Bài giảng Xử trí rung nhĩ trình bày các nội dung chính sau: Các dạng rung nhĩ, xử trí bệnh nhân bị rung nhĩ, phối hợp thuốc/kiểm soát tần số thất bệnh nhân rung nhĩ, điều trị chống đông dự phòng đột quỵ, giảm đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
XỬ TRÍ RUNG NHĨ PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt nam Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Các dạng rung nhĩ Cơn (Paroxysmal): < ngày- tự hết Kéo dài (persistent) : > ngàykhông tự hết Vĩnh viễn (permanent):> ngày, chuyển nhịp thất bại chưa thể thực Cả paroxysmal persistent AF tái diễn (recurrent) * lone AF : dùng cho người < 60, không biểu lâm sàng hay siêu âm có bệnh tim mạch bao gồm THA TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Xử trí BN bị rung nhĩ Hai mục tiêu chính: Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị thiếu máu cục bộ) suy tim Giảm triệu chứng Đạt mục tiêu cách: – – – Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy Kiểm soát tần số Kiểm soát nhịp Chọn lựa thuốc chống huyết khối BN dựa trên: – – Yếu tố nguy gây thuyên tắc huyết khối Yếu tố nguy gây chảy máu ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429; ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Phối hợp thuốc/kiểm soát tần số thất bệnh nhân rung nhĩ • Digoxin + chẹn bêta đối kháng calci không dihydropyridine (class IIa-B) • Phối hợp Digoxin + chẹn bêta đối kháng calci Non-dihydropyridin chưa đủ, thêm amiodarone (class IIb-C) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cập nhật ESC 2016 • Thuốc dự phịng tái phát RN với người có chức tim bình thường: Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol.(Class I, Evidence A) • Dronedarone khuyến cáo dự phịng tái phát triệu chứng RN BN BMV ổn định, không suy tim(class I,Evidence B) • Amiodarone khuyến cáo dự phịng tái phát triệu chứng RN BN suy tim (class I, Evidence B) Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cắt đốt/Rung nhĩ • Hủy nút nhĩ thất đường phụ thuốc khơng đủ kiểm sốt tần số thất có tác dụng phụ (class IIa-B) • Hủy nút nhĩ thất thuốc khơng kiểm sốt tần số thất nghi có bệnh tim tim nhanh (class IIb-C) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 10 Đánh giá nguy đột quị theo tiêu chí CHA2DS2-VASc Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Hypertension Age 75 yrs Diabetes mellitus Stroke/transient ischaemic attack/TE Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age 65–74 yrs Sex category (i.e female gender) Tổng điểm Số BN (n=7329) Tỉ lệ đột quị hiệu chỉnh (%/năm)* 0.0 422 1.3 1230 2.2 1730 3.2 1718 4.0 1159 6.7 679 9.8 294 9.6 82 6.7 14 15.2 *Tỉ lệ ước tính không điều trị TE = thromboembolism Lip G et al Chest 2010;137:263-72; Lip G et al Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67 Dabigatran Rivaroxaban Apxixaban Endoxaban CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI 1) Kế hoạch khởi đầu điều trị theo dõi 2) Đo lường hiệu KĐ 3) Giảm liều? 4) Lựa chọn thuốc? Và chuyển đổi chế độ KĐ 5) Tương tác thuốc dược động NOACs 6) Có sai lầm liều lượng xử trí 7) Sử dụng NOAC BN có bệnh thận mạn 8) Cần làm có nghi ngờ liều mà không chảy máu XN nguy chảy máu CÁC VẤN ĐỀ VỚI TH́C KĐ MỚI 9) Xử trí biến chứng chảy máu 10) BN dùng NOAC cần cắt đốt can thiệp phẫu thuật chương trình 11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu 12) BN với rung nhĩ (RN) bệnh mạch vành (BMV) 13) Chuyển nhịp BN điều trị NOAC 14) BN dùng NOAC bị đột quị cấp 15) NOAC so với VKAs BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính Cập nhật ESC 2016 • Khoảng 20-30% đột quỵ RN • Đột quỵ RN “thầm lặng” tăng • Cần theo dõi monitoring ECG 72h sau đột quỵ để phát RN • Với người béo phì: giảm cân tích cực kiểm sốt YTNC khác giúp giảm nguy RN(class IIa, Evidence B) • Điều trị ngừng thở ngủ giúp giảm RN (class IIa, Evidence B) Cập nhật ESC 2016 • Sa sút trí tuệ sa sút trí tuệ nguyên nhân mạch máu làm tăng biến cố thuốc chống đơng BN RN • Ngã, sa sút trí tuệ làm tăng biến cố xuất huyết nội sọ tỉ lệ tử vong BN RN • Không nên cho thuốc chống đông cho BN sa sút trí tuệ nặng Cn đt rung nhĩ: vai trị thuốc chống huyết khối Các yếu tố cần khảo sát/chiến lược điều trị • • • • • • • Kiểu RN, bao lâu? Các triệu chứng độ nặng Bệnh tim mạch phối hợp Tuổi Tình trạng bệnh tim phối hợp Mục tiêu ngắn hạn lâu dài Lựa chọn điều trị thuốc hay không thuốc TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 60 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Các thuốc giúp giảm tần suất mắc rung nhĩ • UCMC, chẹn thụ thể angiotensin (trandolapril, enalapril, irbesartan, valsartan…) • Statin TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 61 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Các nghiên cứu so sánh kiểm soát tần số với kiểm soát nhịp Không khác biệt tử vong đột quỵ nhóm nghiên cứu TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 62 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Nguyên nhân yếu tố có sẵn bệnh nhân rung nhĩ • • • • • • • • • • • • • Rối loạn điện sinh lý Tăng áp lực buồng nhĩ TMCB tâm nhĩ Bệnh gây viêm thâm nhiễm tâm nhĩ Rượu, cafeine Rối loạn nội tiết Thay đổi hệ thần kinh tự chủ Sau phẫu thuật Bệnh tiên phát di vào tâm nhĩ BTBS Nguyên nhân thần kinh Rung nhĩ gia đình Rung nhĩ đơn độc (lone AF) TMCB: Thiếu máu cục TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 BTBS: Bệnh tim bẩm sinh 63 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Kc Hội Tim Mạch quốc gia thuốc chống huyết khối phòng ngừa đt huyết khối Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đơng: tác động lên thrombin yếu tố Xa nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase Hướng dẫn điều trị dùng kháng đông Rung Nhĩ ≥2 Chống đông kết tập tiểu cầu BN rung nhĩ có bệnh ĐMV cấp (ESC 2015) ... e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thu? ??c chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trị thu? ??c chống huyết khối Xử trí BN bị rung nhĩ Hai mục tiêu chính: Phịng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt... B) Cn đt rung nhĩ: vai trò thu? ??c chống huyết khối Cắt đốt /Rung nhĩ • Hủy nút nhĩ thất đường phụ thu? ??c khơng đủ kiểm sốt tần số thất có tác dụng phụ (class IIa-B) • Hủy nút nhĩ thất thu? ??c khơng... Cardiol 2011;57:e101–98 Cn đt rung nhĩ: vai trò thu? ??c chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trị thu? ??c chống huyết khối Phối hợp thu? ??c/kiểm sốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ • Digoxin + chẹn bêta