SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đơng: tác động lên thrombin yếu tố Xa nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Kháng đơng bệnh nhân van học • Thuốc kháng đơng: – Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintrom®)] – Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp • Kháng vitamine K: – Điều trị lâu dài – INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ – INR = 2,5-3,5/ vị trí van Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Khuyến cáo ACC/AHA 2014 xử trí bệnh van tim Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều trị nội kháng đông/ van nhân tạo (1) Loại I Điều trị thuốc kháng Vit K theo dõi INR/ van nhân tạo học (MCC: A) Loại I INR = 2,5/ van ĐMC học (van đĩa) kèm không YTNC huyết khối thuyên tắc TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều trị nội kháng đông/ van nhân tạo (2) Loại I Mức INR = 3/ van ĐMC học kèm YTNC huyết khối thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối loạn chức TTr, tính trạng tăng đơng) van học hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B) Loại I Mức INR = 3/ Van hai học (MCC: B) Loại I Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày khuyên thêm vào kháng vit K/ van nhân tạo học (MCC: A) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều trị nội kháng đông/ van sinh học Loại IIa Tất bệnh nhân có van sinh học hai ĐMC cần aspirin 75-100 mg/ng (MCC: B) Loại IIa Kháng vit K với INR = 2,5 tháng đầu sau mổ/ van sinh học vị trí hai (MCC: C) Loại IIb Kháng vit với INR = 2,5 tháng đầu/ van sinh học ĐMC (MCC: B) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều trị kháng đông van nhân tạo Loại IIb Có thể dùng clopidogrel 75 mg tháng đầu kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC qua da (TAVR) (MCC: C) Loại III: có hại Khơng dùng kháng đông ức chế thrombin yếu tố Xa/ van nhân tạo học (MCC: B) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van nhân tạo cần thủ thuật (1) Loại I Không ngưng kháng vit K với INR giới hạn điều trị/ bệnh nhân có van học phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ cườm trắng) (MCC: C) Loại I Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu INR mức điều trị/ van ĐMC học đĩa không kèm YTNC huyết khối bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van nhân tạo cần thủ thuật (2) Loại I Thuốc bắc cầu heparin KPĐ heparin TLPT thấp INR mức điều trị/ van Loại IIb Phẫu thuật khẩn bệnh nhân dùng thuốc kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 10 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo: chẩn đoán theo dõi Loại I Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN lượng định độ nặng huyết động theo dõi xử trí rối loạn chức van (MCC: B) Loại I SATQTQ: lượng định kích thước huyết khối vận động van (MCC: B) Loại IIa Soi x- quang tim chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van (MCC:C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 13 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều trị nội huyết khối van nhân tạo Loại IIa Điều trị thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14 ngày, NYHA I- II, kích thước < 0,8 cm2 (MCC: B) Loại IIa Điều trị tiêu sợi huyết: hợp lý cho van nhân tạo bên phải (MCC: B) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 14 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Phẫu thuật kẹt van huyết khối Loại I Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim trái kèm NYHA III, IV (MCC: B) Loại IIa Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim trái, di động kích thước > 0,8 m2 (MCC: C) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 15 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Lượng định xử trí huyết khối van nhân tạo TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 16 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Thai phụ van học Qui trình sử Loại I Loại IIa dụng kháng đông Loại IIb Điều trị kháng đông cần theo dõi thường xuyên thai phụ có van học (1) Liều warfarin ≤ Liều warfarin mg/ ng > mg/ ng Tam cá nguyệt đầu/ thai kỳ Tiếp tục warfarin; theo dõi sát INR (IIa) Tam cá nguyệt đầu/ thai kỳ Hoặc Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIb) Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIa) Hoặc TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 Hoặc Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu chỉnh cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIb) Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu chỉnh cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa) Second and third trumesters 17 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Qui trình sử dụng kháng đơng thai phụ có van học (2) Warfarin đạt mục tiêu INR kèm aspirin 75mg/ng 100 mg (I) Trước ngày dự trù sanh đường Tam cá nguyệt thai kỳ Ngưng warfarin truyền liên tục heparin KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I) TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016 18 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đơng • Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol) – Cần theo dõi INR – Nguy cơ: • Khơng đủ (INR thấp) • INR q cao: xuất huyết • Kháng đông mới: – Không cần theo dõi, chỉnh liều theo chức thận – Khơng antidote: khó điều trị liều – Chi phí cao 19 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Theo dõi cá nhân INR phương tiện đơn giản (máy Coagu-chek) giúp đạt yêu cầu cao INR 20 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim XÉT NGHIỆM INR Máy Coaguchek • • • • Lấy máu dễ, đau Kết phút Chính xác Di động, sẵn có 21 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Bao lâu nên đo INR lần? • BN nên đo INR – ngày tuần đầu • Khi ổn định nên đo tuần/lần, lý tưởng tuần • Khi đổi chế độ ăn, đổi thuốc, hay có bệnh kèm 22 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Khi INR thấp • Khơng đạt mục tiêu điều trị:  Kẹt van tim nhân tạo  Đột quỵ tái phát 23 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Khi INR cao Chảy máu cam Chảy máu dày Chảy máu não Tiểu máu 24 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Hướng dẫn chỉnh liều thuốc • Tính tổng liều thuốc uống tuần • Tăng giảm 5-15% theo tổng liều tuần INR= 1.0 – 5.0 • Nếu INR > 5.0: báo BS đến BV • Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều 25 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Trường hợp ví dụ • Coumadin mg (1v)/ngày : T2, T3, T4, T6 T7 • Coumadin mg (1.5v)/ngày: T5 chủ nhật Tổng liều: 16 mg/tuần Đo INR: 1.7 (INR mục tiêu: 2.0 – 3.0)  Tăng 10%: 16 mg x 10% = 1.6 mg 26 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đơng bệnh nhân thay van tim Kết luận • Thuốc kháng đơng: vai trị thiết yếu phịng ngừa huyết khối • Thuốc kháng vit K (warfarin, acenocoumarol): chưa thể thay RN kèm bệnh van tim, van nhân tạo… • Vấn đề thuốc kháng vit K: chỉnh liều INR định • Máy đo INR cá nhân (Coagu- chek): giải vấn đề 27 ... (2014), doi: 10.10 16 10 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Kháng đông/ van nhân tạo Loại I Loại IIa Loại IIb Van nhân tạo Van học Van sinh học Van ĐMC học kèm YTNC Van. .. 2,5-3,5/ vị trí van Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Khuyến cáo ACC/AHA 2014 xử trí bệnh van tim Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Điều... bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo (Presthetic Valve Thrombosis) 12 Sử dụng theo dõi lâu dài thuốc kháng đông bệnh nhân thay van tim Huyết khối van nhân tạo: chẩn đoán theo dõi Loại