7. Bố cục đề tài
1.3. KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ
XÃ HỘI CẤP HUYỆN
1.3.1. Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
1.3.1.1. Mục tiêu kiểm soát
Việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB nhằm mục đích kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, tránh những gian lận, trục lợi từ người bệnh, từ cơ sở KCB làm thất thoát nguồn quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó còn
kịp thời chấn chỉnh các cơ sở KCB có tỷ lệ sử dụng dự toán cao, cơ cấu chi phí gia tăng bất hợp lý.
1.3.1.2. Các rủi ro trong kiểm soát
* Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB
- Rủi ro bên ngoài
+ Một đối tượng sử dụng nhiều thẻ BHYT để đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau.
+ Sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc.
+ Không nhận lại thẻ BHYT khi đã thực hiện xong việc KCB để trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả.
- Rủi ro bên trong
+ Cán bộ cơ quan BHXH thiếu trách nhiệm hoặc thông đồng trong việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT để cho đối tương được KCB BHYT.
* Trong thực hiện nghiệp vụ KCB của các cơ sở KCB BHYT
- Rủi ro bên ngoài
+ Cơ sở KCB lập hồ sơ chứng từ khống để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB.
+ Các cơ sở KCB thống kê tăng số lượng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, DVKT, ngày điều trị nội trú.
+ Thống kê các loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tư y tế tiêu hao sử dụng trong các DVKT mà theo quy định các chi phí đó nằm trong cơ cấu giá của các DVKT.
+ Thống kê trùng lặp các hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. + Các cơ sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống.
+ Các cơ sở KCB đổi thuốc điều trị của người bệnh.
+ Cung cấp các DVKT chưa đủ điều kiện pháp lý theo quy định.
+ Cung cấp các DVKT không đúng quy trình, thời gian thực hiện dẫn đến chất lượng không đảm bảo.
+ Chỉ định thuốc, DVKT… quá mức cần thiết của bệnh; không thực hiện đúng chuyên môn về hội chẩn thuốc dấu (*)
+ Các cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh một loại DVKT nhưng lại tổng hợp đề nghị thanh toán theo DVKT khác với mức giá cao hơn.
+ Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết.
- Rủi ro bên trong
+ Cán bộ cơ quan BHXH không thực hiện hết chức trách nhiệm vụ, không phát hiện các sai phạm của cơ sở KCB.
+ Cán bộ cơ quan BHXH thông đồng với cơ sở KCB để trục lợi.
1.3.1.3. Các thủ tục kiểm soát
* Kiểm soát hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
- Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và DVKT đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.
- Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định.
- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.
Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
+ Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;
+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;
+ Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, DVKT đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.
* Kiểm soát hồ sơ thanh toán nội trú
- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
- Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
- Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số 02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, DVKT đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh. Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu thuật và ngày ra viện của người bệnh.
- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.
- Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này:
Căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU, HSCC. Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.
- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các DVKT, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án.
- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
+ Sự phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lượng DVKT, thời gian thực hiện và hiệu quả điều trị;
+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới
tính của người bệnh; sự phù hợp với khi kết hợp nhiều loại thuốc;
- Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, được xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, DVKT đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.
* Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Sơ đồ 1.3. Quy trình kiểm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh (Nguồn BHXH huyện Phù Cát)
Ghi chú:
(1) Người tham gia BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro về sức khỏe sẽ tới cơ sở khám chữa bệnh trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại khu vực tiếp đón bệnh nhân để được KCB BHYT theo quy định.
(2) Cơ sở KCB tiếp nhận và chuyển người bệnh vào khoa khám chuyên môn để thực hiện KCB theo quy định của luật KCB. Sau đó chuyển Bảng kê chi phí KCB ngoại, nội trú theo mẫu số 01/BV (Phụ lục 01), mẫu 02/BV (Phụ lục 02) và Danh sách người bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a - HD (Phụ lục 03), 80a-HD (Phụ lục 04) kèm cơ sở dữ liệu cho giám định viên phụ trách cơ sở KCB.
