Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ THỊ HIỀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Đà Nẵng - Năm 2019 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ THỊ HIỀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 834 03 01 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN NGỌC PHI ANH Đà Nẵng - Năm 2019 MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Bố cục đề tài Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 11 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 11 1.2.2 Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 18 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 18 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 19 1.3.1 Kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám, chữa bệnh 19 1.3.2 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 26 1.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 30 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế 33 KẾT LUẬN CHƯƠNG 35 CHƯƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 36 2.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 36 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển BHXH tỉnh Kon Tum 36 2.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH tỉnh Kon Tum 36 2.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum 37 2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT NỘI BỘ TẠI BHXH TỈNH KON TUM 39 2.2.1 Mơi trường kiểm sốt BHXH tỉnh Kon Tum 39 2.2.2 Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi BHYT 41 2.3 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 42 2.3.1 Kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh 43 2.3.2 Kiểm soát chi toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 54 2.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh 65 2.4 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 70 2.4.1 Kết đạt 70 2.4.2 Những hạn chế kiểm soát chi BHYT 70 KẾT LUẬN CHƯƠNG 76 CHƯƠNG HOÀN THIỆN KIỀM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 77 3.1 PHƯƠNG HƯỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 77 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 78 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 78 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh 84 3.2.3 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn đa tuyến 85 3.2.4 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi BHYT 85 3.2.5 Hoàn thiện sở liệu ứng dụng công nghệ thông tin 87 KẾT LUẬN CHƯƠNG 90 KẾT LUẬN 91 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (Bản sao) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài KSNB Kiểm sốt nội NSNN Ngân sách nhà nước TN&TKQTTHC UBND Tiếp nhận trả kết thủ tục hành Uỷ ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 2.2 Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2015 đến năm 2018 Tổng hợp chi KCB BHYT sở KCB từ năm 2015 đến năm 2018 Trang 42 43 2.3 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 56 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp 58 2.5 Giấy viện bệnh nhân 2.6 Hóa đơn bán hàng 59 2.7 Phiếu yêu cầu giám đinh 60 2.8 Thơng báo kết giám định chi phí KCB BHYT 62 2.9 Bảng tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 63 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Số hiệu Tên sơ đồ sơ đồ Trang 1.1 Quy trình kiểm sốt 10 1.2 Mối quan hệ kiểm sốt quản lý 10 1.3 Quy trình chi BHYT 16 1.4 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 20 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 27 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 30 1.7 Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh 32 2.1 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum 38 2.2 Kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Kon Tum 46 2.3 2.4 2.5 Sơ đồ kiểm soát chi toán trực tiếp BHXH tỉnh Kon Tum Kiểm soát chi TT đa tuyến nội tỉnh BHXH tỉnh Kon Tum Kiểm soát chi TT đa tuyến ngoại tỉnh BHXH tỉnh Kon Tum 57 66 68 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Chính sách bảo hiểm y tế đời thể quan điểm nhân văn Đảng Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Chính sách BHYT Việt Nam hình thành từ năm 1992 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng Đây móng pháp lý cho hoạt động sách BHYT sau Sau gần 30 năm triển khai, sách bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền người bệnh Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số tồn tỉnh tính đến ngày 31/12/2018, nguồn quỹ BHYT tỉnh lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế, tạo khe hở để sở KCB người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” để 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 12 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 13 2.2 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 15 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 Chi bệnh nhân ĐKBĐ 18 Chi quỹ định suất 19 Chi KCB trần đa tuyến đến 20 3.1 Bệnh nhân nội tỉnh 20.1 3.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 20.2 Chi KCB trần đa tuyến đến 21 4.1 Bệnh nhân nội tỉnh 21.1 4.