TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN Trưởng Khoa Thận-Tiết niệu BV Bạch mai

TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN Trưởng Khoa Thận-Tiết niệu BV Bạch mai Giảng viên ĐH Y Hà nội Nội dung BTM người lớn chưa lọc máu, ĐTĐ BTM người lớn chưa lọc máu, có ĐTĐ BTM người lớn chưa lọc máu, người ghép thận (BTM T) BTM trẻ em chưa lọc máu BTM người cao tuổi chưa lọc máu BTM người lọc máu Nội dung hôm BTM người lớn chưa lọc máu, khơng có ĐTĐ BTM người lớn chưa lọc máu, có ĐTĐ( phần) Chronic Kidney Disease (CKD): Bệnh thận mạn Chronic Renal Failure (CRF): Suy thận mạn MLCT Tổn thương thận với MLCT BT tăng Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ Giảm TB MLCT Giảm nặng MLCT Suy thận >90 ml/ph 60- 89ml/ph 30-59ml/ph 15-29ml/ph Tăng HA Bệnh ống thận mơ kẽ 2- Yếu tố thay đổi Tiểu đạm  Tăng huyết áp Tăng đường huyết  Giảm albumine máu  Hút thuốc 3- Yếu tố thay đổi  Nam  Ngừơi da đen  Lớn tuổi  ĐLCT thấp Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận -Điều trị bệnh nguyên - Điều trị yếu tố thúc đẩy suy thận KDOQI GIẢM PROTEIN NIỆU LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005 Khuyến cáo khoảng thời gian theo dõi HA, MLCT K máu tác dụng phụ thuốc ƯC MC ƯC thụ thể BTM Giá trị ban đầu Khoảng thời gian HA tâm thu (mmHg) ≥ 120 * < 120 MLCT (ml/ph/1.73m²) ≥ 60 < 60 Giảm sớm MLCT (%) < 15 ≥ 15 Kali máu (mEq/l) ≤ 4.5 ˃ 4.5 Sau liều ban đầu – 12 tuần ≤ tuần – 12 tháng – tháng tăng liều thuốc ƯC MC ƯC thụ thể Sau đạt HA mục tiêu dùng liều trì Những trường hợp thuốc ƯC MC ƯC thụ thể không nên dùng Không dùng ƯC MC ƯC thụ thể Thận trọng dùng Phụ nữ có thai (A) Phụ nữ không sử dụng biện Tiền sử phù mạch (A) pháp tránh thai (A) Ho dùng ƯC MC (A) Hẹp ĐM thận bên * (A) Dị ứng với ƯC MC ƯC Các thuốc làm tăng kali máu thụ thể (A) (A) Dị ứng với ƯC MC ƯC Hẹp ĐM thận bên * (A) thụ thể (A) Các thuốc làm tăng K máu (A) Phụ nữ có thai (C) Phụ nữ khơng dùng biện Ho dùng ƯC thụ thể (C) pháp tránh thai (C) Phù mạch dùng ƯC MC (C) Thuốc đối kháng aldosterone  Kháng aldosteron dùng thuốc lợi tiểu điều trị phù THA kháng trị  Hiện sử dụng có thuốc lợi tiểu hạ áp mạnh  Spironolactone liều cao (300 mg/ngày) gây tác dụng phụ, (gây vú to nam, rối loạn kinh nguyệt nữ)  Eplerenone, thuốc khơng có hoạt tính giống estrogen đưa vào sử dụng  Ở BN BTM, kháng aldosterone giảm albumin niệu điều trị THA kháng trị phối hợp với thuốc khác  Kháng aldosterone định cho BN khơng có BTM có suy tim.thận trọng cho BN BTM làm tăng nguy tăng kali máu giảm MLCT Các thuốc ức chế trực tiếp renin • Thuốc aliskiren, FDA chấp nhận năm 2007 Thuốc gắn với renin, ngăn chặn chuyển đổi từ angiotensin I thành angiotensin II • Chỉnh liều BN suy thận Liều thông thường aliskiren 150-300 mg/ lần ngày không cần điều chỉnh suy thận • Chỉ định thuốc ức chế trực tiếp renin FDA chấp thuận cho định điều trị THA • Ức chế trực tiếp renin BN BTM chưa khẳng định (Beta-Blockers) Theo Kaplan * Nhóm chẹn beta giao cảm - Là thuốc lựa chọn hàng đầu - Nên lưu ý khả tích liều thuốc BN suy thận nặng cần đảm bảo khơng có chống định cho BN có bệnh lý kèm - Làm giảm tỷ lệ TBMN, NMCT - CCĐ: nhịp chậm, suy tim nặng, bệnh phổi co thắt, … Nhóm chẹn beta giao cảm • Chỉnh liều BN suy thận.tích liều BN BTM nặng nề thêm tác dụng phụ liên quan đến nồng độ thuốc (ví dụ làm