Bài viết tiến hành đánh giá hiệu quả lâm sàng và an toàn của đường rạch giác mạc hình cung để điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật thể thủy bằng laser femtosecond.
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 6/2019 Điều chỉnh loạn thị giác mạc với đường rạch giác mạc hình cung phẫu thuật thể thủy tinh laser femtosecond Correcting corneal astigmatism with corneal arcuate incisions during femtosecond laser assisted cataract surgery Nguyễn Xuân Hiệp, Hoàng Trần Thanh, Phạm Thị Minh Khánh Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu lâm sàng an toàn đường rạch giác mạc hình cung để điều chỉnh loạn thị giác mạc phẫu thuật thể thủy laser femtosecond Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 45 mắt (33 bệnh nhân) đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc 0,50D phẫu thuật thể thủy tinh kết hợp tạo đường rạch giác mạc hình cung laser femtosecond (LenSx, Alcon) Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2017 đến tháng 05/2018 Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính chỉnh kính tối đa, khúc xạ khách quan chủ quan, loạn thị giác mạc đánh giá ghi nhận qua đồ giác mạc (OPD-Scan III, Nidek) trước mổ, tuần tháng sau mổ Một số đặc điểm đường rạch giác mạc hình cung (số lượng, độ sâu, kích thước hình thái), phụ thuộc kính nhìn xa biến chứng ghi nhận Kết quả: Tỷ lệ thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên sau mổ tuần tháng 86,7% 97,8% Tỷ lệ khúc xạ cầu tương đương sau mổ khoảng ±0,50D ±1,0D 75,5% 100% Chiều dài trung bình đường rạch giác mạc hình cung 53,78o ± 17,683o (20o đến 85o) Loạn thị giác mạc trung bình trước mổ 1,65 ± 0,83D, loạn thị giác mạc giảm xuống 0,60 ± 0,55D tháng thứ sau mổ Loạn thị gây phẫu thuật 1,05 ± 0,449D thấp loạn thị giác mạc trước mổ (1,65 ± 0,83D), kết cho thấy non chỉnh phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ khơng phụ thuộc kính nhìn xa nghiên cứu lên tới 82,3% khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận: Laser femtosecond có hiệu an tồn cho điều chỉnh loạn thị giác mạc phẫu thuật thể thủy tinh cải thiện chất lượng kết thị giác sau mổ Từ khóa: Laser femtosecond, loạn thị giác mạc, đường rạch hình cung Summary Objective: To evaluate the clinical efficacy and safety of corneal arcuate incisions for correcting corneal astigmatism during femtosecond laser assisted cataract surgery Subject and method: In this prospective study, forty-five eyes with cataract and corneal astigmatism (> 0.50D) were treated with corneal arcuate incisions and femtosecond-laser assisted cataract surgery in Vietnam National Institute of Ophthalmology, from January 2017 to May 2018 The uncorrected Ngày nhận bài: 26/8/2019, ngày chấp nhận đăng: 04/9/2019 Người phản hồi: Phạm Thị Minh Khánh, Email: minhkhanh279@gmail.com - Bệnh viện Mắt Trung ương 57 Vol.14 - No6/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY and corrected distant visual acuity, subjective and objective refraction, corneal astigmatism were evaluated and recorded for all patients by using an OPD-Scan III topographer before, week and months after surgery Some features of corneal arcuate incisions (quantity, depth, length and morphology), spectacle independence at distance and complications were recorded Result: The rate of postoperative uncorrected distant visual