Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành BS Đinh Huỳnh Linh. Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Nghiệm pháp gắng sức Vai trò nghiệm pháp gắng sức • Bệnh lý mạch vành: – Chẩn đốn bệnh mạch vành – Tiên lượng bệnh nhân bệnh mạch vành • Các bệnh lý khác: – Bệnh lý van tim – Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim – Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật tim – Đánh giá chung khả gắng sức người bệnh Gibbsons Circulation 2003; 107:149 Khuyến cáo nghiệm pháp gắng sức • BN có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, nguy bệnh mạch vành cao • BN đau ngực trái cấp • BN bị hội chứng vành cấp: phân tầng nguy • BN tiền sử bệnh mạch vành, có biểu triệu chứng lâm sàng • BN sau tái tưới máu ĐMV, đánh giá khả gắng sức • Khơng có định cho BN đau ngực khơng điển hình, nguy bệnh mạch vành thấp Gibbsons Circulation 2003; 107:149 Phân tầng nguy cho bệnh nhân • Bệnh nhân khơng có triệu chứng: khơng có định, trừ muốn đánh giá khả gắng sức • Nguy thấp: có < yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực không điển hình: khơng có định • Nguy trung bình: có yếu tố nguy (ĐTĐ, THA, RLMM, thuốc lá, TS gia đình, vơi hố mạch vành, CRP cao), kèm theo đau ngực khơng điển hình • Nguy cao: có ≥ yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình, tiền sử bệnh mạch vành • Nguy cao (đau thắt ngực không ổn định) Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18 Các loại nghiệm pháp gắng sức • Điện tâm đồ gắng sức • Siêu âm tim gắng sức • Chụp xạ hình tưới máu tim • MRI tim gắng sức Điện tâm đồ gắng sức • Rẻ tiền • Dễ tiến hành, ứng dụng rộng rãi • Có giá trị điện tâm đồ nghỉ • Kết khơng phụ thuộc vào người đọc, bị sai số • Giá trị chẩn đốn chứng minh nhiều thử nghiệm lâm sàng cỡ mẫu lớn ESC guideline on the management of stable angina 2006 Chi phí thăm dị khơng xâm nhập ESC guideline on the management of stable angina 2006 Giá trị chẩn đoán điện tâm đồ gắng sức Độ nhạy Độ đặc hiệu Giảnossi R Circulation 1989; 80(1):87 Hạn chế điện tâm đồ gắng sức • BN không gắng sức thể lực (đau cách hồi, viêm khớp, suy tim…) • BN khơng đạt 85% tần số tim tối đa: không đủ sở để loại trừ bệnh mạch vành • Giá trị chẩn đốn định khu thấp • Điện tâm đồ nghỉ ảnh hưởng chẩn đoán – – – – – ST chênh xuống Hc WPW Máy tạo nhịp Block nhánh trái Tăng gánh thất trái • Bệnh nhân ngại gắng sức ESC guideline on the management of stable angina 2006 Bạn có sẵn sàng chạy máy chạy bộ? Siêu âm tim gắng sức • Phương pháp: – Gắng sức thể lực (xe đạp lực kế) – Gắng sức thuốc (dobutamine, adenosine, dipyridamole) • Đánh giá rối loạn vận động vùng tương tự siêu âm 2D nghỉ • Giá trị chẩn đốn chứng minh nhiều thử nghiệm lâm sàng Siêu âm tim gắng sức Khi nghỉ Khi gắng sức Ưu điểm siêu âm tim gắng sức • Có thể tiến hành BN khơng có khả gắng sức thể lực • Có thể tiến hành BN điện tâm đồ nghỉ bất thường (bloc nhánh, WPW) • Đánh giá EF • Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng BN tiền sử NMCT (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với BN khơng NMCT: 82% 84%) • Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu tim • Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trường hợp suy tim EF bảo tồn) • Thân thiện với người bệnh (gắng sức thuốc) Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18 