Lưu ý về tra cứu tương tác thuốc Kiểm tra nhanh tất cả các tương tác thuốc trong một đơn thuốc => Drugs.com Tra cứu tương tác cặp thuốcthuốc => tài liệu chuyên luận chung (Dược thư, …) và tài liệu tra cứu chuyên sâu về tương tác thuốc (Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Stockley’s, Drug Interaction Facts Nguồn thông tin tra cứu các nội dung chi tiết của cặp tương tác thuốcthuốc + Thời gian khởi phát => chỉ có ở Drug Interaction Facts + Mức độ nghiêm trọng => drugs.com hoặc Tương tác thuốc và lưu ý khi chỉ định + Hậu quả và cách xử trí => Các tài liệu tra cứu chuyên sâu về tương tác thuốc + Bằng chứng lâm sàng => drugs.com, Stockley và Drug Interaction Fact
PHÂN BIỆT NGUỒN THƠNG TIN THUỐC Lưu ý: Khơng có phân biệt độ tin cậy nguồn thông tin Nguồn thứ 1/Nguồn thông tin cấp Bài báo nghiên cứu khoa học sử dụng thuốc Đây nguồn thông tin ban đầu, thông tin gốc Nguồn thứ 2/Nguồn thông tin cấp Pubmed Đây nguồn thơng tin hệ thống hóa, mang tính dẫn Nguồn thứ 3/Nguồn thông tin cấp 3: - Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng - Sách chuyên khảo có chun luận thuốc Đây nguồn thơng tin tổng hợp - Các tài liệu/nguồn thông tin tra cứu chuyên sâu Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng EMC - Thông tin sản phẩm Anh https://www.medicines.org.uk/emc - Thông tin cho bệnh nhân (PIL) Dailymed https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ Thông tin sản phẩm Mỹ Drug@ https://www.fda.gov/Drugs/default.htm Tờ thông tin sản phẩm Bộ Y tế phê duyệt Thông tin sản phẩm Việt Nam Sách chuyên khảo có chuyên luận thuốc Dược thư quốc gia Việt Nam Bristish National Fomulary (BNF) AHFS Drug Information Martindale: The Complete Drug Reference Các tài liệu / nguồn thông tin tra cứu chuyên sâu Drug Interaction Checker drugs.com Drug Interaction => Tra cứu tương tác thuốc https://www.drugs.com/drug_interactions.html Tương tác thuốc ý định Tra cứu tương tác cặp thuốc-thuốc, không dùng tra cứu định Stockley’s Drug Interactions Drug Interaction => Tra cứu tương tác thu Drug Interaction Facts Meyler’s side effects Side effects => Tra cứu TDKMM Phản ứng có hại thuốc Lactmed Lact => Tra cứu thông tin thuốc cho https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm Phụ nữ cho bú Drugs during pregnamcy and lactation pregnamcy and lactation =>Tra cứu thông tin thuốc cho Phụ nữ mang thai cho bú British National Fomulary for Children (BNFC) Children => Tra cứu thông tin thuốc cho trẻ em Hướng dẫn điều trị Lao quốc gia (2015) Lao => Tra cứu thông tin thuốc cho BN Lao Lưu ý tra cứu tương tác thuốc - Kiểm tra nhanh tất tương tác thuốc đơn thuốc => Drugs.com - Tra cứu tương tác cặp thuốc-thuốc => tài liệu chuyên luận chung (Dược thư, …) tài liệu tra cứu chuyên sâu tương tác thuốc (Tương tác thuốc ý định, Stockley’s, Drug Interaction Facts - Nguồn thông tin tra cứu nội dung chi tiết cặp tương tác thuốc-thuốc + Thời gian khởi phát => có Drug Interaction Facts + Mức độ nghiêm trọng => drugs.com Tương tác thuốc lưu ý định + Hậu cách xử trí => Các tài liệu tra cứu chuyên sâu tương tác thuốc + Bằng chứng lâm sàng => drugs.com, Stockley Drug Interaction Facts Nội dung tra cứu Thời gian khởi phát Mức độ nghiêm trọng Hậu cách quản lý Bằng chứng lâm sàng Tài liệu chuyên luận chung drugs.com X X X X Tương tác thuốc lưu ý định Stockley’s Drug Interaction X X Bài tập Nội dung tra cứu Thông tin sản phẩm / Tờ hướng dẫn sử dụng Chỉ định, Chống định, Liều dùng, Cách dùng Phản ứng có hại, Tương tác thuốc Tra cứu nhanh tất tương tác thuốc đơn thuốc Tra cứu cặp tương tác thuốc-thuốc cụ thể Thời gian khởi phát Mức độ nghiêm trọng tương tác thuốc Hậu cách quản lý tương tác thuốc Bằng chứng lâm sàng Tương tác thuốc Tra cứu Tác dụng phụ (TDKMM) Tài liệu/Nguồn thông tin - X X Drug Interaction Facts X X X Sử dụng thuốc phụ nữ có thai Sử dụng thuốc phụ nữ cho bú Sử dụng thuốc trẻ em Sử dụng thuốc Bệnh nhân Lao - PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC I Phân loại: cách Theo tần suất gặp (Dược thư Quốc gia Việt Nam) Thường gặp Ít gặp Hiếm gặp Rất thường gặp Rất gặp Tỉ lệ ADR ≥ 1/100 Di chứng (tàn tật) nặng nề vĩnh viễn -> Dị tật bẩm sinh thai nhi -> Hậu tương tự khác Theo mức độ nặng: Nhẹ Trung bình Nặng Tử vong -ko cần điều trị -cần thay đổi điều trị -có thể đe dọa tính mạng Trực tiếp gián tiếp liên -ko cần giải độc -cần điều trị đặc hiệu -gây bệnh tật lâu dài quan đến tử vong BN -ko kéo dài thời gian nằm -hoặc kéo dài thời gian nằm -hoặc cần chăm sóc tích cực viện viện ngày Theo type (mở rộng): A, B, (C, D, E, F) A B C D E F -có thể tiên lượng -thường khơng tiên -ít phổ biến -ít phổ biến -ít phổ biến -phổ biến -thường phụ thuộc vào lượng liều -ko phụ thuộc vào liều -thường liên -phụ thuộc vào -liên quan tới -là tác dụng dược lý mà thường liên quan quan tới liều tích liều liều lượng mức (VD dùng đến yếu tố di truyền lũy thời gian -xảy thời -xảy -thường thuốc ĐTĐ dẫn đến hạ hoăc miễn dịch, u sử dụng dài điểm cách xa thời sau ngừng tương tác đường huyết) bướu yếu tố VD: corticoid điểm dùng thuốc thuốc thuốc biểu tác dụng gây quái thai kéo dài -> tích VD: tác dụng gây VD: HC VD: chất gây dược lý vị trí - khơng liên quan đến lũy -> ức chế quái thai, ung thư cai nghiện cảm ứng khác (NSAIDS gây đặc tính dược lý biết trục đồicủa thuốc opiat enzyme làm loét DD-TT) thuốc tuyến yên tác dụng => Dự đốn theo => Khơng dự đốn tuyến thượng thuốc tác dụng dược lý, theo tác dụng thận tránh thai dược lý, - tần suất xảy tỷ - tần suất xảy tỷ lệ bệnh mắc kèm cao, lệ bệnh mắc kèm thấp - tỉ lệ tử vong thấp - tỉ lệ tử vong cao => Xử trí: thường hiệu => Xử trí: => Xử trí: => Xử trí: =>Xử trí: =>Xử trí: tăng chỉnh liều ngừng thuốc giảm dần liều thường khó dùng lại liều, cân nhắc theo lộ trình khăn giảm dần hiệu trước dừng liều phối hợp thuốc thuốc Theo DoTS Do = Dose (Liều) T = Time (Thời gian) S = Sensitive (Độ nhạy cảm) Phản ứng xảy liều Thời gian xảy phản ứng Tùy vào: -tuổi, giới tính, A Thấp liều điều trị A Nhanh D Trung bình -thay đổi sinh lý, B Tại liều điều trị B Liều đầu E Chậm -biến dị kiểu gen, C Cao liều điều trị C Sớm F Muộn -yếu tố ngoại sinh, bệnh tật II Các thơng tin có báo cáo ADR: Tối thiểu cần điền thông tin Người đơn vị báo cáo: ghi rõ tên, SĐT, email Thông tin người bệnh: họ tên, giới tính Thơng tin phản ứng có hại: mơ tả chi tiết biểu hiện, thời điểm xuất hiện, diễn biến sau xử trí (sau ngừng thuốc, giảm liều tái sử dụng Thông tin thuốc nghi ngờ: tên, liều, đường dùng, lý dùng, ngày thời điểm bắt đầu dùng Ngồi ra, khuyến khích cán y tế thu thập bổ sung tối đa thông tin sau: III Các yếu tố cần quan tâm đánh giá nhân Các tiêu chí liên quan đến thời gian Các tiêu chí triệu chứng Thời gian khởi phát Nguyên nhân khác gây ADR: bệnh lý Tiến triển sau ngừng nền, thuốc dùng đồng thời? thuốc/giảm liều Đặc điểm lâm sàng biến cố: ADR có Biến cố có xuất lại phù hợp với chế lâm sàng biết? tái sử dụng/tăng liều? Các xét nghiệm phù hợp tin cậy hỗ trợ chẩn đoán: liều, test dị ứng dương tính? Các yếu tố nguy nguyên nhân thuốc: tương tác thuốc, BN bị ADR tương tự? IV Tác dụng không mong muốn thuốc lao Gan (tổn thương) Thận Khớp (đau) Nguyên nhân INH+Rifampicin > INH đơn độc >> Pyrazinamid đơn độc > Rifampicin đơn độc > Ethionamide Biểu lâm sàng - chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn-nôn - đau bụng, đau hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt - dấu hiệu: gan to, tăng men gan -Kanamycin > Amikacin> Streptomycin -cơ chế: hủy tế bào ống thận cấp -Rifampicin gây phản ứng suy thận cấp theo chế miễn dịch trung gian (thường gặp) - đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô niệu cấp - tăng creatinin/huyết 7-10 ngày đầu điều trị lao - thiếu hụt Mg, K Các tiêu chí tài liệu tham khảo Các thơng tin thuốc có: thuốc cụ thể nhóm hóa học/dược lý thuốc Chất lượng liệu báo cáo ca: khó đánh giá nhân thơng tin và/hoặc chất lượng thấp Typ Typ (Gout) Pyrazinamid >>Ethambutol > INH Pyrazinamid >>Ethambutol Đau khớp chân, vai đầu gối, … thường mức độ nhẹ - Đau sưng khớp chân, vai, đầu gối, … thường mức độ nặng -dấu hiệu: tăng a.uric máu INH => điều trị lao tiềm ẩn -Phác đồ: +Người lớn: 300mg/lần x 1lần/ngày x 9tháng (phối hợp VitB6 25mg/ngày) +Trẻ em: 10mg/kg/ngày, uống lần/ngày vào định (thường 1h trước bữa ăn) x6 tháng (tức 180 liều) -Tác dụng phụ: +nhẹ: viêm thàn kinh ngoại vi =>Xử trí: Phối hợp Vit B6 +nặng: tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao) =>Xử trí: ngừng đến sở y tế điều trị Bài tập 1: Phân loại ADR Căn Phân loại Đặc điểm (Xử trí) -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… -……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 2: Các thông tin cần có báo cáo ADR -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 3: Tiêu chí đánh giá quan hệ nhân thuốc-ADR 1…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 4: Tác dụng không mong muốn thuốc Lao -Nguyên nhân: ……………………………………………………………………………………………………………………… -Triệu chứng:………………………….……………………………………………………………………………………………… -Dấu hiệu:……………………………………………………………………………………………………………………………… -Nguyên nhân: ……………………………………………………………………………………………………………………… -Biểu lâm sàng……………………….……………………………………………………………………………………………… -Nguyên nhân: ……………………………………………………………………………………………………………………… -Triệu chứng: ………………………….