chậm nhịp tim) • Hiện tượng tích liều :atenolol bisoprolol, không xảy với carvedilol, propranolol metoprolol • Chỉ định BN BTM có suy tim, nhiên khơng có chứng lợi ích tỷ lệ tử vong, tiên lượng tim mạch làm giảm tốc độ tiến suy thận Thuốc ức chế thần kinh trung ương  Gây giãn mạch chế làm giảm dẫn truyền giao cảm từ thần kinh trung ương methyldopa, clonidine, moxonidine  Thường bị giới hạn liều nhiều tác dụng phụ Vì tương tác với thuốc hạ áp khác thuốc ức chế miễn dịch, chúng lựa chọn điều trị phối hợp THA kháng trị BN BTM  Chỉnh liều BN suy thận Liều methyldopa clonidine thường không thay đổi BN suy thận  Chỉ có moxonidine, đào thải chủ yếu qua thận, khuyến cáo giảm liều BN suy thận Thuốc chẹn alpha giao cảm  Tác động chọn lọc làm giảm HA thông qua chế giãn mạch ngoại vi  Prazosin, doxazosin, terazosin thuốc định phổ biến điều trị THA thuộc nhóm  Được định hỗ trợ thuốc khác (như UCMC, UCTT, lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta) điều trị hạ áp BN BTM thuốc kể khơng có tác dụng bệnh nhân khơng dung nạp  Chỉnh liều BN suy thận Các thuốc chẹn beta tiết qua gan nên không cần chỉnh liều bệnh nhân suy thận Thuốc giãn mạch - Làm giãn trực tiếp trơn ĐM gây hạ HA - Hạ áp mạnh lựa chọn hàng đầu - Có ích THA kháng trị PN có thai - Td phụ: hạ HA tư thế, đau đầu, nôn, nhịp nhanh … Thuốc: Hydralazin, Minoxidil … Thuốc giãn mạch trực tiếp • Hydralazine minoxidil tác dụng trực tiếp gây giãn trơn mạch máu, gây giãn mạch • Chỉnh liều BN suy thận mạn Không cần chỉnh liều hydralazine minoxidil bệnh nhân suy thận Chỉ định • Hydrlazine tác dụng THA mạn tính BN BTM, sử dụng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch • Minoxidil sử dụng cho BN THA kháng trị nặng, hữu ích BN BTM • Nhiều tác dụng phụ (phù mức độ nhiều, đau đầu, nhịp nhanh, rậm lơng, thường dùng cho số trường hợp tăng huyết áp kháng thuốc nặng nề • Phối hợp thuốc Do có nhiều tác dụng phụ (phù, nhịp nhanh), thuốc (nhất minoxidil) thường phối hợp thuốc chẹn beta thuốc lợi tiểu Thuốc phối hợp BiỆT DƯỢC Thành phần Liều dùng Bisoprolol hemifuramat 2,5 mg + Hydrochlorothiazide 6,25 mg v/ng Felodipine mg + Metoprolol tartrate 50 mg 1- v/ng Coversyl plus Perildopril tert-butylamine mg + indapamid 1,25 mg v/ng 1- v/ng Micardis plus Telmisartan 40 mg + Hydrochlorothiazide 12,5 mg amlodipine 5mg and telmisartal 40 mg ( 40/10, 80/5, 80/10) -2 v/ng Lodoz Plendin plus Twynsta KẾT LUẬN Cá nhân hóa mục tiêu HA thuốc điều trị dựa vào: Tuổi Mức độ suy thận Bệnh tim mạch Các bệnh khác kèm Nguy tiến triển BTM Có hay khơng bệnh lý võng mạc (với BN bị BTM có đái tháo đường (ĐTĐ) Khả dung nạp BN Nên kết hợp thuốc XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... dưỡng Giai ? ?o? ??n BTM Giai ? ?o? ??n từ 1-4 Natri (g/ngày) * < 2.0 Nacl Tổng lượng chất b? ?o (% calo) < 30 Chất b? ?o b? ?o hòa (% calo) < 10 Cholesterol (mg/ngày) < 200 Carbohydrate (% calo) ** 50-60 Giai ? ?o? ??n... ĐTĐ Telmisartan vs Placebo Angiotensin II type Receptor Blockers Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (mg) Usual Dose (mg) Maximum Dose (mg) Duration of Response (H) Eprosartan (Tevetan) 200 200–400... American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl (May), 2004: pp S183-S205 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (Mg) Usual Dose (Mg) Maximum Dose