(LUẬN văn THẠC sĩ) hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện phù cát, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN BÌNH ĐỊNH – NĂM 2020 download by : skknchat@gmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chuyên ngành: Kế toán Mã số : 8.34.03.01 Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun download by : skknchat@gmail.com i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn download by : skknchat@gmail.com ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vi MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan Mục tiêu nghiên cứu 4 Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Ý nghĩa khoa học đề tài Bố cục đề tài CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát hệ thống kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 10 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 10 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 15 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 15 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.3 KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 17 download by : skknchat@gmail.com iii 1.3.1 Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với sở khám, chữa bệnh 17 1.3.2 Kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế 24 KẾT LUẬN CHƯƠNG 28 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 29 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 29 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 29 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 29 2.1.3 Đặc điểm tổ chức quản lý quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 30 2.1.4 Tổ chức cơng tác kế tốn quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 34 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 35 2.2.1 Kiểm soát chi toán cho sở khám, chữa bệnh BHYT quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 35 2.2.2 Kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 54 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 59 2.3.1 Kết đạt hạn chế cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát 59 KẾT LUẬN CHƯƠNG 63 download by : skknchat@gmail.com iv CHƯƠNG 3: NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.2.1 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi Bảo hiểm y tế 64 3.2.2 Tăng cường ứng dụng công nghệ thơng tin kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế 66 3.2.3 Bồi dưỡng nâng cao lực, trình độ chun mơn đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế 68 3.2.4 Hồn thiện kiểm sốt chi BHYT cho sở khám, chữa bệnh có đăng ký BHYT huyện Phù Cát 70 3.2.5 Hồn thiện kiểm sốt chi trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế 73 KẾT LUẬN CHƯƠNG 75 KẾT LUẬN CHUNG 76 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC download by : skknchat@gmail.com v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CBVC Cán viên chức DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài KSNB Kiểm soát nội NSNN Ngân sách nhà nước TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành TTTT Thanh toán trực tiếp UBND Uỷ ban nhân dân download by : skknchat@gmail.com vi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 Sơ đồ 1.3 Quy trình kiểm soát chi cho sở khám chữa bệnh 22 Sơ đồ 1.4 Quy trình chi toán trực tiếp 26 Sơ đồ 2.1 Mơ hình tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát 31 Sơ đồ 2.2 Mơ hình tiến trình KCB tốn BHYT 38 Sơ đồ 2.3 Quy trình kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát 39 Sơ đồ 2.4 Quy trình kiểm sốt chi toán trực tiếp BHYT 55 download by : skknchat@gmail.com MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội tốt cho người lao động thực việc khám chữa bệnh Chính sách BHYT triển khai thực từ năm 1992 việc ban hành Nghị định Chính phủ thực BHYT Năm 2008, Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Chính sách BHYT đời mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Đảng Nhà nước ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Đây sách an sinh xã hội quan trọng thể tính nhân văn tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới công chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009) lên 90% (tháng 12/2019) vượt tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao Trong người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi đối tượng sách xã hội Nhà nước hỗ trợ tồn mức đóng BHYT Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát huyện có tỷ lệ download by : skknchat@gmail.com người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế nhiều kẽ hở nên sở KCB người tham gia BHYT có nguy trục lợi chiếm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát cần thiết Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan - Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động tốn bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017) Luận văn nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ tầm quan trọng cơng tác quản lý chi tốn BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đưa download by : skknchat@gmail.com PHỤ LỤC Mẫu số: C81-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) THƠNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGỒI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Quý……… Năm…… Tên sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: Địa chỉ: BHXH ………………………………………………… thơng báo kinh phí KCB sử dụng kỳ tổng mức toán đa tuyến đến sở KCB sau: TT Chỉ tiêu A B Mã số Trong quý C I Số thẻ BHYT bình quân quý II Tổng kinh phí KCB Kinh phí kỳ trước chuyển sang Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% đơn vị Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ương Quỹ KCB xác định theo số thẻ Kinh phí khác (nếu có) III Kinh phí phải khấu trừ Chi toán trực tiếp quan (1) BHXH download by : skknchat@gmail.com Luỹ kế từ đầu năm (2) Chi phát sinh kỳ trước chưa khấu trừ 10 Chi đa tuyến nội tỉnh 10.1 Chi đa tuyến tỉnh 10.2 Chi phát sinh kỳ 11 Chi đa tuyến nội tỉnh 11.1 Chi đa tuyến ngồi tỉnh 11.2 Chi phí khác 12 IV Chi đa tuyến đi, chưa khấu trừ vượt 13 quỹ V Kinh phí sử dụng sở KCB 14 kỳ VI Trần toán đa tuyến đến 15 Kỳ trước chuyển sang 16 Kỳ 17 Điều chỉnh/Bổ sung toán vượt trần 18 đa tuyến đến kỳ trước … ,ngày … tháng ….năm…… Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) download by : skknchat@gmail.com PHỤ LỤC Đơn vị:……………… Mẫu số: C82-HD Bộ phận:…………… (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý…… Năm……… Căn hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày…… tháng……… năm……………… BHXH …………………………… sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại Chúng tơi gồm: Đại diện quan BHXH: Ơng (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, toán chi phí KCB BHYT quý năm sau: download by : skknchat@gmail.com Đơn vị: đồng TT Chỉ tiêu Mã số A B C A KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ Trong Luỹ kế từ quý đầu năm (1) (2) SỞ KCB B CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB I Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ 2.1 Chi định suất 2.2 Chi định suất II Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phải sinh kỳ trước chưa toán 1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 9.1 1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 9.2 Chi phát sinh kỳ 2.1 Chi toán trần đa tuyến đến 10 11 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 12 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 13 2.2 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 15 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 Chi bệnh nhân ĐKBĐ 18 Chi quỹ định suất 19 download by : skknchat@gmail.com Chi KCB trần đa tuyến đến 20 3.1 Bệnh nhân nội tỉnh 20.1 3.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 20.2 Chi KCB trần đa tuyến đến 21 4.1 Bệnh nhân nội tỉnh 21.1 4.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.2 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ 22 trước Giảm trừ số chi đa tuyến đến, 23 toán kỳ trước D SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN 24 Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB 25 Chi đa tuyến đến 26 2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 26.1 2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 26.2 E SỐ DƯ CUỐI KỲ 27 Kinh phí KCB 28 Tổng mức toán đa tuyến đến 29 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển 30 31 sang Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số tốn bổ sung chi phí KCB năm 33 trước Số phải nộp quan BHXH 4.1 Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm 34 35 download by : skknchat@gmail.com trước 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trước 36 4.3 Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi tốn kỳ 38 Số tiền tạm ứng cịn dư chuyển kỳ sau 39 Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH Trưởng Kế toán Thủ trưởng Phụ trách Kế tốn Thủ phịng trưởng đơn vị giám định trưởng trưởng KHTH (Ký, họ (Ký, họ tên, BHYT (Ký, họ đơn vị (Ký, họ tên) tên) đóng dấu) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) tên, đóng dấu) download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.1 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.2 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.3 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.4 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.5 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.6 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.7 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.8 download by : skknchat@gmail.com Bảng 2.9 download by : skknchat@gmail.com ... kiểm soát chi bảo hiểm y tế 15 1.2.4 Y? ?u cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.3 KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ... bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế chi quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện - Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, tốn chi. .. CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT 64 3.2.1 Hoàn thiện tổ chức m? ?y kiểm soát chi Bảo hiểm y tế 64 3.2.2 Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin kiểm soát chi