……………………………………………………………………………………………… -Dấu hiệu: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 5: Tác dụng phụ Isoniazid -Nhẹ: ………………………………………………………………………………………………………………………………… => Xử trí: …………………………………………………………………………………………………………………………… -Nặng: ………………………………………………………………………………………………………………………………… =>Xử trí: ……………………………………………………………………………………………………………………………… SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM I Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em Chỉ dùng thuốc thật cần thiết Lựa chọn thuốc, liều dùng vào biến đổi DĐH, đáp ứng thuốc với giai đoạn Phác đồ điều trị hợp lí = đơn giản + thời gian phù hợp II Các lưu ý dùng thuốc cho trẻ em Lựa chọn thuốc: -Clorpheniramin: CCĐ sử dụng chế phẩm điều trị không kê đơn chứa Clorpeniramin cho trẻ có - NC ĐV => có lớn c/m khơng làm tăng nguy cho bào thai nguy cho bào thai nguy cho bào thai NC có kiểm sốt NC người thời điểm khơng c/m nguy chưa đủ tồn thai kì người -hoặc NC người -hoặc NC ĐV => ĐV chưa đầy đủ khơng có nguy cho bào thai chưa c/m an toàn toàn người VI VII Loại D Chắc chắn có nguy cho bào thai Loại X Chống định cho PNCT Dữ liệu NC + liệu sau thuốc lưu hành =>thuốc có nguy cho bào thai =>lợi ích vượt trội nguy Dữ liệu động vật, người + liệu sau thuốc lưu hành => thuốc có nguy cho bào thai =>lợi ích khơng vượt trội nguy Phân loại mức an toàn thuốc cho PNCT theo Australia (đáp án nhiễu) A: Dữ liệu người đủ lớn cho thấy không làm tăng tỷ lệ dị tật tác hại khác cho bào thai B: Dữ liệu người hạn chế cho thấy không làm tăng tỷ lệ dị tật tác hại khác cho bào thai B1: Dữ liệu ĐV cho thấy không làm tăng tác hại cho bào thai B2: Dữ liệu ĐV không đủ liệu có cho thấy khơng làm tăng tác hại cho bào thai B3: Dữ liệu ĐV cho thấy làm tăng tác hại cho bào thai C: Khơng gây dị tật gây tác hại khác phục hồi cho bào thai D: Tăng tỷ lệ dị tật hủy hoại không phục hổi cho bào thai X: Nguy cao gây hủy hoại vĩnh viễn cho bào thai Bài tập 1: Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCT? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 2: Đặc biệt tránh dùng thuốc cho PNCT giai đoạn thai kì? Lưu ý lựa chọn thuốc cho PNCT? Bài tập 3: Khoanh vào thuốc dùng gạch thuốc không dùng để điều trị Lao choPNCT Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin Bài tập 4: Lựa chọn thuốc điều trị Sốt rét TH sau Sốt rét dp P falciparum Sốt rét P vivax/P ovale P malariae/P knowlesi tháng đầu tháng tháng cuối Bài tập 4: PNCT bị đau ngoại vi định dùng NSAIDS để giảm đau lựa chọn thuốc nào? a tháng đầu thai kì:………………………………………………………………………………………………………………… b tháng thai kì:……………………………………………………………………………………………………………… c tháng cuối thai kì:……………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 5: Lưu ý sử dụng NSAIDS cho PNCT? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 6: Kháng sinh CCĐ tuyệt đối cho PNCT hay sai? Những KS phân loại B mức độ an toàn choPNCT? Những KS phân loại C mức độ an toàn choPNCT? Những KS phân loại D mức độ an toàn choPNCT? Bài tập 7: Phân loại mức độ an toàn thuốc cho PNCT theo FDA gồm loại nào? Trình bày đặc điểm mức phân loại cho VD Loại….:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VD:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Loại….:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VD:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Loại….:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VD:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Loại….:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VD:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Loại….:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VD:………………………………………………………………………………………………………………………………………… SỬ DỤNG THUỐC CHO PNCCB I Nguyên tắc chung sử dụng thuốc cho PNCCB Hạn chế tối đa dùng thuốc Cân nhắc lợi ích – nguy cho mẹ trước định dùng thuốc Chọn thuốc thải trừ nhanh, an toàn cho trẻ bú mẹ Tránh dùng liều cao, nên dùng dùng liều thấp đạt hiệu điều trị thời gian ngắn ngừng có hiệu Nên uống thuốc sau cho trẻ bú xong Nếu không cho trẻ bú dùng thuốc -> vắt sữa bỏ dùng sữa thay Sau ngừng thuốc cần chờ thêm thời gian (khoảng t1/2) cho trẻ bú lại II Các yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận bú mẹ Yếu tố mẹ Yếu tố trẻ Yếu tố thuốc liều dùng Việc dùng thuốc mẹ Việc bú mẹ trẻ Tỷ lệ thuốc sữa/huyết tương Việc tiết sữa mẹ Tính chất thuốc Liều dùng tương đối trẻ Tuổi trẻ Ưu tiên chọn thuốc III SKD đường uống thấp Thời gian bán thải ngắn Tỷ lệ gắn protein cao Trọng lượng phân tử cao Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính Độ hịa tan lipid thấp Điều trị lao cho PNCCB -được dùng: Rifampicin, INH, Pyrazinamid, Ethambutol -không dùng: Streptomycin Bài tập 1: Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCCB 1……………………………………… ……………………….4………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………… 5………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………… 6………………………………………………………………………… Bài tập 2: Lựa chọn thuốc thải trừ chậm phù hợp với PNCCB hay sai? Nên dùng liều dùng thuốc cho PNCCB? BN PNCCB nên dùng thuốc thời gian bao lâu? Thời điểm uống thuốc phù hợp với PNCCB? Bài tập 3: Tư vấn cho BN phụ nữ cho bú sử dụng thuốc A biết không cho trẻ bú thời gian dùng thuốc ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 4: Những yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận bú sữa mẹ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bài tập 5: Ưu tiên lựa chọn thuốc có đặc điểm cho PNCCB? SKD đường uống……………………………… Thời gian bán thải …………………………… Tỷ lệ gắn protein……………………………… Trọng lượng phân tử ………………………… Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính………… Độ hịa tan lipid ……………………… Bài tập 6: Điều trị lao Trẻ em PNCT PNCCB Được dùng Không dùng Trẻ em Rifampicin INH Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin PNCT PNCCB TÍNH TỐN CÁC THƠNG SỐ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TIÊM/TRUYỀN Áp dụng với số thuốc có đường tiêm truyền tĩnh mạch: - Kháng sinh: Pen G, Imipenem/Clistatin, Amoxicillin, Cefuroxim, Cefotaxin, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Streptomycin - Chống nấm: Fluconazol - Tim mạch-THA-Lợi tiểu: Atenolol, Furosemid, - Giảm đau: Morphin, Paracetamol - Chống dị ứng: Ranitidin - PPI: Omeprazol Tính tốn: - Thời gian tiêm truyền - Tốc độ tiêm truyền - Thể tích dung mơi - Nồng độ cần pha - Tổng liều tiêm/truyền I CÁCH SỬ DỤNG VÀ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO CHẾ ĐẶC BIỆT Ống hít định liều (MDI) II Buồng đệm SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN THẬN Gan Thận Thuốc thải qua Nifedipin, Amodipin Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Omeprazol, Streptomycin, Fluconazol Gliclazid Atenolol, Furosemid, Hydroclothiaid, Metformin, Ranitidin Thay đổi thông số DDH T1/2 ↑, AUC ↑ (khi dùng thuốc thải qua (AUC đặc trưnng cho chuyển hóa) Gan/Thận cho BN có suy giảm F ↑ F const chức quan tương ứng) Vd tăng Vd thay đổi Cl gan ↓, Cl thận const => Cl toàn phần ↓ Cl thận ↓, Cl gan const => Cl toàn phần ↓ Đánh giá mức độ suy giảm chức Các thuốc CCĐ cho suy Gan/Thận nặng Các thuốc cần chỉnh liều Các tiêu chí đánh giá Child-Pugh Gliclazid, Isoniazid, Morphin, Pethidin, Meloxicam, Phenobarbital Morphin, Nifedipin Công thức Cockcroft-Gault => Các thông số đánh giá Gliclazid, Metformin, Pethidin Hydroclothiazid Pen G, Amoxicillin (+Clavulanat), Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim, Cefotaxin, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Erythromycin, Quinin, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin, Fluconazol, Atenolol, Enalapril, Metformin, Rantidin Các thuốc không cần hiệu chỉnh liều I Atenolol, Gliclazid, Metformin, Rantidin Pen G, Amoxicillin+Clavulanat, Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim, Cefotaxim, Amikacin, Gentamicin, Levofloxacin, Cloroquin, Quinin, Streptomycin, Fluconazol Gliclazid, Nifedipin, Amlodipin Cloroquin, Diazepam, Omeprazol TƯƠNG TÁC THUỐC Phân loại tương tác thuốc (theo mức độ nặng) Nặng = Major => đe dọa tính mạng, tổn thương vĩnh viễn => Trong mức này, lưu ý tương tác CCĐ Trung bình = Moderate => làm trầm trọng tình trạng bệnh Nhẹ = Minor => tác động lâm sàng hạn chế *Quy trình quản lý tương tác: Phát -> Phân tích – Biện giải -> Quản lý II Quản lý/xử trí cặp tương tác thuốc (coi Phụ lục 1) Nhóm thuốc Thuốc PPI Kháng H2 Omeprazol Rantidin Lao Sốt rét Rifampicin Cloroquin Ciprofloxacin Levofloxacin Quinolon Lợi tiểu Furosemid Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Meloxicam NSAIDS NSAIDS Macrolid Erythromycin, Clarithromycin ĐTĐ Gliclazid Ho Salbutamol Lao INH THA Nifedipin Nấm Sốt rét Fluconazol Quinin Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Meloxicam NSAIDS Macrolid Erythromycin Clarithromycin Azithromycin ĐTĐ Gliclazid PPI Omeprazol An thần-gây ngủ Phenobarbital Thuốc Thay thuốc Hậu Giảm hấp thu -> giảm nồng độ thuốc ->giảm tác dụng điều trị viêm loét DD-TT Uống cách xa 2h Itraconazol Antacid Giảm hấp thu -> giảm nồng độ thuốc Ghi Thay Itraconazol = Fluconazol Uống thuốc trước 2h uống antacid Salcrafat CCĐ phối hợp khuyến cáo KHÔNG phối hợp Methotrexat 7.5-15mg/TUẦN Tăng độc tính Methotrexat huyết học (điều trị viêm khớp) NSAIDS Tăng chảy máu đường tiêu hóa Tăng nồng độ Simvastatin Simvastatin ->tăng độc tính thận Tăng nồng độ DiH ergotamin DiH-ergotamin ->tăng độc tính Tăng nồng độ Gliclazid -> tăng tác dụng hạ đường Miconazol huyết -> dẫn đến mê Propranolol Giảm tác dụng thuốc tác dụng đối kháng Giảm nồng độ Itraconazol Itraconazol ->thất bại điều Giảm SKD Nifedipin rõ Rifampicin ->giảm tác dụng điều trị THA Erythromycin Kéo dài QT, xoắn đỉnh Amiodaron Giám sát LS không cần chỉnh liều Methotrexat >15mg/NGÀY (điều trị ung thư) Tương tác khơng có ý nghĩa lâm sàng Rosuvastatin Các statin Giám sát LS Tăng liều cần (nguyên nhân Cảm ứng enym) Giảm nồng độ Gliclazid Rifampicin -> giảm tác dụng hạ đường huyết Giảm nồng độ chất chuyển hóa Clopidogrel Clopidogrel ->giảm tác dụng Clopidogrel Giảm nồng độ Nifedipin Nifedipin ->giảm tác dụng điều trị THA Giảm nồng độ Theophellin Theophellin ->giảm tác dụng giãn trơn phế quản Tăng liều Gliclazid Tăng liều Clopidogel Tăng liều Nifedipin Tăng liều Theophellin THA Amlodipin Chống nấm Fluconazol THA Nifedipin Amlodipin Macrolid Erythromycin Clarithromycin III IV Giảm SKD Amlodipin rõ -> giảm tác dụng điều trị THA Giám sát LS Giảm liều cần (nguyên nhân Ức chế enzym) Tăng nồng độ Midazolam Midazolam ->tăng tác dụng an thần Chất ưc mạnh CYP 3A4 Tăng nồng độ Nifedipin/Amlodipin (Erythromycin,Clarit ->tăng tác dụng điều trị THA hromycin) Tăng nồng đồ Atorvastatin Atorvastatin ->tăng độc tính thận Rifampicin Tăng liều Amlodipin Giảm liều Midazolam Giảm liều Nifedipin/Amlodipin Thời điểm uống thuốc ngày: Tùy vào Mục đích dùng thuốc: thuốc ngủ uống vào buổi tối, thuốc hạ sốt giảm đau uống có sốt, đau Dược lý thời khắc: Corticoid nên uống vào buổi sáng (từ 6-8h) nồng độ Hydrocortison/máu cao ngày Ảnh hưởng thức ăn -> thuốc (thay đổi mức độ/tốc độ hấp thu, giảm tác dụng phụ tiêu hóa, …) Ảnh hưởng thuốc -> thuốc (tương tác giai đoạn hấp thu) Thời điểm uống thuốc so với bữa ăn Uống VÀO bữa ăn = Trong vòng sau ăn Thuốc kích tiết dịch vị enzym Thuốc kích ứng đường Tiêu hóa NSAIDS Thuốc gây ADR đường Tiêu hóa (tiêu chảy,….) Thức ăn làm tăng hấp thu thuốc Amoxicillin/Clavlanic, Metformin, Clorpheniramin Cefuroxim, vitamin A Thuốc hấp thu nhanh đói Carbamazepin Uống vào bữa ăn = vòng 2h sau ăn Uống XA bữa ăn = 1h trước ăn sau ăn 2h Uống XA bữa ăn = 1h trước ăn sau ăn 2h DBC yêu cầu giảm thời gian lưu DD Alendrolat Omeprazol (ko bền/mt acid) Thuốc điều trị Lao Viên giải phóng kéo dài Theo chế tác dụng Sucralfat Uống h trước ăn Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc Các thuốc lại => Không phụ thuộc vào bữa ăn Đọc thêm đây: https://suckhoedoisong.vn/uong-thuoc-luc-nao-de-dat-hieu-qua-cao-nhat-trong-dieu-tri-n78610.html V Quản lý/xử trí tương tác thuốc – đồ uống (coi Phụ lục 3) - Tránh uống Rượu thời gian uống Metformin, Gliclazid, Diazepam - Uống KS nhóm Quinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin); nhóm chẹn kênh Ca (….); Statin trước so với thời điểm uống sữa, nước hoa chứa ion kim loại ĐAU CẤP TÍNH ĐAU UNG THƯ Phác đồ I Tốn đồ ĐAU CẤP Nhẹ Trung bình Nặng Paracetamol ± NSAIDS Opioid + Parecetamol/NSAIDS Opioid (Thuốc hỗ trợ phù hợp) (Thuốc hỗ trợ phù hợp) (Thuốc hỗ trợ phù hợp) Tiếp cận giảm đau theo thang giảm đau WHO cho ĐAU UNG THƯ Độ Độ Độ NSAIDS/Paracetamol Opioid YẾU ± Parecetamol/NSAIDS Opioid MẠNH ± Parecetamol/NSAIDS (Thuốc hỗ trợ phù hợp) (Thuốc hỗ trợ phù hợp) (Thuốc hỗ trợ phù hợp) Codein, Tramadol Morphin, Pethidin Thuốc hỗ trợ trường hợp đau Thần kinh gồm -thuốc chống động kinh: Gabapentin, Pregabalin,… -thuốc chống trầm cảm vòng: Amitriptylin,… Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Ngoại vi II Lựa chọn thuốc phù hợp với BN -Lựa chọn đầu tay đau nhẹ/vừa toán đồ đau cấp NSAID Paracetamol -Các NSAIDS có hiệu lực giảm đau tương đương Tránh vượt liều giới hạn Không dùng liều tối đa với thuốc giảm đau ngoại vi thuốc giảm đau ngoại vi có mức liều tối đa giảm đau tăng liều tối đa tác dụng giảm đau không tăng, tác dụng bất lợi tăng Liều giảm đau (mg) Tối đa lần Tối đa 24h Paracetamol 1000 4000 Aspirin 1000 4000 Ibuprofen 400 2400 Diclofenac 50 150 Meloxicam 7.5 15 Lưu ý: FDA khuyến cao thuốc kê đơn chứa Acetaminophen giới hạn hàm lượng 325mg/đơn vị liều (2011) Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau -Không phối hợp hai thuốc NSAIDS, phối hợp => tăng nguy chảy máu đường Tiêu hóa -Thường phối hợp NSAIDS với Paracetamol *Mục đích phổi hợp thuốc giảm đau - Kết hợp nhiều nhóm thuốc/biện pháp điều trị có chế tác dụng khác - Hiệu giảm đau cộng hợp - Giảm liều thuốc thành phần - Giảm tác dụng bất lợi phụ thuộc vào liều thuốc thành phần Lưu ý biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc thuốc để giảm TDKMM Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Trung ương III Chỉ sử dụng đau nặng/vừa nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực Lưu ý: không áp dụng với đau cấp tính theo tốn đồ đau cấp BN CĐ Opioid mức đau trung bình/nặng Phối hợp đơn độc tùy mức độ đau loại đau Lưu ý: giảm liều tối đa, phối hợp giúp giảm liều Opioid giảm tác dụng bất lợi Opioid Thuốc dùng đặn => nồng độ thuốc/máu ổn định với đau Ung thư Lưu ý: khơng áp dụng cho tốn đồ đau cấp, áp dụng riêng cho đau Ung thư HẠN CHẾ TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA THUỐC GIẢM ĐAU I Hạn chế tác dụng bất lợi thuốc giảm đau Ngoại vi (NSAIDS) Đánh giá Yếu tố nguy Tiêu hóa BN Đánh giá Yếu tố nguy Tiêu hóa BN Nguy CAO Nguy TRUNG BÌNH Nguy THẤP TH sau ≥ yếu tố sau -Tiền sử Loét DD biến chứng -tuổi > 65 KHƠNG có - có >2 (≥3) yếu tố nguy -NSAID liều cao yếu tố nguy bên -tiền sử loét không biến chứng -thuốc dùng kèm: Aspirin, corticosteroid, thuốc chống đông Xác định nhu cầu dự phòng dựa theo khuyến cáo Khuyến cáo Phòng loét DD-TT NSAIDS Nguy NSAID đơn độc tim mạch (loại gây loét nhất, liều thấp thấp nhất) Liệu pháp thay Naproxen + PPI/Misoprostol Nguy Ưc COX2+PPI/Misoprostol Tránh NSAID, Ưc tim mạch Naproxen + PPI/Misoprostol COX2 cao Liệu pháp thay Nhận xét: - Antacid, Kháng H2 (Ranitidin) -> Hiệu hạn chế - Misoprostol -> ADR - PPI (ức chế bơm proton) -> Hiệu tốt Sử dụng biện pháp khác Dạng bào chế Lượng nước Cách uống Viên nén trần Viên bao tan ruột Ít 200ml 200-250 ml Gần bữa ăn Xa bữa ăn lớn Thời điểm (trong vòng 2h sau ăn) (1 trước ăn h sau ăn) II Hạn chế tác dụng bất lợi thuốc giảm đau Trung ương (OPIOIDS) Táo bón Đặc điểm -tần suất: hay gặp (60-90%) -phụ thuộc vào liều (liều↑ => táo bón↑) -khơng dung nạp theo thời gian =>Hậu quả: giảm chất lượng sống, ảnh hưởng đến việc dùng Opioid =>Là vấn đề cần xử lý dùng dài ngày điều trị đau mạn tính (VD: đau ung thư) Yếu tố nguy *BN: - tuổi cao - vận động, dinh dưỡng kém, - bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý thần kinh - bệnh lí ung thư có liên quan (u đường ruột) *Thuốc: - hóa trị liệu - dùng thuốc gây táo bón khác (chống trầm cảm vòng) *Liều cao (liều↑ => táo bón↑) Biện pháp khơng Cân nhắc AD có CCĐ với thuốc dùng thuốc Uống nhiều nước Ăn nhiều chất xơ hòa tan (trừ suy nhược nặng nghi ngờ tắc ruột) Tăng vận động Điều trị thuốc Thuốc nhuận tràng: Bisacodyl, Glycerin, Docusat, Lactulose, Sorbitol Đặc điểm Xử trí buồn nơn-nơn TRONG tuần đầu Xử trí buồn nơn-nốn SAU tuần đầu Đặc điểm Biện pháp hạn chế Lưu ý Buồn nôn – Nôn -tần suất tùy vào cá thể, loại Opioid -phụ thuộc vào liều -thường xuất tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh kéo dài điều trị Opioid kéo dài =>Hậu quả: khó khăn khởi đầu điều trị Đánh giá loại trừ nguyên nhân gây nơn khác (do hóa trị liệu/BN ung thư) Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu (thời gian ngắn, thường tuần đầu) - Procloperazin, Metoclopramid, Halopendol - Kháng Serotonin (Ondansertron, Granisetron, Olanzapin) Nếu buồn nôn => nguyên nhân Opioid =>dùng thuốc chống nôn theo chế độ đặn hàng ngày đánh giá loại trừ nguyên nhân gây nôn khác (tác dụng thường dung nạp sau dùng) điều chỉnh Opioid từ từ phải tăng liều thay đường dùng (uống -> tiêm da) thayOpioid khác BN không đỡ Ức chế hô hấp -tần suất: gặp với liều thông thường, thường gặp liều -phụ thuộc vào liều -dung nạp nhanh => Hậu quả: tác dụng bất lợi gặp gặp nghiêm trọng, nguy hiểm tới tính mạng tăng liều Opioid không tăng liều nhanh Opioid lưu ý BN có tăng buồn ngủ sau dùng Opioid (tiền triệu chứng ức chế hô hấp) xảy ức chế hô hấp => dùng Naloxon đến triệu chứng cải thiện => mang thuốc bên người FDA (yêu cầu) bổ sung -CCĐ Codein (giảm ho, giảm đau) Tramadol (giảm đau) cho trẻ KHÔNG khuyến cáo làm XN vi sinh thường qui + XN vi sinh thường quy cần thực tất BN VPCĐ nặng trung bình Cẩn thận kết định danh vi khuẩn âm tính dù BN có mầm bệnh dương tính giả, số yếu tố ảnh hưởng quy trình lấy mẫu chưa theo quy chuẩn, mẫu cấy thường bị nhiễm dù điều kiện xét tốt II Lựa chọn KS hợp lí 1.Phù hợp với -Lựa chọn KS theo Kinh nghiệm: nhớ phổ VK gây bệnh -Lựa chọn KS theo đích VK: lựa chọn KS sau tìm VK * Thay đổi đường dùng, ưu tiên đường dùng chỗ (VD: Gentamycin tiêm ủy sống) 2.Theo vị trí NK -NK da mô mềm: làm -> thuốc sát khuẩn/KS chỗ -NK tai-mũi-họng: KS phun chỗ, sát khuẩn súc miệng, viêm ngậm, KS nhỏ tai, nhỏ mũi,… Chọn KS -NK mắt: KS nhỏ/tra mắt, bơi mí mắt, tiêm kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu - có hoạt lực cao với -NK âm đạo: đặt âm đạo VK gây bệnh * Chọn thuốc có đặc tính DĐH phù hợp - thấm tốt vào tổ chức -Khả thấm KS vào dịch não tủy nhiễm khuẩn + đạt nồng độ điều trị: Cotrimaxazol, Cloramphenicol, Rifampicin, Metronidazol + đạt nồng độ điều trị viêm màng não: Pen G, Ampicillin±sulbactam, Ticarcillin±Clavulanic, Cefotaxim, Vị trí khó thấm thuốc: Ceftriaxon, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Vancomycin, Ofloxacin, Ciprofloxacin dịch não tủy, mật, tuyến + không đạt nồng độ điều trị: Amino-glycosid, Cefoperaon, Clindamycin, C1G, C2G tiền liệt, xương khớp, -KS ưu tiên thấm vào mật: Ampicillin, Ceftriaxon, Cefoperazon, Tetrecyclin, Rifampicin, Erythromycin, … … -KS ưu tiên thấm vào tuyến tiền liền: Cotrimoxazol, Cloramphenicol, Erythromycin, Flouroquinolon, C3G, -KS ưu tiên thấm xương khớp: Lincomycin, Clindamycin, Rifampicin, Flouroquinolon, C1G, C2G, C3G Trẻ em -Trẻ đẻ non: β-lactam, Macrolid, Aminosid Lưu ý: - CCĐ với KS có độc tính -Trẻ sơ sinh: β-lactam, Macrolid, Aminosid CCĐ với Phenicol phát triển trẻ có thuốc an -Trẻ 1-3 tuổi: β-lactam, Macrolid, Aminosid, Cotrimoxazol, CCĐ với Phenicol toàn -Trẻ >3 tuổi: β-lactam, Macrolid, Aminosid, Cotrimoxazol, Phenicol - Cần sử dụng liều phù hợp với lứa -Trẻ >8 tuổi: dùng Cyclin tuổi, lưu ý liều dùng Aminosid -Trẻ >15 tuổi: dùng Quinolon Glycopeptid, Polypeptid (Colistin) NCT PNCT *Nguyên tắc sử dụng KS cho PNCT -NK đe dọa tính mạng => ưu tiên tính mạng người mẹ -Tránh dùng KS có độc tính cao thay thế: Cloramphenicol, Tetracycin, Cotrimoxazol, … -Cân nhắc KS có đặc tính an tồn cao phác đồ khuyến cáo *Phân loại an toàn thuốc cho PNCT (xem sử dụng thuốc cho PNCT) Loại A: Các nghiên cứu có kiểm sốt cho thấy khơng có nguy cho bào thai Loại B: Khơng có chứng người nguy cho bào thai Loại C: Không loại trừ nguy cho bào thai 3.Theo Loại D: Chắc chắn có nguy cho bào thai địa BN Loại X: Chống định cho PNCT *Macrolid, Pen G, Pen A, Cephalosporin dùng suốt thai kì Aminoglycosid, Quinolon, Cotrimoxazol, Phenicol, Cyclin không dùng suốt thai kì PNCCB BN suy Gan Thận Gan Thuốc Nifedipin, Amodipin Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Streptomycin,Fluconazol Thận thải Omeprazol, Atenolol, Furosemid, Hydroclothiaid, Metformin, Ranitidin qua Gliclazid Thuốc có độc tính trên… Thuốc Morphin, Nifedipin Pen G, Amoxicillin (+Clavulanat), Imipenem+Cilastatin, Cefuroxim, cần hiệu Cefotaxin, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, chỉnh liều Erythromycin, Quinin, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin, Fluconazol, Atenolol, Enalapril, Metformin, Rantidin Cơ địa dị ứng III - IV - - Phối hợp KS hợp lí (khơng cần đọc, không cần học) TH phối hợp KS: điều trị lao, phong, viêm màng tim, bệnh nặng, … Hai KS phổi hợp nên nhóm tác dụng (cùng kìm khuẩn diệt khuẩn) => hiệp đồng tác dụng: Trimethoprim Sulfamethoxazol, Amoxicillin Clavulanic, Ampicillin sulbactam, Imipenem Cilastatin, Tránh phối hợp + hai KS khác nhóm tác dụng => tác dụng đối kháng: β-lactam Tetracyclin/Cloramphenicol, Erythromycin Clindamycin, + hai KS phối hợp không tác dụng theo chế khơng gây độc tính quan: Sử dụng KS thời gian quy định Liều dùng, nhịp đưa thuốc: KS phụ thuộc thời gian, phụ thuộc vào nồng độ Độ dài đợt sử dụng KS tùy vị trí NK mức độ nặng đáp ứng BN + thường dùng đến hết VK + 2-3 ngày + NK nhẹ: 7-10 ngày (VD: viêm phổi nhẹ) + NK nặng, vị trí khó thấm: dài ngày (VD: viêm phổi nặng, hướng TKMX -> 21 ngày) (không đáp ứng => đổi thuốc/tăng liều/kéo dài) Azithromycin: 3-5 ngày liệu trình điều trị với định phê duyệt KHÁNG SINH DỰ PHỊNG PHẪU THUẬT (đọc qua khơng cần học) Khái niệm: Kháng sinh dự phòng phẫu thuật đợt kháng sinh ngắn sử dụng trước phẫu thuật Mục tiêu phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ phòng ngừa bệnh tật tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ giảm thời gian chi phí chăm sóc y tế khơng có phản ứng có hại giảm thiểu tác dụng KS lên hệ VK thông thường BN BV III Chỉ định: Theo hướng dẫn điều trị Bộ Y tế, sử dụng Kháng sinh dự phịng với mục đích - Chỉ dự phòng nhiễm khuẩn => phẫu thuật Sạch (phẫu thuật thoát vị bẹn) Sạch-Nhiễm (cắt túi mật) - Vừa dự phòng vừa điều trị => phẫu thuật Nhiễm (phẫu thuật bỏng da diện rộng) Bẩn (cắt ĐT sigma có viêm phúc mạc) NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT Đúng Kháng sinh Đúng thời điểm đưa thuốc Đúng độ dài đợt dự phòng I Chọn KS phải dựa yếu tố sau: * Về BN: *Về Thuốc: Tiền sử dị ứng KS phác đồ Phổ tác dụng thuốc: *Về VK: + đủ rộng, bao phủ VK gặp vị trí phẫu Các tác nhân có khả gây nhiễm khuẩn thuật Độ nhạy cảm VK với KS + hẹp => chọn lọc, ngừa kháng KS Nguy VK kháng KS (tụ cầu kháng Methicillin, Độ nhạy cảm VK với KS MRSA) DĐH (khả thấm tổ chức, t1/2) Tỷ lệ hành NK C.dificile BV Thời điểm đưa thuốc *Ưu tiên lựa chọn phác đồ có β-lactam Giá thành II Thời gian đưa thuốc phải - Các KS cần phân bố đến vị trí phẫu thuật trước rạch dao - Cần trì nồng độ KS vị trí phẫu thuật suốt mổ => chọn thuốc có t1/2 khơng q ngắn => Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao không sớm 2h so với thời điểm mổ I II Đường tĩnh mạch (ưu tiên) Đường tiêm bắp Đường trực tràng Đường uống Mổ đẻ Theo đường đưa thuốc (Lưu ý: Quinolon Vancomycin truyền không tiêm) -tiêm tĩnh mạch: đưa thuốc sau khởi mê/trước mổ 30’-1h, đường đưa thuốc khuyến khích -truyền tĩnh mạch: tùy thời gian truyền thuốc Vancomycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin truyền tối thiểu 1h, kết thúc trước rạch dao -trước phẫu thuật 30 phút đến -dễ thực nồng độ thuốc dao động lớn thấp đường tĩnh mạch => dùng khơng phải dạng ưu tiên, dùng số TH hạn hữu -trước mổ 2h (phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu => đặt Metronidazol) -hiện dùng uống vào ngày hơm trước phẫu thuật mổ phiên đường Tiêu hóa Có cách Theo loại phẫu thuật -đưa KS trước rạch dao -đưa sau kẹp dây rốn Xương trước quấn garo cầm máu khớp (chi) Thay khớp Phối hợp KS đường tĩnh mạch + tẩm vào xi măng gắn khớp giả PT thủy Tiêm KS cạnh nhãn cầu tinh thể III Độ dài đợt dự phòng phải Đa số không kéo dài 24h sau mổ dùng 1-2 liều đủ Phần lớn cần dùng liều KS với t1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua ca mổ *Trường hợp phải bổ sung (dùng thêm) liều KS dự phòng: Độ dài mổ >2 t1/2 KS dự phòng (VD: phẫu thuật tim mạch >4h => dùng thêm liều KS dự phịng có PK tương đương với Cefazolin) Mất máu nhiều phẫu thuật (người lớn >1500ml máu, trẻ em 25ml máu/kg) *Thời gian liều lặp lại Ampicillin+Sulbactam Ampicillin Cefuroxim Cefotaxim 2h 2h 4h 3h Ciprofloxacin Khơng có Gentamicin Khơng có NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCO-CORTICOID Mục đích Lựa chọn thuốc Cân nhắc Lợi ích - Nguy trước bắt đầu điều trị với Glucocorticoid Lựa chọn thuốc Glucocorticoid Lựa chọn liều dùng, đường dùng Lựa chọn thời điểm dùng nhịp đưa thuốc Ngừng Glucocorticoid Điều trị thay Hormon Suy thượng thận Suy thượng thận CẤP MẠN Ưu tiên GC Hydrocortison (có tự nhiên thể Cortison, (Hydrocortison) Prednisolon) +bù nước, điện giải +bổ sung hormon Mineralocorticoid Dùng TOÀN THÂN Lựa chọn GC có +thời gian tác dụng ngắn (Hydrocortison, Cortison) +hoặc trung bình = Pred (Prednison, Prednisolon, MethylPrednisolon, Trimacinolon) Tránh dùng GC có thời gian tác dụng dài (Dexamethason, Betamethason 3.Liều lượng Đường dùng 4.Thời điểm dùng nhịp đưa thuốc Liều cao, ứng lượng hormon tiết Stress (100mgHC 6-8h) Ban đầu => tiêm IV BN ổn định, uống => uống (100mgHC 6-8h) Liều tương ứng với mức sinh lí (20mgHC/ngày) Uống Chia 2/3sáng, 1/3chiều Mục đích khơng phải thay Hormon Bơi NGỒI DA Lựa chọn thuốc tùy 1.Tình trạng bênh 2.Vùng da bị bệnh Mức độ mạnh GC (phụ thuộc vào hoạt chất /dạng dx, dạng bào chế, hàm lượng), Theo hệ thống phân loại Mỹ gồm nhóm: nhóm mạnh Clobetasol Fluocinonid Betamethason 0.05% 0.1% nhóm mạnh nhóm mạnh 0.025% 0.05% dipropionat 0.05% mỡ Triamcinolon Hydrocortison nhóm TB 0.025% valerat 0.1%mỡ dipropiona t 0.05% xịt 0.5% 0.1% 0.2% + nhóm 5= trung bình: + nhóm 6= yếu: + nhóm 7= yếu nhất: Chọn liều thấp thời gian ngắn Lưu ý: quy đổi liều tương đương GC 20mg Hydrocortison = 25mg Cortison = 5mg Prednison/Prednisolon 0.75mg Dexamethason/Betamethason = mg MethylPrednisolon/Triamcinolon Ưu tiên đường dùng chỗ Có thể dùng đường toàn thân -dùng vào buổi sáng nồng độ Hydrocortison sinh lí cao -hầu hết bệnh lý dùng GC kéo dài -> chế độ cách ngày: uống buổi sáng ngày nghỉ ngày -viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân -> khơng dùng chế độ cách ngày => Nói cách khác, chế độ cách ngày + áp dụng cho bệnh lý dùng GC kéo dài (HC thận hư) GC tác dụng ngắn, TB + ko áp dụng cho viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân GC tác dụng dài - không để xảy suy thượng thận ngừng thuốc đột ngột => giảm liều từ từ - giám sát chặt chẽ triệu chứng dấu hiệu liên quan đến giảm liều - gặp ADR ngừng GC (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm) => điều trị triệu chứng cần, cố gắng ko dùng lại GC - nguy ức chế trục HPA ngừng điều trị Corticoid Có khả Liều >20mg Prednison, thời gian dùng GC >3 tuần Liều buổi tối ≥5mg Prednison vài tuần BN có biểu Cushing => Giảm liều từ từ 5.Ngừng Nguy không chắn Liều =10-20mg Prednison /ngày, thời gian dùng GC >3 tuần (trung gian) Liều Cần đánh giá Yếu tố nguy Tiền sử bệnh lý làm gia tăng nguy xuất TDKMM Chế độ ăn lành mạnh + bổ sung protein, Ca, K + hạn chế glucid, chất béo, muối Tích cực luyện tập thể chất Ngừng hút thuốc Hạn chế bia rượu Không ngừng GC khơng có cho phép bác sĩ Ức chế trục HPA Mức độ ức chế trục HPA phụ thuộc vào -loại GC (tác dụng dài Dexamethason Betamethason ức chế mạnh hơn) -liều lượng (liều ↑ -> mức độ ức chế ↑) -khoảng cách đưa thuốc ngắn -> ức chế ↑ -thời gian sử dụng dài -> ức chế ↑ -độ dài đợt điều trị dài -> ức chế ↑ => Hậu quả: nguy suy thượng thận ngừng thuốc Biện pháp - Lựa chọn thuốc tác dụng ngắn - Thời điểm dùng thuốc vào buổi sáng - Nhịp đưa thuốc (cách ngày dùng kéodài & BN đáp ứng tốt) - Độ dài đợt điều trị ngắn - Khi ngừng điều trị, tránh giảm liều đột ngột, giảm liều từ từ Bài tập Loãng xương Nguyên nhân - giảm hấp thu ruột - tăng đào thải thận Ngun tắc chung phịng Lỗng xương BN sử dụng GC - cân nhắc lợi ích – nguy trước dùng thuốc - dùng liều thấp nhất, thời gian ngắn - xem xét dùng đường chỗ - tập luyện, tránh hút thuốc, giảm bia rượu, tránh để bị ngã - BN có định dùng GC dài ngày => đánh giá nguy gãy xg => giải pháp hợp lí Biện pháp phịng ngừa, điều trị Lỗng xương BN dùng GC - Bổ sung Ca Vit D + cho BN dùng GC mức liều mà dùng GC >3 tháng + khuyến cáo 1200mg Ca nguyên tố 800UI Vit D /ngày -Sử dụng thuốc: + Biphosphonat (Alendronat, Risedronat) + hormon sinh dục nữ (Estrogen, Progesteron) thiếu hormon sinh dục làm tăng nguy loãng xương + hormon tuyến cận giáp ... triển sau ngừng nền, thuốc dùng đồng thời? thuốc/giảm liều Đặc điểm lâm sàng biến cố: ADR có Biến cố có xuất lại phù hợp với chế lâm sàng biết? tái sử dụng/tăng liều? Các xét nghiệm phù hợp tin cậy... dụng KS có nhiễm khuẩn Để xác định nhiễm khuẩn cần thăm khám lâm sàng Tùy loại nhiễm khuẩn (nặng, tái phát, bệnh viện) => thực XN cận lâm sàng, Chẩn đoán hình ảnh, XN tìm VK + BN ngoại trú -> KHÔNG.. .Nội dung tra cứu Thời gian khởi phát Mức độ nghiêm trọng Hậu cách quản lý Bằng chứng lâm sàng Tài liệu chuyên luận chung drugs.com X X X X Tương