acuity was 20/40 or more at week and months were 86.7%, 97.8%, respectively The rate of postoperative refraction spherical equivalent was within ±0.50D and ±1.0D at months (in 75.5% and 100% of the eyes respectively) Mean length of corneal arcuate incisions was 53.78o ± 17.683o (range: 20o to 85o) The average of preoperative corneal astigmatism was 1.65 ± 0.83D, corneal astigmatism was decreased to 0.60 ± 0.55D at third month after surgery Surgically induced astigmatism was 1.05 ± 0.449D and lower than preoperative corneal astigmatism (1.65 ± 0.83D), thereby this indicated undercorrection However, rate of spectacle independence at distance was 82.3% and no complications were recorded Conclusion: Laser femtosecond is effective and safe for correcting corneal astigmatism in cataract surgery and improves the quality of vision outcomes Keywords: Laser femtosecond, corneal astigmatism, arcuate incisions Đặt vấn đề Kiểm soát loạn thị giác mạc bước quan trọng để giúp bệnh nhân đạt chất lượng thị giác tối ưu sau phẫu thuật thể thủy tinh Loạn thị giác mạc từ 0,50 ốp trở lên, đơi thấp dẫn đến chói sáng, quầng sáng, bóng mờ…[3] Một nghiên cứu Tây Ban Nha gần 4.540 mắt 2.415 bệnh nhân cho thấy loạn thị giác mạc thường gặp bệnh nhân có định phẫu thuật thể thủy tinh với độ loạn thị từ 1,50 ốp trở lên chiếm đến 22,2% [5] Khoảng 38% mắt có loạn thị giác mạc từ 1,00 ốp trở lên có đến 72% loạn thị giác mạc 0,50 ốp [7] Trên nghiên cứu Việt Nam, năm 2017, đánh giá số sinh học nhãn cầu bệnh nhân đục thể thủy tinh có định phẫu thuật tỷ lệ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật 1,0 ốp chiếm đến 40,4% [1] Có hai phương pháp để điều trị loạn thị giác mạc lúc với phẫu thuật thể thủy tinh sử dụng đường rạch giác mạc đặt thể thủy tinh nhân tạo toric Trong đó, phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thường dùng cho trường hợp loạn thị cao (từ 2,50 đến 3,00 ốp trở lên), với trường hợp loạn thị mức độ nhẹ đến trung bình sử dụng đường rạch giác mạc [11] Người ta sử dụng đường rạch hình cung hay cặp với hai đường rạch hình cung đối xứng qua tâm giác mạc, vị trí giác mạc 58 vùng rìa trùng với trục dốc giác mạc (trục loạn thị) Đây đường rạch giác mạc không xuyên với 80% đến 90% chiều dày giác mạc, độ dài tùy thuộc vào mức độ loạn thị Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trị đường rạch giác mạc hình cung có tác dụng làm dẹt trục dốc giác mạc xuống đồng thời làm phồng trục dẹt giác mạc lên, tác dụng biết đến hiệu kép [4], [12] Tuy nhiên, trước đây, việc tạo đường rạch giác mạc hình cung tay với dao kim cương để lại nhiều nguy đường rạch lạc hướng, khả xuyên thủng giác mạc, độ sâu không đủ không làm giảm hiệu điều chỉnh loạn thị kết khó dự đoán [10] Ngày với việc ứng dụng laser femtosecond phẫu thuật thể thủy tinh giúp tạo đường rạch giác mạc hình cung tùy chỉnh xác vị trí, kích thước, độ sâu độ dài đường rạch Qua đó, phẫu thuật làm tăng hiệu điều chỉnh loạn thị, tăng kết thị lực giảm phụ thuộc kính cho người bệnh Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu lâm sàng an toàn đường rạch giác mạc hình cung để điều chỉnh loạn thị giác mạc phẫu thuật thể thủy laser femtosecond Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Lựa chọn bệnh nhân đục thể thủy tinh phẫu thuật laser femtosecond có loạn thị giác mạc trước mổ 0,50 