Giá trị chẩn đoán siêu âm tim gắng sức Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53 Giá trị chẩn đoán siêu âm tim gắng sức ExE: gắng sức thể lực DbE: gắng sức Dobutamine DpyE: gắng sức Dipyridamole Kim et al,N Engl J Med 2000;343:1445–53 Nhược điểm siêu âm tim gắng sức • Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm người làm • Giá trị chẩn đốn phụ thuộc chất lượng hình ảnh số hố (so sánh hai hình ảnh siêu âm nghỉ gắng sức) • Khó lấy cửa sổ siêu âm thuận lợi • Hạn chế BN có rối loạn vận động vùng rộng siêu âm tim nghỉ • Hạn chế BN bệnh nhiều thân ĐMV Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18 Nhược điểm siêu âm tim gắng sức • Chống định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, HA thấp) dobutamine (nguy rối loạn nhịp thất, hẹp đường thất trái,…) • Bị ảnh hưởng thuốc BN điều trị (chẹn beta) • Chi phí cao • Gắng sức “thể lực” làm siêu âm tim với xe đạp lực kế hoạt động gắng sức thường ngày người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng,… Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18 Điện tâm đồ gắng sức siêu âm tim gắng sức Gắng sức điện tâm đồ gắng sức hoạt động thường ngày người bệnh Các trường hợp sai số siêu âm tim gắng sức Âm tính giả Dương tính giả Gắng sức không đủ Đánh giá sai (do người làm) Đang điều trị thuốc chống đau ngực (chẹn beta giao cảm) Rối loạn vận động thành Hẹp nhẹ ĐMV Vách liên thất di động nghịch thường (bloc nhánh trái, sau mổ CABG) Hẹp động mạch mũ Bệnh tim phì đại Hình ảnh siêu âm khơng rõ nét BN đáp ứng mức với gắng sức Heart 2003; 89(1): 113-118 Nghiệm pháp gắng sức Đánh giá BN đau ngực khơng điển hình tương tự bạn đánh giá xe qua sử dụng Cách tốt lái thử - thử khả gắng sức người bệnh Phân tầng nguy cho bệnh nhân • Bệnh nhân khơng có triệu chứng: khơng có định, trừ muốn đánh giá khả gắng sức • Nguy thấp: có < yếu tố nguy cơ, kèm theo đau ngực khơng điển hình: khơng có định • Nguy trung bình: có yếu tố nguy (ĐTĐ, THA, RLMM, thuốc lá, TS gia đình, vơi hố mạch vành, CRP cao), kèm theo đau ngực khơng điển hình: điện tâm đồ gắng sức • Nguy cao: có ≥ yếu tố nguy cơ, đau ngực điển hình, tiền sử bệnh mạch vành: siêu âm tim gắng sức • Nguy cao (đau thắt ngực không ổn định): chụp động mạch vành Marwick TH Stress echocardiography Heart 2003;89:113-18 Lựa chọn nghiệm pháp gắng sức Bệnh nhân có khả gắng sức thể lực khơng? CĨ CĨ BN có điện tâm đồ nghỉ bất thường: LBBB, WPW, máy tạo nhịp? BN có RLVĐ vùng rộng SÂ tim nghỉ? CÓ SPECT, PET KHƠNG BN có RLVĐ vùng rộng SÂ tim nghỉ? KHÔNG Điện tâm đồ gắng sức KHÔNG Siêu âm tim gắng sức thể lực CĨ SPECT, PET KHƠNG Siêu âm tim gắng sức thuốc Xin trân trọng cám ơn! ... nhân bệnh mạch vành • Các bệnh lý khác: – Bệnh lý van tim – Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim – Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật tim – Đánh giá chung khả gắng sức người bệnh Gibbsons Circulation... RLVĐ vùng rộng SÂ tim nghỉ? CĨ SPECT, PET KHƠNG BN có RLVĐ vùng rộng SÂ tim nghỉ? KHÔNG Điện tâm đồ gắng sức KHÔNG Siêu âm tim gắng sức thể lực CÓ SPECT, PET KHÔNG Siêu âm tim gắng sức thuốc... khơng NMCT: 82% 84%) • Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu tim • Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trường hợp suy tim EF bảo tồn) • Thân thiện với người bệnh