(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa
Giám định viên Đối tượng BHYT Cơ sở KCB Tổng hợp Kế hoạch- Tài chính (1) (2) (3) (5) (8) (4) (7) (6) (9)
bệnh với cơ sở dữ liệu do cơ sở khám chữa bệnh BHYT đưa lên.
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ, giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho đối tượng BHYT.
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và Danh sách người bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú được duyệt theo mẫu số C79b-HD (Phụ lục 05), mẫu C80b-HD (Phụ lục 06) cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT.
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên.
(7), (8) Từ số liệu của giám định viên gửi lên về tổ tổng hợp sẽ lập bảng Tổng hợp thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD (Phụ lục 07), Thông báo tổng hợp kinh phí KCB và chi phí phát sinh ngoài cơ sở theo mẫu số 81-HD (Phụ lục 08) và Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu C82-HD (phụ lục 09) về cho các cơ sở khám chữa bệnh và phòng Kế hoạch – Tài chính.
(9) Phòng Kế hoạch – Tài chính dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hàng quý theo quy định.
1.3.1.4. Công tác giám sát
- Phân tích, đánh giá, so sánh số liệu chi phí KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện để phát hiện các chi phí gia tăng bất thường, các trường hợp chỉ định, thống kê, áp mã, áp giá thanh toán DVKT không hợp lý.
- Thường xuyên so sánh tần suất KCB với cùng kỳ của năm trước. Đánh giá số lượt bệnh nhân đúng tuyến, trái tuyến; chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế; định mức thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
- Thống kê đánh giá số ngày điều trị bình quân/lượt; chi phí bình quân/lượt, chi phí bình quân xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ
thuật/lượt nhằm để kiểm soát chi phí.
- Đánh giá tình hình gia tăng số lượt khám, gia tăng chi phí khám chữa bệnh hằng tháng để kịp thời phát hiện vấn đề để cảnh báo cơ sở y tế có biện pháp can thiệp phù hợp.
- Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam.
- Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT khi người thực hiện KCB không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở đó được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế).
Qua công tác giám sát, lãnh đạo cơ quan BHXH huyện có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT và theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng cơ sở KCB; phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, đồng thời thông báo đến các tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đưa ra phương hướng giám định từng cơ sở y tế.
1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
1.3.2.1. Mục tiêu kiểm soát
Nhằm thống kê chi phí KCB BHYT, kiểm soát những trường hợp làm hồ sơ khống, gian lận để trục lợi quỹ bảo hiểm trong trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc mất thẻ nhưng chưa
được cấp lại; Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh.
Phát hiện những sai sót trong khâu kiểm tra, giám định số tiền được hưởng cho người bệnh của bộ phận giám định viên.
1.3.2.2. Các rủi ro trong kiểm soát
- Cán bộ của phòng TN & TKQTTHC chưa am hiểu nghiệp vụ để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị TTTT chi phí KCB đúng quy định, dẫn đến việc tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ thủ tục, không đúng nội dung cũng như phạm vi được TTTT theo quy định hiện hành do vậy hồ sơ phải trả đi trả lại nhiều lần, gây phiền hà cho đối tượng.
- Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan như: Phòng quản lý Thu, Phòng Cấp Sổ thẻ, Phòng Kế hoạch-Tài chính trong việc giám định, kiểm soát chi TTTT tại cơ quan BHXH.
- Công tác giám định hồ sơ TTTT của giám định viên phụ trách còn sai sót như nhập số liệu sai, giám định chi phí không đúng với thực tế phát sinh tại đơn vị, giải quyết hồ sơ chậm không đúng thời gian trả kết quả để xảy ra tình trạng khiếu nại của đối tượng đề nghị TTTT.
- Giám định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại được.
- Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi thanh toán trực tiếp theo hệ thống ngành đang trong thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp các biểu mẫu theo quy định chưa chính xác.
1.3.2.3. Các thủ tục kiểm soát
* Kiểm soát thủ tục khám bệnh, chữa bệnh
Đối chiếu giữa hồ sơ TTTT và Sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm tra