NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP CHỈ SỐ ST/R TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ hs-CRP TRONG TIÊN LƯỢNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TS.BS Hồng Anh Tiến

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP CHỈ SỐ ST/R TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ hs-CRP TRONG TIÊN LƯỢNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TS.BS Hồng Anh Tiến (Phó TK Nội TM BV ĐHYD Huế) ThS.BS Nguyễn Văn Điền (BV ĐHYD Huế) ThS.BS Nguyễn Nhật Quang (BV ĐHYD Huế) Đặt vấn đề * Bệnh động mạch vành (BĐMV) thường gặp, nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển, phát triển (Việt Nam) Châu Âu 0,3- 0,6% mắc bệnh/năm, 600.000 tử vong Viện Tim mạch VN, bệnh tim thiếu máu cục tăng dần: 3,42% (1994), 5% (1995) 6,05% (1996) năm gần gấp đôi * ST/R đánh giá độ chênh ST điều chỉnh theo biên độ sóng R trắc nghiệm gắng sức (TNGS) xác so ST {Myrvin H Ellestad, 2003}  ứng dụng nhiều lâm sàng, đánh giá xác kết TNGS * High sensitive C reactive protein (hs-CRP) điểm phản ứng viêm dự đoán nhồi máu tim, đột quỵ, bệnh lý mạch máu ngoại biên đột tử tim  tiên lượng bổ sung bên cạnh GRACE, EURO Score, Framingham… Hs-CRP tiên lượng mức độ tổn thương ĐMV, phân tầng nguy tim mạch {Thomas A Pearson, 2003} Mục tiêu Đánh giá mối liên hệ thông số trắc nghiệm gắng sức với kết chụp động mạch vành Đánh giá kết hợp ST/R hs-CRP huyết tiên lượng hẹp động mạch vành ý nghĩa ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu *60 bệnh nhân có đau thắt ngực đến khám điều trị Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh *Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình khơng điển hình đau thắt ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ *Bệnh nhân chẩn đoán xác định Hội chứng vành cấp *Bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ thất *Bệnh nhân có block AV cấp II- III *Bệnh nhân có khó khăn vận động: yếu liệt chi, đau khớp gối, *Bệnh nhân có bệnh cấp tính *Có bệnh van tim trung bình đến nặng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 2010 *Tăng huyết áp nặng *Bệnh tim phì đại Phương pháp nghiên cứu * Phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.1 Phân độ ĐTN Hội Tim mạch Canada (CSS) Hạn chế hoạt Độ Vận động khởi phát ĐTN I Gắng sức nhiều nhanh Không II Đi > khu nhà > tầng lầu Nhẹ III Đi 1- khu nhà tầng lầu Nhiều IV Tối thiểu lúc nghỉ Nặng động thường ngày 2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân * Không vận động nặng 12 trước test * Ngưng thuốc ức chế bêta, ức chế calci, nitrate, trimetazidine 48 trước làm test (nếu dùng thuốc) * Không hút thuốc trước làm test 2.2.2.2 Tiến hành nghiệm pháp gắng sức * Giải thích hướng dẫn cho bệnh nhân bước tiến hành NPGS * Chuẩn bị vùng da gắn điện cực * Đạp xe tư ngồi giữ tốc độ 60 vòng/phút với phác đồ Bruce * Theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp trình TNGS * Đo nhập huyết áp cách hệ thống suốt trình gắng sức * Thực đạt tối thiểu 85% TST lý thuyết tối đa (85% x (220 - tuổi)) * Theo dõi lâm sàng điện đến nhịp tim trở lại bình thường trước lúc gắng sức {Bernard R Chaitman, 2007} Định lượng hsCRP * Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục Tina-Quant CRP với kít thử hảng Boehringer Manheim máy AUTOMATIC ANALYZER - Hitachi 714 (Đức) Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.3 Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp gắng sức * Theo khuyến cáo năm 2008 Hội Tim mạch Việt Nam 2.2.2.4 Phân tích tiêu chuẩn ST dương tính * Theo khuyến cáo năm 2008 Hội Tim mạch Việt Nam 2.2.2.5 Phân tích tiêu chuẩn gia tăng biên độ sóng R * So sánh biên độ sóng R tất bệnh nhân lúc gắng sức tối đa với trước gắng sức Gia tăng biên độ sóng R R>10 mm 2.2.2.6 Phân tích tiêu chuẩn ST/ R ≥ 0,1 * ST/R dương tính ST/R ≥ 0,1 10 3.2.1 Liên quan NPGS với kết chụp mạch vành CMV Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% NPGS n % n % (+) 13 59,1 10,5 p < 0,01 (χ2 (-) 40,9 34 89,5 Tổng 22 100 38 100 =16,18) 13 3.2.2 Liên quan thông số NPGS với kết chụp mạch vành CMV NPGS Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% p (X ± SD) (X ± SD) 136,73 ± 22,06 150,37 ± 21,01 < 0,05 6,92 ± 1,84 9,42 ± 2,58 < 0,05 Công gắng sức (W) 83,18 ± 22,55 102,63 ± 29,29 < 0,05 Tích số kép 22345 ± 60,67 26358 ± 42,92 < 0,05 HATT (mmHg) 168,41 ± 21,35 172,37 ± 26,50 < 0,05 TST (lần/phút) Thời gian gắng sức (phút) 14 3.2.4 Liên quan mức độ tăng biên độ sóng R với hẹp động mạch vành CMV Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% (n = 17) (n = 29) p Biên độ R n % n % < 10 mm 35,3 11 37,9 >0,05 ≥ 10 mm 11 64,7 18 62,1 (χ2 =0,17) 17 100 29 100 Tổng 15 3.2.5 Liên quan đoạn ST chênh với hẹp động mạch vành Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng CMV ST + p n % n % n % 13 59,1 10,5 17 28,3 _ 40,9 34 89,5 43 71,7 Tổng 22 100 38 100 60 100 < 0,01 (χ2 =16,18) 16 3.2.6 Liên quan số ST/R với bệnh mạch vành Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng p + 11 50 5,3 13 21,7 χ2 =16,43 _ 11 50 36 94,7 47 78,3 p < 0,001 Tổng 22 100 38 100 60 100 17 3.2.7 Độ nhạy độ đặc hiệu ST chênh CMV NPGS Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng + 13 17 - 34 43 Tổng 22 38 60 Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đoán dương tính: 84,62%, Giá trị tiên đốn âm tính: 76,60%, Độ xác: 78,33% 18 3.2.8 Độ nhạy độ đặc hiệu tăng biên độ sóng R Chỉ số Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng R < 10mm 11 17 R ≥ 10 mm 11 18 29 Tổng 17 29 46 Độ nhạy: 35,29%, Độ đặc hiệu: 62,07%, Giá trị tiên đốn dương tính: 35,29%, Giá trị tiên đốn âm tính: 62,07%, Độ xác: 52,17% Geogre Polizol {2007} 300 hai nhóm bệnh nhân biên độ sóng R ≥ 20 mm biên độ sóng R ≤ 10 mm với mức độ hẹp động mạch vành ≥ 70% đường kính lịng mạch có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 82% 81%, 19 3.2.9 Độ nhạy độ đặc hiệu số ST/R Chỉ số Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng ST /R ≥ 0,1 11 13 ST/R < 0,1 11 36 47 Tổng 22 38 60 Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đốn dương tính: 84,62%, Giá trị tiên đốn âm tính: 76,60%, Độ xác: 78,33% Ellestad MH 334 bệnh nhân, độ nhạy độ đặc hiệu NPGS theo tiêu chuẩn ST tương ứng 59% 60%, dùng tiêu chuẩn ST/R có tăng nhẹ độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 63% 78% 20 3.3.1 Hs-CRP nhóm bệnh nhân hẹp động mạch vành ≥ 50% < 50% 100 y Âäünhaû 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 100-Âäüâàû c hiãû u Điểm cắt Hs-CRP 6,9 mg/l cho giá trị độ nhạy 64,37% độ đặc hiệu 73,65%, giá trị dự báo dương tính 65,89%, giá trị dự báo âm tính 79,66%, AUC = 0,62 21 3.4 Kết hợp ST/R hs-CRP tiên lượng hẹp động mạch vành ≥ 50% Bệnh nhân Độ nhạy OR p ST/R 31,27 Hs-CRP (mg/l) (n=60) ST/R(-) Hs- CRP(-) ST/R (-) Hs- (+) Hs- Độ đặc PPV (%) NPV (%) (%) hiệu (%)