ốp, đồng ý tham gia nghiên cứu Loại trừ bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt, phẫu thuật nội nhãn khúc xạ trước đó, trường hợp có bệnh lý giác mạc (phù, sẹo, loạn dưỡng, thối hóa…), viêm màng bồ đào, mộng thịt, rung giật nhãn cầu, hẹp khe mi, đồng tử giãn < 6mm 2.2 Phương pháp Tập 14 - Số 6/2019 Nghiên cứu can thiệp tiến cứu: 45 mắt/ 33 bệnh nhân (BN) từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2018 Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy laser femtosecond LenSx (Alcon), máy mổ Phaco Infinity (Alcon) phương tiện khác sẵn có Bệnh viện Mắt Trung ương Bệnh nhân thử thị lực, đo khúc xạ kế tự động, chỉnh kính, đo nhãn áp trước mổ sau mổ tuần, tháng, tháng Loạn thị giác mạc xác định đánh giá qua đồ giác mạc sử dụng máy OPD Scan III (Nidek) trước mổ, sau mổ tuần, tháng tháng Sử dụng trang web lricalculator.com để tính tốn số lượng, kích thước vị trí đường rạch giác mạc hình cung Lấy độ sâu đường rạch 85% chiều dày giác mạc, vị trí vùng giác mạc trong, cách trục thị giác 4,5mm Áp dụng công thức Donnenfeld, chiều dài đường rạch giác mạc hình cung tạo laser femtosecond 70% chiều dài đường rạch vùng rìa 59 Vol.14 - No6/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh laser femtosecond hệ thống máy LenSx Infinity (Alcon), đặt thể thủy tinh nhân tạo mềm Các tiêu chí đánh giá Thi lực chưa chỉnh kính chỉnh kính tối đa, khúc xạ cầu, trụ, loạn thị giác mạc trước mổ, sau mổ tuần, tháng tháng, tỷ lệ hiệu điều chỉnh loạn thị Số đường rạch giác mạc hình cung, chiều dài đường rạch hình cung Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng, tỷ lệ mắt phụ thuộc kính đeo, tỷ lệ biến chứng gặp phải (xuyên thủng, xâm nhập biểu mô, cuộn mép mổ, đường rạch lạc hướng, độ sâu không đều, rách bờ đường rạch) Kết bàn luận Nhóm nghiên cứu chúng tơi gồm có 33 BN (45 mắt), tỷ lệ nam giới (67%) cao gấp lần tỷ lệ nữ giới (33%) Tuổi trung bình nghiên cứu 50,15 ± 16,672 năm Trong đó, phổ biến bệnh nhân có tuổi từ 40 đến 60 tuổi Đây lứa tuổi làm có điều kiện kinh tế, phần lớn nam giới, trụ cột kinh tế gia đình nên có nhu cầu, địi hỏi cao chất lượng phẫu thuật Tất bệnh nhân có mong muốn khơng lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật chọn phương pháp phẫu thuật laser femtosecond Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc trước phẫu thuật 0,50D Trong đó, chủ yếu mắt loạn thị từ 1,0D đến 2,0D với 27/45 mắt chiếm 60% Có 10/45 mắt (22,2%) loạn thị 2,0D Đặc biệt có bệnh nhân với mắt có cận loạn thị cao (loạn thị mắt phải 3,86D mắt trái 4,97D) Bệnh nhân đặt thể thủy tinh nhân tạo Toric T6 (Alcon) theo tính tốn ban đầu, Toric T6 khử phần loạn thị tối đa 2,5D, phần loạn thị lại bệnh nhân phẫu thuật thể thủy tinh laser femtosecond, kết hợp đường rạch giác mạc hình cung 900, kết loạn thị sau mổ giảm xuống 1,0D đến 1,5D Bệnh nhân hài lòng với thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính 20/40 Như vậy, laser femtosecond giúp mở rộng định điều trị cho bệnh nhân loạn thị cao mà thể thủy tinh nhân tạo Toric khơng có khả bù trừ hết độ loạn thị Phẫu thuật có giá trị lớn điều trị lâm sàng bệnh nhân bị đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc Bảng Loạn thị giác mạc trước sau mổ Loạn thị giác mạc X ± SD Trước mổ 1,65 ± 0,828 Sau mổ tuần 1,18 ± 0,761 Sau mổ tháng 0,80 ± 0,599 Sau mổ tháng 0,59 ± 0,549 p