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.2 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trước 22 Giảm trừ số chi đa tuyến đến, toán kỳ trước 23 D SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN 24 Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB 25 Chi đa tuyến đến 26 2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 26.1 2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 26.2 E SỐ DƯ CUỐI KỲ 27 Kinh phí KCB 28 Tổng mức tốn đa tuyến đến 29 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30 Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển sang 31 Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số tốn bổ sung chi phí KCB năm trước 33 Số phải nộp quan BHXH 34 4.1 Giảm trừ số toán chi phí KCB năm trước 35 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trước 36 4.3 Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi tốn kỳ 38 Số tiền tạm ứng cịn dư chuyển kỳ sau 39 Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT Trưởng phòng KHTH (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) CƠ QUAN BHXH Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC 10 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐI KCB NHIỀU LẦN TRONG NĂM 2018 STT HO_TEN N_SINH MA_THE SO_LAN T_TONGCHI T_BHTT NGUYỄN THỊ TIÊN PHẠM VĂN THIỆU 1959 1964 GD4626221380635 BT2626221282638 161 85 23473207.28 20317068.64 18630145.9 18630145.9 VÕ THỊ THUỶ 1959 HT3626220999100 77 16903313.28 16347684.23 PHẠM GIA CHINH 1942 GD4626220993438 74 58531144.85 47654356.45 Y TUIH 1962 HN2626221083718 72 17656937.24 17656937.24 NGUYỄN THANH TUẤN 1960 KC2010129683943 72 20412700.55 20412700.55 NGUYỄN BÁ PHƯỚC 1942 GD4626221032000 71 15349007.9 13030968.32 1951 GD4626221026108 69 14421953.36 12551169.47 10 ĐẶNG CÔNG HẠNH LƯƠNG VĂN QUYẾT DƯƠNG THỊ NÊN 1939 1952 GD4626221136377 BT2626220951139 69 68 11 NGUYỄN THỊ LUẬN 1954 CK2626221320392 68 42364218.27 42364218.27 12 TRỊNH THỊ CHI 1970 GD4626220985642 67 12563749.82 10656986.68 13 LÊ THỊ TÂM 1964 GD4626221425154 65 35629332.08 28886081.26 14 TRƯƠNG THỊ HỒNG 1965 GD4626220958949 64 27956147.62 22800478.68 15 BẠCH MAI TIẾN 1944 KC2626221534611 64 11723826.46 11723826.46 16 17 18 HÀ ĐÌNH NHA BÙI THỊ CHIỂU TRƯƠNG YẾN 1964 1934 1932 GD4626221528220 HN2626221457568 BT2626220962674 62 62 61 18739459.6 16090893.08 6615520.86 6615520.86 11513416.1 11513416.1 19 NGUYỄN QUANG HUY 1953 CK2626221578892 61 18382125.34 18382125.34 20 ĐÀO THỊ THƠ 1964 GD4626221006340 61 13490525.62 10950357.88 21 TRỊNH THỊ NHI 1974 GD4626221567774 61 12251670.47 10140472.74 22 NGUYỄN VĂN DŨNG 1954 CB2626221287525 60 27394064.26 27394064.26 23 24 NGUYỄN HÀ TRẦN ĐÌNH ANH 1955 1941 GD4626220990192 GD4626220988235 60 59 17168024.06 14156105.05 11254092.2 9481579.86 25 NGUYỄN THỊ SÁU 1960 GD4626220993707 58 11170759.98 8598627.86 22247668.0 8470497.88 22247668.0 9126885.98 STT N_SINH MA_THE SO_LAN T_TONGCHI 26 27 LÊ LƯỠNG PHẠM THỊ LƯU 1946 1947 GD4626220999519 HN2626221256351 56 56 8899243.94 12569989.0 28 29 Y ĐOAN NGUYỄN THỊ LỰC PHẠM NGUYỄN BẢO NGHI 1973 1964 HN2626221272345 GD4626220983530 56 55 2008 HN2626221061522 55 1935 BT2626221529984 54 32 33 LƯU TẤN ĐỐN NGUYỄN THANH CAO ĐỖ ĐÌNH SÁNG 1952 1971 CK2626221579069 DK2626221391187 54 54 34 35 36 HUỲNH VĂN TÀI NGUYỄN THỊ LÀ A LONG 1928 1968 1972 BT2626221064177 DK2626221278169 DT2626221343207 53 53 53 29674911.55 29674911.55 8797697.61 8797697.61 5649215.0 5649215.0 37 38 LÊ THỊ HOÀNG LAM TRẦN VĂN TÂN 1961 1950 GD4626221004969 GD4626221082468 53 53 14406808.68 11743016.97 8960167.4 7776335.92 VŨ NGỌC DOANH ĐẶNG DIÊM 1962 1965 GD4626221147314 HN2626220965244 53 53 26323985.98 21755895.58 11257146.0 11257146.0 30 31 39 40 … HO_TEN T_BHTT 7642465.38 12569989.0 27953691.96 27953691.96 5810839.9 5621515.92 20850626.1 20398488.1 14496159.53 14496159.53 12938862.9 11150097.0 12938862.9 11150097.0 (Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum) TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] BHXH Việt Nam (2014), Quyết định 1399/2014/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Ban hành quy định tổ chức thực Bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh [2] BHXH Việt Nam (2018), Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 BHXH Việt Nam việc thực liên thông phần mềm quản lý chi KCB BHYT [3] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương [4] Bộ Tài (2012), Quyết định số 178/2012/QĐ-BTC ngày 23/10/2012 việc ban hành chế độ kế toán Bảo hiểm xã hội [5] Chính phủ (2013), Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT [6] Chính phủ (2014), Nghị số 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 phủ số chế, sách phát triển y tế [7] Chính phủ (2015), Quyết định 60/2015QĐ-TTg ngày 27/11/2015 chế quản lý tài Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp [8] Chính phủ (2016), Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam [9] Chính phủ (2018), Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT [10] Trần Thị Thu Hà (2014), Kiểm soát chi toán Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Quảng Nam, Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh, Trường Đại học Đà Nẵng [11] Nguyễn Thị Phương Hoa (2009), Giáo trình Kiểm soát quản lý, Trường Đại học Kinh tế quốc dân [12] Văn Quốc Huy (2013), Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh, Trường Đại học Đà Nẵng [13] Đường Nguyễn Hưng (2016), Giáo trình Kiểm sốt nội bộ, Đại học Kinh tế Đà Nẵng [14] Lê Trí Khải (2014), Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tô tỉnh Kon Tum, Luận án Tiến sỹ y tế công cộng, Viện vệ sinh dịch tễ TƯ [15] Nhà xuất Lao động (2018), Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH” [16] Hoàng Phê (Chủ biên), Từ điển Tiếng Việt (2003), NXB Đà Nẵng [17] Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 [18] Quốc hội (2014), Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014 [19] Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 [20] Nguyễn Quang Quynh, Lý thuyết Kiểm tốn (1998), NXB Tài chính, Hà Nội [21] Trần Thị Hải Yến (2017), Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai, Luận văn thạc sĩ Kế toán, Trường Đại học kinh tế Đà Nẵng ... tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 1.2.4 Y? ?u cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 18 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 18 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ... tác kiểm soát chi BHYT quan BHXH Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Kon Tum Chương 3: Hoàn thiện kiểm soát chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum Tổng quan... HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế a Khái niệm Bảo hiểm y tế quỹ Bảo hiểm y tế - Khái niệm Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực