuân thủ theo quy định pháp luật điều khoản ghi hợp đồng KCB bên 3.2.3 Về hệ thống thông tin Để giải hạn chế tồn hệ thống thông tin, BHXH tỉnh Quảng 106 Ngãi cần đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định tốn chi phí KCB BHYT, cụ thể: - Hệ thống tiếp nhận yêu cầu toán BHYT: Cơ sở KCB khai thác bệnh sử, kết x t nghiệm bệnh nhân để có định hợp lý Đề nghị sở khám, chữa bệnh cần phải thực nghiêm túc việc kết nối liên thông liệu khám, chữa bệnh, thực gửi liệu bệnh nhân kết thúc đợt điều trị để sở KCB khác thực kiểm tra thông tuyến, tra cứu lịch sử KCB bệnh nhân, kiểm tra thông tin KCB, phát thuốc, dịch vụ kỹ thuật sử dụng bệnh nhân nhằm tránh cấp thuốc trùng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật trùng lắp - Đối với Hệ thống thông tin giám định BHYT: cần thực nhiều tính nhƣ: Lọc đầu vào (kiểm tra thông tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, kiểm tra giấy chuyển tuyến sở KCB…) Hệ thống kiểm tra đƣợc 100% hồ sơ đề nghị toán, tự động từ chối đề nghị toán sai quy định, đồng thời, phát hiện, cảnh báo định hƣớng vấn đề cần giám định trực tiếp sở KCB Khi phát sai sót qua giám định trực tiếp, đƣợc xây dựng thành quy tắc giám định để áp dụng tất sở KCB địa bàn 3.2.4 Về hoạt động giám sát Đối với tồn hạn chế hoạt động giám sát, Lãnh đạo cấp cần theo dõi tình hình sử dụng Quỹ KCB toàn tỉnh nhằm phát bất thƣờng tần suất KCB, định x t nghiệm, chẩn đốn hình ảnh; sở KCB gia tăng chi phí đột biến ,cụ thể: - Phân tích, đánh giá, so sánh số liệu chi phí KCB BHYT hàng tuần, tháng, hàng quý sở KCB địa bàn tỉnh để phát chi phí gia tăng bất thƣờng, trƣờng hợp định, thống kê, áp mã, áp giá tốn DVKT khơng hợp lý 107 - Thƣờng xuyên so sánh tần suất KCB với kỳ năm trƣớc Đánh giá số lƣợt bệnh nhân tuyến, trái tuyến; chứng hành nghề nhân viên y tế; định mức thời gian thực dịch vụ kỹ thuật - Thống kê đánh giá số ngày điều trị bình qn/lƣợt; chi phí bình qn/lƣợt, chi phí bình qn xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật/lƣợt nhằm để kiểm sốt chi phí - Đánh giá tình hình gia tăng số lƣợt khám, gia tăng chi phí khám chữa bệnh tháng để kịp thời phát vấn đề để cảnh báo sở y tế có biện pháp can thiệp phù hợp Qua Hệ thống giám sát, lãnh đạo quan BHXH có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT theo dõi đƣợc tình hình sử dụng quỹ sở KCB; phát kịp thời sai sót, chi phí bất thƣờng để có hƣớng xử lý, đồng thời thơng báo đến tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đƣa phƣơng hƣớng giám định sở y tế 108 KẾT LUẬN CHƢƠNG Chƣơng tác giả đƣa giải pháp để giải mục tiêu đề tài câu hỏi nghiên cứu làm để nâng cao hiệu cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Cơng tác kiểm sốt nội tổ chức đƣợc xây dựng hoàn thiện sở từ số quan điểm quán tảng lý luận vững chắc, phù hợp với trình độ quản lý quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi Tác giả đề xuất đƣa nhóm giải pháp theo 05 yếu tố cấu thành hệ thống KSNB phù hợp cho quan BHXH 109 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nƣớc mạnh, xã hội công văn minh Việc quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT vấn đề quan trọng Đặc biệt, tình trạng sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày gia tăng hệ thống kiểm soát chi BHYT sở KCB cịn nhiều hạn chế, tạo kẽ hở gây thất quỹ BHYT Do đó, việc tăng cƣờng kiểm sốt chi BHYT sở KCB cần thiết đơn vị Luận văn nghiên cứu lý luận, phân tích thực tiễn đƣa giải pháp tƣơng đối đầy đủ vấn đề kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Qua kết nghiên cứu, đề tài thu đƣợc số kết sau: Thứ nhất, luận văn làm rõ vấn đề lý luận liên quan đến kiểm soát nội kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB Trên sở lí luận chung, luận văn khái qt hóa vai trị kiểm sốt hoạt động chi BHYT cơng tác kiểm sốt quỹ KCB BHYT Thứ hai, luận văn nêu thực trạng kiểm soát hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi từ rút mặt hạn chế cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB Thứ ba, sở lý luận thực trạng cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB, luận văn đƣa đƣợc số giải pháp hồn thiện kiểm sốt hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Qua nghiên cứu, tác giả tìm số giải pháp để BHXH tỉnh Quảng Ngãi vận dụng hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB có hiệu thiết thực Tuy nhiên, luận văn không tránh khỏi thiếu sót, hạn chế định Rất mong nhận đƣợc ý kiến 110 góp ý thầy bạn để luận văn đƣợc hồn thiện nhằm hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện./ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bùi Văn Hồng (2004), Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ bảo hiểm y tế [2] Văn Quốc Huy (2013), Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh, Trƣờng Đại học Kinh tế - Đại học Đà Nẵng [3] Đƣờng Nguyễn Hƣng (2016), Kiểm soát nội bộ, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam [4] Luật bảo hiểm y tế (2008); Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế (2014) [5] Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Chính phủ Quy định chi tiết hƣớng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế [6] Nguyễn Hồi Phong (2018), Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, Luận văn thạc sĩ Khoa học kinh tế, Trƣờng Đại học Kinh tế - Đại học Huế [7] Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế KCB [8] Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế [9] Quyết định số 5004/QĐ-BYT ngày 19/9/2016 Bộ Trƣởng Bộ Y tế việc phê duyệt mơ hình kiến trúc tổng thể hệ thống thông tin khám chữa bệnh bảo hiểm y tế [10] Phạm Lƣơng Sơn (2012), Thực trạng giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế [11] Trần Thị Hải Yến (2017), Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai, Luận văn thạc sĩ Kế toán, Trƣờng Đại học Kinh tế - Đại học Đà Nẵng PHỤ LỤC PHỤ LỤC 01 – BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN Kính g i: Anh/chị Tơi Nguyễn Văn Quang, nghiên cứu đề tài “Kiểm soát chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện” Nhằm khảo sát đánh giá khách quan tính hữu hiệu kiểm sốt nội cơng tác kiểm sốt chi BHYT sở khám, chữa bệnh; Từ xác định nguyên nhân nhƣ tồn tại, hạn chế có sở đề giải pháp nhằm nâng cao hiệu hệ thống kiểm sốt nội cơng tác kiểm soát chi BHYT sở khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Rất mong Anh/Chị trả lời số câu hỏi liên quan dƣới Các ý kiến trả lời Anh/Chị phục vụ cho đề tài nghiên cứu này, đƣợc bảo mật tuyệt đối công bố kết tổng hợp Xin chân thành cảm ơn! Anh/chị đánh dấu “X” vào vị trí tƣơng ứng với ý kiến Anh/chị cho nội dung ghi thêm ý kiến khác (nếu có) vào mục “Ý kiến khác” A PHẦN CÂU HỎI CHUNG CHO NGƢỜI ĐƢỢC KHẢO SÁT I MÔI TRƢỜNG KIỂM SỐT TRONG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB Stt Tiêu chí khảo sát Triết lý, phong cách điều hành, lực, phẩm chất đạo đức cấp lãnh đạo quan BHXH Đồng ý Khơng Khơng đồng ý xác định Tiêu chí khảo sát Stt Cơ cấu tổ chức, bố trí cán phù hợp với vị trí lực Chính sách khen thƣởng, kỷ luật, xếp loại thi đua gắn với mức độ hoàn thành nhiệm vụ Các cấp lãnh đạo quan tâm đến biện pháp đối phó rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB Các cấp lãnh đạo quan tâm đến hệ thống thông tin chất lƣợng để hỗ trợ công tác giám định BHYT Sự liêm tuân thủ giá trị đạo đức Chuyên môn nghiệp vụ, lực nhà lãnh đạo đội ngũ cán Công tác đào tạo, bồi dƣỡng, nâng cao lực chuyên môn cán Sự tƣơng tác, phối hợp cán phận chuyên môn với cấp lãnh đạo 10 Ý kiến khác Đồng ý Không Không đồng ý xác định II NGUỒN THÔNG TIN TRONG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB Stt Tiêu chí khảo sát Cơ sở KCB cung cấp thơng tin thực KCB xác, đáng tin cậy Thông tin sở KCB cung cấp đáp ứng đƣợc phần lớn (>80%/tổng thông tin) thông tin phục vụ cho cơng tác kiểm sốt rủi ro Thơng tin bên liên quan đến ngƣời bệnh dễ thu thập đƣợc xác nhận đầy đủ Các thông tin ngƣời bệnh đƣợc cung cấp kịp thời, độ xác cao để phục vụ cho cơng tác kiểm sốt Hệ thống thơng tin quan BHXH hỗ trợ tích cực cho nhiều thủ tục kiểm sốt công tác giám định BHYT Hệ thống thông tin của quan BHXH đƣợc cập nhập kịp thời liên tục Ý kiến khác Đồng ý Không Không đồng ý xác định B PHẦN CÂU HỎI BỔ SUNG DÀNH CHO CÁN BỘ PHÒNG THANH TRA- KIỂM TRA III PHẦN ĐÁNH GIÁ VỀ THỦ TỤC KIỂM SOÁT TRONG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB Tiêu chí khảo sát Stt Cán bộ phận giám định BHYT nhận diện đƣợc đầy đủ loại rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB Cán giám định BHYT tuân thủ đầy đủ thủ tục kiểm soát Kết giám định BHYT có ảnh hƣởng lớn đến hoạt động chi BHYT sở KCB Số lƣợng hồ sơ sai sót giám định nằm mức chấp nhận đƣợc Quy trình thủ tục kiểm soát rủi ro giám định BHYT sở KCB đầy đủ chuẩn xác Bằng chứng thu thập trình thực thủ tục kiểm soát rủi ro giám định BHYT Cán giám định đáng tin cậy tuân thủ theo quy định Đồng ý Không Khơng đồng ý xác định Stt Tiêu chí khảo sát Đồng ý Khơng Khơng đồng ý xác định Khơng có thông đồng cán giám định BHYT sở KCB trình thẩm định Ý kiến khác Chân thành cảm ơn Anh / Chị tham gia khảo sát! ... 45 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 46 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI 46... 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực Chƣơng 3: Các giải pháp hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở khám, chữa bệnh. ..ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN VĂN QUANG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: